Objective: To evaluate the benefit and the performance of the non-stress test (NST) in low obstetric risk pregnancies. Material and methods: A retrospective study of 100 pregnancies with no associated pathology from our outlying clinic. The following parameters were evaluated; maternal age, parity, weakly NST, from week 38 until the time of deliver, fetal movement record, stress test (Pose test) if necessary, intrapartum monitoring, fetal biochemical study if necessary, type of delivery, weight of newborn (NB) and Apgar score at the 1st and 5th minutes. A descriptive study of all the variables was made and the results of the last NST were compared with the Apgar score of the NB. Values of p < 0.005 were considered significant.
Results: Only 1% of NST performed had considered pathological and in a 41 pregnancy week. None of the Apgar test were less than 8 at 5 minutes. Conclusions: In our view, fetal NST monitoring in low obstetric risk pregnancies is unnecessary before the 40th week as it does not improve valuation of the state of fetal wellbeing.
INTRODUCCIÓN
El uso rutinario de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal con el fin de reducir la morbimortalidad perinatal en los embarazos de bajo riesgo obstétrico sigue siendo objeto de controversia. Al ser un procedimiento fácil, desde el punto de vista técnico, y debido a su carácter no invasivo, el test no estresante (TNS) ha sido adoptado universalmente por los obstetras. Aunque algunos autores atribuyen el descenso de la patología perinatal a esta técnica1, la escasez de estudios prospectivos plantea dudas sobre si los mejores resultados obtenidos son debidos a su utilización o a la mejora en la atención sanitaria prenatal y neonatal. De hecho, aún no se ha podido demostrar que el TNS rutinario sea necesario en los embarazos de bajo riesgo2 ni tampoco a partir de qué semanas de gestación su realización podría aportar algún beneficio3. Hoy en día, la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)4 recomienda que en las gestaciones de bajo riesgo dicha prueba sólo se realice, y de forma opcional, a partir de las 40 semanas de embarazo.
Hemos diseñado este trabajo con el objetivo de evaluar el beneficio y el momento de inicio del TNS en los embarazos de bajo riesgo de nuestro medio.
MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 100 gestantes de bajo riesgo obstétrico procedentes de nuestras consultas externas, que no presentaban ningún tipo de enfermedad asociada, a las que se les practicó un test no estresante (TNS) semanal desde la semana 38 hasta el momento del parto. Los registros se realizaron entre las 08.30 y 13.30 h, con la paciente en posición de semi-Fowler y nunca en ayunas. Se utilizaron monitores Hewlett Packard, modelo Team S8000. La frecuencia cardíaca fetal (FCF) se midió mediante un transductor de ultrasonidos, la presión uterina con un tocodinamómetro externo y los movimientos fetales fueron registrados mediante un pulsador accionado por la propia gestante, considerándose que los fetos eran hipoactivos cuando se registraban menos de 5 movimientos en 20 min.
Todas las monitorizaciones fueron realizadas en la unidad de vigilancia antenatal de nuestro servicio y la interpretación de los resultados corrió a cargo de los miembros del staff encargados de dicha unidad. Para la valoración de los resultados se utilizaron los parámetros que se reflejan en la figura 1.
El protocolo de estudio incluyó la práctica del primer TNS a las 38 semanas de gestación, con una duración mínima de 30 min. Si el registro no era reactivo, se aplicaba una estimulación manipulando al feto o administrando glucosa a la madre. Si la prueba era valorada como reactiva, se adoptaba una conducta expectante y el TNS se repetía semanalmente hasta el momento del parto. Ante un resultado dudoso o desfavorable, se realizaba un test estresante mediante la perfusión intravenosa de oxitocina5. Si la prueba de Pose era positiva o bien la gestación llegaba a las 42 semanas, se decidía la terminación del embarazo. Todos los partos fueron monitorizados hasta el período expulsivo, realizándose un estudio bioquímico, con medición del pH fetal, en los casos de registros patológicos.
El cálculo de la edad gestacional se hizo según la duración de la amenorrea desde la fecha de la última regla y por la valoración ecográfica que dató correctamente la gestación.
