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Clin Transl Oncol 2001;3:292-9
La astenia en el paciente con cáncer
Asthenia in cancer patients
Manuel González Baróna, Mónica Andreu Rodrígueza, Amalio Ordóñez Gallegoa
a Servicio de Oncolog??a M??dica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Resumen
La astenia es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer, que tiene importantes repercusiones sobre su calidad de vida. A pesar de esto, si se compara con otros síntomas o síndromes oncológicos, existen pocos trabajos para averiguar su etiología y conseguir un tratamiento eficaz, al menos por el momento. En este artículo se revisan los datos publicados en la literatura respecto a la epidemiología, evaluación, etiología y tratamiento de la astenia tumoral. Las conclusiones a las que se ha llegado son: a) se trata de un problema infravalorado por la mayoría de los oncólogos y que plantea dificultades de medición; b) la etiología es multifactorial y todavía no está del todo aclarada, y c) actualmente se carece de un tratamiento eficaz para todos los casos.
Resumen
Asthenia is a common symptom in cancer patients that impairs their quality of life. However when compared with other cancer related symptoms, there are few works designed to investigate its etiology and treatment. Literature data about epidemiology, evaluation, etiology and treatment of cancer related-fatigue are reviewed in this article. Oncologists usually undervalue this symptom, maybe because it is difficult to assess and because its etiology is poorly understood.
Palabras clave
astenia, cáncer, quimioterapia, fatiga, eritropoyetina
Keywords
Asthenia, cancer, chemotherapy, fatigue, erythropoietin

DEFINICIÓN

Según la 21.a edición del Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española, astenia (del griego ασθενιεα, debilidad) significa «falta o decaimiento considerable de fuerzas». Habitualmente se emplean como sinónimos cansancio o fatiga; sin embargo, este último debe evitarse ya que puede crear confusión puesto que también quiere decir «ansia de vomitar» y «dificultad respiratoria».

En los libros de Medicina Paliativa el término astenia hace referencia a 2 tipos de síntomas. El primero de ellos es la fatigabilidad fácil con disminución de la capacidad para mantener una actividad normal. El segundo sería la sensación anticipatoria de dificultad para iniciar determinada actividad1.

En definitiva, la astenia es una debilidad sistémica con manifestaciones tanto físicas como mentales. En lo somático se incluyen debilidad generalizada, disminución de la fuerza y mayor fatigabilidad. Psicológicamente hay disminución de la capacidad para actividades intelectuales, labilidad emocional y apatía2.

¿POR QUÉ HABLAR DE ASTENIA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER?

Existe un gran desconocimiento de este síntoma. Por un lado, los médicos no le damos la importancia que tiene. Esto queda patente en un estudio que comparaba la importancia relativa que cada oncólogo daba a la astenia y al dolor con la que les daba el paciente. Los resultados fueron que los oncólogos pensaban que el dolor preocupaba más que la astenia a sus pacientes (61% frente a 37%), mientras que los pacientes sentían que la astenia interfería en sus vidas más que el dolor (61% frente a 19%)3. Este fenómeno puede ser consecuencia de que el oncólogo considera que la astenia no supone un riesgo vital inminente para sus pacientes y la creencia de que apenas se dispone de medios para aliviarla.

Por otra parte, los pacientes no expresan lo importante que es para ellos. Hay investigadores que han estudiado la prevalencia de la astenia en un grupo de pacientes en tratamiento con quimioterapia, así como las repercusiones que ésta tenía en su actividad diaria y si pensaban que había alguna forma de solucionarlo. Los resultados fueron que el 82% de los pacientes refirieron haberse encontrado cansados en algún momento del tratamiento; de ellos, el 52% sentían que la astenia era su mayor problema (por encima de síntomas como dolor, ansiedad, depresión, alopecia, disnea, estreñimiento, pérdida de peso, náuseas/vómitos y diarrea). Sin embargo, la mitad de los que sentían astenia nunca se lo habían comunicado a su médico, ya que la mayoría de ellos pensaba que era algo inevitable4. La conclusión del estudio fue que, a pesar de que la astenia repercutía de manera importante en la calidad de vida de los pacientes con cáncer, ellos sentían que no era reconocida por sus médicos y que era deficientemente tratada.

La astenia tiene implicaciones socioeconómicas que ya han empezado a ser analizadas en los estudios sobre astenia tumoral. En un estudio reciente se encontró que hasta en un 91% de los pacientes que refirieron cansancio, este síntoma les había impedido llevar una vida normal. Un 75% de los que tenían un empleo cambiaron su situación profesional, llegando en los casos extremos a dejar de acudir al trabajo por completo (23%), solicitar la baja por incapacidad (23%) o utilizar días de permiso sin sueldo por causas familiares (11%). Mientras los pacientes estaban siendo sometidos a quimioterapia, aquellos que los cuidaban estuvieron más días sin trabajar (20%), aceptaron menos responsabilidades (18%) o redujeron las horas de trabajo (11%); el 12% de los cuidadores principales tuvieron que utilizar días de permiso sin sueldo por causas familiares o dejar de trabajar por completo; además, el 65% de los pacientes manifestaron que la persona que los cuidaba tuvo que pedir al menos un día libre al mes (con una media de 4,5 días al mes)5.

La astenia plantea dificultades de medición ya que se trata de un síntoma. Al ser subjetiva se han diseñado muchas escalas para cuantificarla, pero por ahora no hay ninguna universalmente aceptada.

Por último, la ignorancia actual sobre la astenia conlleva que por el momento no se disponga de un tratamiento eficaz.

En definitiva, la astenia es un síntoma muy frecuente entre los enfermos con neoplasias, pero muy poco estudiado.

EPIDEMIOLOGÍA

La astenia es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer avanzado. Su prevalencia se estima entre el 33% y 100% de los pacientes con cáncer, dependiendo de la escala empleada y la población estudiada. Cuando se emplean tratamientos específicos como quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia, la prevalencia aumenta6. El cansancio es un síntoma frecuente en la población general y motivo de consulta en Atención Primaria7. Por ello no sólo es importante conocer su prevalencia en los pacientes con cáncer, sino que también es interesante compararla con la de los sujetos sin cáncer. Hay pocos estudios diseñados con este fin y los resultados son contradictorios: en unos no se encontraron diferencias significativas mientras que en otros sí las hubo6.

EVALUACIÓN

La astenia es un síntoma, es decir, se trata de una sensación subjetiva del paciente. Por este motivo es muy difícil de evaluar.

La 10.a edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) recoge los criterios diagnósticos de la astenia tumoral (tabla 1). Una vez diagnosticado el paciente de astenia tumoral, es necesario realizar una historia clínica completa para caracterizar su patrón y factores relacionados (tabla 2).

Hasta ahora se han diseñado gran cantidad de escalas para intentar medir la astenia. Algunas de ellas se emplean para todo tipo de individuos, mientras que otras fueron diseñadas específicamente para pacientes con cáncer (tabla 3).

Sin embargo, ninguna de estas escalas puede considerarse un método estándar de medición de la astenia. En general se prefieren escalas simples y rápidas, que puedan ser completadas por el propio paciente sin intervención del médico o de los familiares.

La importancia de conseguir instrumentos de medición en este síntoma radica en que es fundamental para identificar grupos de pacientes homogéneos para seguir investigando sobre su epidemiología, etiología, fisiopatología y, sobre todo, tratamiento.

ETIOPATOGENIA

Se han estudiado multitud de posibles factores que pueden intervenir en la etiología de la astenia de los pacientes con cáncer, pero los resultados son contradictorios: mientras unos trabajos encuentran relación con determinados fenómenos, otros no obtienen las mismas conclusiones.

En cualquier caso, la astenia de los pacientes con cán-cer parece ser un fenómeno multifactorial.

Citocinas

Se ha comprobado de manera experimental que las transfusiones de sangre de individuos con astenia reproducen este síntoma en el sujeto que las recibe30.