Las variables analizadas se registran en la tabla I y se incluyeron en la base de datos dBase III Plus. Para el estudio estadístico se utilizó el paquete informático SPSS+ 7.5. Se realizó un estudio descriptivo de todas las variables y se compararon los resultados del último TNS de cada paciente con los valores del test de Apgar del recién nacido (RN) al primer y quinto minutos de vida. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
La edad media materna fue de 29,0 ± 5,0 años, con un rango comprendido entre 19 y 40 años. El 54% (n = 54) eran nulíparas, el 44% (n = 44) primíparas y el 2% (n = 2) secundíparas. Los resultados de los TNS semanales se recogen en la tabla II. Sólo encontramos un TNS alterado con una puntuación de 4 en una gestante de 41 semanas a la que se le realizó una inducción de parto, dadas las condiciones locales favorables; la monitorización intraparto fue patológica y el pH fetal de 7,24, por lo que el parto finalizó en cesárea; el test de Apgar del RN fue de 6/9.
El recuento de los movimientos fetales fue realizado por todas las gestantes, siendo hipoactivos en 4 casos (4%) en alguno de los registros. La media de semanas de gestación en las que se produjo el parto fue de 40,3 ± 1,0, con un rango de 38 a 42 semanas. Las monitorizaciones intraparto fueron patológicas en 13 casos (13%), y en 10 de ellos se hizo una toma de pH fetal, obteniéndose un 33,3% (n = 3) de resultados patológicos. En los 3 casos restantes se practicó directamente una cesárea dadas las graves alteraciones del registro cardiotocográfico.
El porcentaje de partos eutócicos fue del 68% (n = 68), el 13% (n = 13) fueron instrumentales y el 19% (n = 19) cesáreas, de las cuales fueron urgentes el 57,9%.
El peso medio del RN fue de 3.383,0 ± 383,9 g, con un rango de 2.550 a 4.220 g. Con respecto al test de Apgar, obtuvimos un 9% de valores iguales o menores a 7 en el primer minuto (n = 9), cifra que se normalizó a los 5 min, por lo que ningún RN precisó medidas especiales de reanimación. No se encontró asociación estadísticamente significativa al comparar el resultado del último TNS de cada paciente con el test de Apgar del RN.
DISCUSIÓN
El principal objetivo de la medicina perinatal es la reducción de las tasas de morbimortalidad a las cifras más bajas posibles. Uno de los elementos para alcanzar este fin es el control del bienestar fetal durante el embarazo. Aunque algunos de los métodos que se emplean para evaluar el estado del feto no han demostrado su eficacia, una vez introducidos en los protocolos de actuación clínica es difícil revaluarlos, tanto por problemas metodológicos como éticos6.
En la actualidad, el obstetra dispone de varias pruebas para valorar el estado del feto. En una encuesta realizada por Wheble et al7, la mayoría de los médicos incluyeron la monitorización de la FCF entre los métodos que reflejan mejor el bienestar fetal anteparto, seguida del recuento de movimientos fetales, el control ecográfico del crecimiento fetal y el perfil biofísico. Las características del TNS sencillo, fácil de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no invasivo, barato, de fácil interpretación, reproducible y sin efectos secundarios ni contraindicaciones8 hace que sea la prueba más utilizada.
Sin embargo, existen diferentes puntos de vista acerca de a qué gestantes monitorizar. Entre las razones para monitorizar a todas las pacientes se incluyen la asociación con el descenso de la mortalidad perinatal, la exactitud y fiabilidad de la monitorización, la aparición de complicaciones obstétricas inesperadas, protección medicolegal y modas. También existen motivos docentes: el aprendizaje de las variaciones de la FCF no puede realizarse sin una medida objetiva y pueden ser demostrados los efectos de medicaciones, oxitócicos, relajantes uterinos y cambios cardiorrespiratorios maternos9. Los motivos en contra de la monitorización universal son que los estudios realizados no encuentran beneficios en las gestaciones de bajo riesgo10, la posibilidad de incrementar el intervencionismo obstétrico y los costes relacionados con la técnica y con el personal que lo realiza o lo interpreta.
Tampoco existe acuerdo sobre cuándo iniciar el TNS, especialmente en las gestaciones de bajo riesgo obstétrico, ya que al revisar la bibliografía, las opiniones varían desde las 42 hasta las 37 semanas de embarazo. Esto se debe a que, aunque la mayoría de los estudios observan un incremento de la patología perinatal a partir de las 42 semanas, debido al oligoamnios y a la compresión funicular11, en ocasiones el TNS detecta alteraciones por debajo de esa edad gestacional, ya que las características exactas de la insuficiencia fetoplacentaria aún no están aclaradas12. Así, varios autores sugieren que para identificar los fetos de riesgo se deberían adelantar los estudios de las 42 a las 41 semanas13,14, opinión que otros discuten al no encontrar así mejoría de los resultados perinatales en las gestaciones de bajo riesgo15.