Esta observación dio pie a que se especulara con la existencia de las «asteninas», que serían sustancias producidas por el propio paciente y responsables de la astenia. Esta teoría intentaba establecer un paralelismo con lo ocurrido al estudiar la caquexia. En aquella ocasión las «caquectinas» resultaron corresponder al factor de necrosis tumoral (TNF) identificado años más tarde31.

Sin embargo, se ha investigado la relación entre la astenia tumoral y los niveles de citocinas, como IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF e interferones sin que se haya encontrado hasta ahora ninguna evidencia que lo apoye32.

Trastornos musculares

La debilidad muscular y la fatigabilidad prematura son 2 de las manifestaciones de la astenia. Sin embargo, su patogenia aún no es conocida por completo2.

La pérdida de masa muscular de los pacientes oncológicos explica sólo parcialmente la astenia. Es frecuente que ambas coexistan, pero también es posible encontrar pacientes oncológicos que sufren astenia en ausencia de malnutrición (cáncer de mama y linfomas) y malnutrición grave sin astenia en la anorexia nerviosa y algunos tumores33. En un estudio en mujeres con cáncer de mama no se encontró relación entre el grado de astenia y el estado nutricional34.

El exceso de producción de sustancias de desecho en el músculo se ha relacionado con la astenia. Cuando los músculos trabajan con déficit de oxígeno se produce ácido láctico y se ha considerado que este producto de desecho es responsable, en parte, de la astenia. Hay evidencia de que en los pacientes con cáncer la producción de ácido láctico está aumentada; sin embargo, la magnitud del aumento de ácido láctico no se correlaciona con el tamaño del tumor.

La depleción de sustancias necesarias para la actividad muscular (proteínas, grasa, carbohidratos y sustancias de alto valor energético, como adenosina trifosfato [ATP] y creatincinasa [CK]), considerados el combustible para la actividad muscular, ha sido comunicada como causa de astenia.

También se han detectado trastornos en la distribución de isoenzimas musculares como causa de la astenia tumoral. La fatigabilidad de la fibra muscular se relaciona con su potencial metabólico oxidativo o glucolítico: las fibras blancas o tipo II tienen un metabolismo anaerobio glucolítico y se fatigan más rápidamente que las fibras rojas o tipo I de metabolismo fundamentalmente oxidativo. En estudios con animales con tumores trasplantados se vio que la actividad total de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) estaba aumentada en los músculos de dichos animales, pero el incremento era más significativo en los músculos con predominio de fibras tipo II. En esos músculos, la isoenzima M-LDH predominaba sobre la forma H-LDH; tras resecar el tumor, la actividad de la LDH y la distribución de sus isoenzimas volvió a la normalidad.

Se ha demostrado en biopsias obtenidas de pacientes con cáncer una atrofia más marcada de las fibras musculares tipo II, aun en ausencia de pérdida de peso o disminución de la ingesta.

Trastornos neurológicos

Se ha postulado que la formación reticular del sistema nervioso central controla la percepción de la astenia. La estimulación crónica de la formación reticular genera astenia, por lo que la astenia tumoral podría ser el resultado de una respuesta anormal del sistema reticular a estímulos ambientales, corticales y humorales. Esta hipótesis es concordante con el hecho de que en un estudio con pacientes que recibieron radioterapia holocraneal, más del 70% de ellos experimentaron astenia35.

La asociación entre las alteraciones del sistema nervioso autónomo y la astenia todavía no ha sido estudiada.

Los síndromes neurológicos paraneoplásicos son muy poco frecuentes, pero es posible que en algunos pacientes la astenia se deba a un síndrome de Eaton-Lambert o a una polimiositis paraneoplásica.

Trastornos metabólicos y endocrinológicos

La diabetes mellitus, el síndrome de Addison y los trastornos hidroelectrolíticos pueden ser causa de astenia. Es muy importante detectar estas situaciones ya que son potencialmente tratables.

El hipotiroidismo se debe sospechar en pacientes con antecedentes de cirugía o radioterapia en región de la cabeza y el cuello. Fuera de estos casos no se ha encontrado relación entre la astenia y los niveles de hormonas tiroideas en sangre32.

La insuficiencia suprarrenal puede aparecer como consecuencia de deprivación esteroidea yatrogénica o destrucción de suprarrenales por la enfermedad. Hay un trabajo que encuentra correlación significativa entre los niveles séricos de cortisol y la astenia; sin embargo, no se recogió la presencia de metástasis suprarrenales ni en los pacientes que estaban recibiendo tratamiento con corticoides ni en los que no32.

El hipopituitarismo se produce en casos de tumores cerebrales o tratamiento con radioterapia holocraneal.

Infecciones

Se sabe que la caquexia y la infección comparten el mediador TNF. Es posible que ocurriera lo mismo entre astenia e infección, pero aún no se ha identificado ninguna sustancia responsable de la astenia.

Las infecciones víricas se manifiestan frecuentemente con astenia. El síndrome de fatiga crónica se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr, aunque por ahora no hay estudios definitivos que lo confirmen. Sin embargo, uno de los criterios diagnósticos de esta entidad es la exclusión de trastornos crónicos, por lo que los pacientes con cáncer no pueden ser diagnosticados de síndrome de fatiga crónica. La infección por citomegalovirus también cursa con astenia y los pacientes con cáncer se encuentran en un estado de inmunodepresión que los hace más susceptibles a su reactivación. Como el resto de la población, los pacientes oncológicos pueden contraer otras infecciones víricas que también cursan con astenia si no toman las medidas de precaución adecuadas (virus de la hepatitis A, B, C y D y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

La tuberculosis, las infecciones fúngicas y otros patógenos oportunistas también pueden ser causa de astenia.

Anemia

Puede deberse a la enfermedad neoplásica en sí o a su tratamiento. Su impacto sobre el paciente depende de la velocidad de instauración, la edad y las enfermedades asociadas del paciente. Sin embargo, la contribución de la anemia es controvertida ya que no hay uniformidad en los trabajos publicados sobre su correlación con este síntoma. Hay un trabajo que ha encontrado una débil correlación estadísticamente significativa entre la astenia y las cifras de hemoglobina de pacientes con cáncer32.

Tratamientos específicos

Los tratamientos antineoplásicos como la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y la bioterapia pueden producir astenia como efecto secundario, aunque el mecanismo por el que esto ocurre no es bien conocido.

La astenia comunicada por los pacientes con tratamiento de quimioterapia mieloablativa sigue un patrón cíclico: comienza en los primeros días del ciclo, alcanza su máximo nivel coincidiendo con el nadir leucocitario y disminuye en la semana posterior para reaparecer con el siguiente ciclo. La astenia tiende a empeorar con cada ciclo de tratamiento, lo que sugiere que se trata de un efecto secundario acumulativo dosisdependiente. La neutropenia afebril durante el tratamiento con quimioterapia es un fenómeno que habitualmente se acompaña de astenia, aunque no ha sido, por ahora, bien caracterizado en la literatura. El recuento de leucocitos podría tener relación con la sensación de bienestar de los pacientes.

La astenia asociada a radioterapia puede deberse al aumento de los requerimientos de energía necesarios para reparar los epitelios lesionados durante el tratamiento. Comienza bruscamente unas horas después de la sesión de tratamiento y se mantiene durante poco tiempo. La astenia es independiente del tipo de tumor y de la región irradiada36.

Los interferones y las interleucinas pueden producir astenia como parte del síndrome pseudogripal, que es su efecto secundario más frecuente. Se trata de una toxicidad limitante de dosis.

Tratamientos sintomáticos

Los opioides, las benzodiacepinas, los antieméticos, los antihistamínicos y los neurolépticos utilizados con frecuencia en los pacientes oncológicos tienen efecto sobre el sistema nervioso central y pueden contribuír a la aparición de astenia.

Sobreesfuerzo

El sobreesfuerzo es una causa frecuente de astenia en la población general, por lo que también debe ser tenido en cuenta en los pacientes con cáncer. Hay individuos que, a pesar de estar sometidos a tratamiento oncológico agresivo con quimioterapia, intentan mantener su ritmo de vida social y laboral previo a la enfermedad.