Arias16 demostró que las complicaciones relacionadas con el embarazo postérmino, como la macrosomía, el distrés fetal, la aspiración de meconio y la posmadurez, se incrementaban significativamente del 5,6% entre las semanas 38 y 40 hasta el 24,7% entre las semanas 41 y 42. Debido al incremento de esta morbilidad algunos autores, después de evaluar parámetros intraparto y neonatales, recomiendan iniciar el TNS a partir de las 40 semanas17, antes del clásico período utilizado para definir el embarazo postérmino. Incluso De la Fuente18 opina que el TNS es el método de elección para el control del feto en las gestantes de bajo riesgo obstétrico y que su uso debería comenzar a las 37 semanas, ya que alrededor del 10% de estos fetos tienen un registro no reactivo. Por último, Miller19, tras analizar los riesgos y beneficios sobre el comienzo de dicho test, sugiere que debería iniciarse a las 32-34 semanas con muy pocas excepciones. En nuestro estudio iniciamos los registros del TNS a partir de las 38 semanas y únicamente encontramos patológico el caso de una gestación de 41 semanas, por lo que estamos más de acuerdo con los autores que recomiendan iniciarlos a las 40 semanas de embarazo.
Pero el uso de métodos aparentemente inocuos puede conllevar la utilización de tecnologías adicionales que se asocian con riesgo y/o morbilidad. Este fenómeno, denominado efecto cascada20, en el caso de las gestaciones de bajo riesgo puede finalizar en un resultado falso positivo que condicione ansiedad en los padres, inducción del parto y/o terminación instrumental o quirúrgica del mismo21, con el consiguiente incremento de complicaciones maternofetales. Así, diversos trabajos recogen una tasa de registros no reactivos en embarazos de bajo riesgo que varían del 6 al 11%22,23, pero con buenos resultados perinatales. Por otra parte, Arqueros et al24 encontraron un 24% de registros no reactivos, de los cuales el 25% presentaron sufrimiento durante el parto y el 16,7% de los RN estaban deprimidos a los 5 min. Aunque Tarrats et al25 concluyen que el TNS en gestantes de bajo riesgo es un método altamente útil para instaurar precozmente las medidas terapéuticas oportunas para la obtención de los mejores resultados perinatales, Gallo8 opina que debido a la alta tasa de falsos positivos (hasta el 18% en algunas series24) no parece justificado su empleo sistemático en los embarazos de bajo riesgo.
Se debe tener en cuenta que el monitor fetal es sólo un instrumento que, como la mayoría de ellos, es manejado con diferentes grados de habilidad26. En manos experimentadas, su uso en embarazos de bajo riesgo no necesariamente incrementa el intervencionismo obstétrico27. En opinión de Miller28, los beneficios del TNS han creado una situación paradójica en la que los embarazos de alto riesgo que han sido monitorizados antenatalmente, pueden presentar menos complicaciones que los embarazos normales que no lo han sido, por lo que considera obligado monitorizar rutinariamente a todas las gestantes.
Sin embargo, una característica de la medicina moderna es que técnicas y tratamientos diseñados para grupos específicos de pacientes se suelen aplicar posteriormente a grupos que no tienen ninguna indicación para esa intervención en concreto29. Las publicaciones sobre la utilización del test basal en los embarazos de bajo riesgo son escasas23,30 y la mayoría de ellas incluyen una casuística insuficiente para la obtención de conclusiones válidas. Para poder demostrar una reducción significativa de la mortalidad perinatal, sería necesario estudiar más de 10.000 casos, no siendo esperable que eso ocurra en los próximos años31. Quizás por esto, a pesar de los resultados descritos, la CTG anteparto continúa siendo ampliamente utilizada en el control del bienestar fetal de las gestaciones de bajo riesgo3. De todas formas sería necesario que cada hospital tuviera su estudio controlado para determinar si la monitorización es efectiva. Los resultados variarán en función de determinados factores que van desde los cuidados obstétricos rutinarios, pasando por la organización de los servicios obstétricos, hasta la habilidad de los obstetras en la interpretación de los resultados9.
CONCLUSIÓN
En nuestro medio, la monitorización fetal no estresante resulta innecesaria en embarazos de bajo riesgo obstétrico antes de la semana 40 de gestación, ya que no aporta beneficios en la valoración del estado del bienestar fetal. Ante la falta de estudios correctamente diseñados, y debido a las características de inocuidad del test basal, seguimos practicándolo de forma rutinaria a partir de las 40 semanas, ya que es cuando comenzamos a detectar registros no reactivos.