Trastornos psicológicos

En la población con astenia sin cáncer, entre el 40% y 60% de los casos, la causa más frecuente de éste es un trastorno psiquiátrico, fundamentalmente ansiedad o depresión37. Algunos estudios han encontrado una prevalencia de depresión en pacientes oncológicos que oscila entre el 15% y 25%38. Hay un trabajo realizado en mujeres con cáncer de mama avanzado en el que se intentó relacionar la astenia con diversas variables; de todas ellas sólo se halló correlación estadísticamente significativa con la depresión34.

Comorbilidad

Los pacientes con cáncer pueden tener patologías asociadas no relacionadas con su tumor y causantes de astenia. Ejemplos de esto son la cardiopatía isquémica, las valvulopatías, la insuficiencia cardíaca congestiva y la cardiopatía hipertensiva.

Progresión tumoral

La aparición de derrame pleural o pericárdico, la ascitis, las metástasis cerebrales y hepáticas o el síndrome de vena cava superior también son causa de astenia en los pacientes con cáncer.

TRATAMIENTO

Como se ha visto en el apartado sobre etiopatogenia, la astenia es un síntoma que puede deberse a multitud de causas. Es especialmente importante identificar aquellas que sean tratables.

Medidas generales

Es fundamental mantener al paciente informado sobre su situación, los motivos de su astenia (si se conocen) y los posibles tratamientos disponibles. Esto permitirá que el paciente desarrolle unas expectativas realistas sobre su evolución y modifique sus hábitos en la medida de lo posible, si esto le hace sentirse mejor. La terapia ocupacional puede ayudar a estas personas a realizar sus actividades diarias con menor gasto de energía.

Aunque lo lógico es pensar que estos pacientes se benefician del reposo, hay varios trabajos a partir de mujeres con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia en las que el ejercicio moderado contribuía a mejorar la astenia respecto a las mujeres que hicieron reposo39,40. Sin embargo, estos resultados no se deben extrapolar a otros tipos de tumores sin que se hayan hecho antes estudios similares.

Tratamiento etiológico

En los casos en los que se identifique un factor causante de la astenia, éste debe ser tratado siempre dentro de unos límites razonables en los que dicho tratamiento no sea desproporcionado para la situación clínica del paciente.

La anemia se puede tratar con transfusiones, pero esto sólo mejora la astenia si las cifras de hemoglobina son extremadamente bajas. La eritropoyetina (EPO) reduce las necesidades transfusionales de los pacientes en tratamiento con quimioterapia y mejora globalmente su calidad de vida41,42. Ya hay publicado al menos un trabajo aleatorizado con EPO en el que este tratamiento consiguió mejorar significativamente la capacidad de ejercicio de los pacientes43.

Además de su efecto sobre la serie roja, recientemente se ha descubierto que tanto la EPO como su receptor están presentes en el cerebro de los mamíferos (incluidos los humanos). Estudios in vitro muestran que la EPO activa los canales de calcio de las células neurales, lo que estimula su función44,45. Además parece ser que la EPO tiene diferentes dominios para ejercer su función neurotrópica y hematopoyética46. A nivel clínico se ha comprobado en pacientes en hemodiálisis por insuficiencia renal crónica que la corrección de la anemia con EPO mejora la función neuromuscular47.

Si se confirma la existencia de trastornos metabólicos es necesario corregirlos (tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea, corticoides o corrección hidroelectrolítica).

En caso de que se detecte un componente psicológico debe administrarse el tratamiento correspondiente.

Casos seleccionados de astenia tumoral por progresión tumoral se pueden beneficiar del tratamiento específico.

Tratamiento farmacológico

Se han estudiado diversos productos, pero por el momento ninguno de ellos ha demostrado claramente que sea útil para aliviar la astenia tumoral.

El mecanismo de acción de los corticoides sobre la astenia es desconocido. Se piensa que pueden actuar sobre la producción de sustancias tumorales responsables de la astenia o también puede que ejerzan un efecto euforizante a nivel del sistema nervioso central. Por otro lado no hay que olvidar que uno de los efectos secundarios de los esteroides es una miopatía proximal que se manifiesta como debilidad muscular. Hay trabajos con metilprednisolona oral (16 mg/12 horas) o intravenosa (125 mg/día) en pacientes con enfermedad tumoral avanzada en los que se observó cierta mejoría del nivel de energía de los individuos de manera transitoria48,49. Sin embargo, en ninguno de ellos la astenia era uno de los objetivos del trabajo. Hay evidencia de que en pacientes geriátricos, psiquiátricos e infectados por el VIH las anfetaminas pueden mejorar la astenia. Se ha visto que el metilfenidato puede ser útil en pacientes con tumores cerebrales y niños con leucemia linfoide aguda para mejorar la función cognitiva50,51. A partir de esto se ha especulado sobre el hecho de que estas sustancias también podrían ser útiles en la astenia tumoral. Hay un trabajo sin grupo control con anfetaminas en pacientes terminales en el que se sugería que aumentaba la actividad física de los pacientes52. También hay trabajos doble ciego aleatorizados con psicoestimulantes. En uno de ellos se administró mazindol (un derivado de la anfetamina con bajo potencial adictivo) en dosis de 1 mg/8 horas, pero no se encontró que esta sustancia aportara ningún beneficio significativo a los pacientes en cuanto a su actividad o apetito53. En otro estudio se empleó metilfenidato (10 mg con el desayuno y 5 mg con la comida) y se vio que esta sustancia potenciaba el efecto analgésico de los opioides y al mismo tiempo disminuía la sedación que éstos producían54. Los efectos secundarios de las anfetaminas son el insomnio, la euforia y la labilidad emocional. En dosis altas pueden producir además trastornos paranoides y alteraciones cardiológicas. Se recomienda administrarlos repartidos en 2 dosis, a las 8 de la mañana y a las 12 del mediodía, para evitar el insomnio.

No se ha demostrado que el tratamiento de la malnutrición mejore la astenia53-56. Se ha visto que el acetato de megestrol estimula el apetito de los pacientes con cáncer y produce una cierta ganancia de peso. Hay un trabajo aleatorizado doble ciego en pacientes con cáncer avanzado en el que el tratamiento con este producto mejoró significativamente su sensación de astenia sin modificar los parámetros nutricionales57.

La administración intravenosa de toxina diftérica es otro de los tratamientos para la astenia ensayados en los pacientes oncológicos. En un trabajo con 50 pacientes se observó una respuesta transitoria durante 2 a 4 semanas en la mitad de los casos; el porcentaje de respuesta variaba con el estado previo de inmunidad de cada individuo58. En cualquier caso, el trabajo no disponía de un grupo control, por lo que no se deben sacar conclusiones precipitadas sobre la eficacia de este tratamiento.

LA ASTENIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

Este apartado se refiere a una situación especial. Es la astenia que experimentan aquellos pacientes que a los 6 meses de terminar la quimioterapia se encuentran libres de enfermedad tumoral.

Son numerosos los trabajos que estudian este fenómeno. La mayoría de ellos evalúan pacientes con trasplante de médula ósea, enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos. La incidencia de astenia fue del 26% al 75%. Los pacientes la vivían como uno de los 3 síntomas que más afectaban a su calidad de vida.

La etiología de este fenómeno es desconocida, pero se intuye que debe ser diferente a la que padecen los pacientes con enfermedad neoplásica o que reciben tratamiento activo.

En los casos de astenia persistente hay que prestar especial atención a la patología psiquiátrica como una de las posibles causas tratables.

CONCLUSIONES

La astenia es un síntoma importante en los pacientes con cáncer por su alta incidencia, su gran repercusión sobre la calidad de vida de los enfermos y las implicaciones socioeconómicas que tiene. A pesar de esto, aún es un tema poco estudiado en comparación con otros aspectos de la Oncología. Esto hace que queden muchos puntos por aclarar. Todavía no hay una escala de medición universalmente aceptada y aún se está investigando para definir mejor la importancia relativa de sus diversos factores etiopatogénicos. Esto lleva a que, por ahora, no se disponga de un tratamiento totalmente eficaz para estos pacientes.

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