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Diagnóstico y conducta en el hídrops fetal temprano

Diagnostic and management of early foetal hydrops

C Santiago Blázquez a, A R González Ramírez a, M Pérez Sánchez a, MA Fernández Soriano a, JM Miranda Carranza a

a Unidad de Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Resumen

El hídrops fetal temprano es un fenómeno frecuente que forma parte de numerosos procesos patológicos. Sin embargo, la tasa de diagnósticos se encuentra por debajo de su incidencia. Los hallazgos ecográficos indirectos relacionados con fallo cardíaco de diferente origen son más frecuentes en el primer trimestre. Es estos casos, el aumento del pliegue nucal suele ser el primer signo ecográfico de hídrops temprano. En el estudio realizado sobre 30 casos en los que se determinó el cariotipo fetal por un pliegue nucal mayor de 3 mm antes de la semana 14 de gestación como indicación, el índice de cromosomopatías fue del 36,7 frente al 3,1% de cariotipos anormales obtenidos cuando la indicación fue otra. Además, se observó un 50% de anomalías asociadas entre los que presentaron algún signo temprano de hídrops y un 47% de mortalidad fetal asociada. La medición del pliegue nucal ofrece la oportunidad de realizar un cribado temprano de aneuploidías, cardiopatías u otras afecciones fetales.

Abstract

Early foetal hydrops is a frequent phenomenon which is part of numerous pathological process. However, the level of diagnosis is lower than its incidence. Ultrasound finding indirectly related to cardiac failure of different origin are most frequent during the first trimester. In these cases, the increase of the nucal fold is usually the first U/S sign of early hydrops. In this study carried out on 30 cases in which foetal kariotype was determined after a nucal fold of greater than 3 mm before the 14th week of gesttion as an indication. The index of chromosomal anomalies was 36.7% opposed to the 3.1% obtained when the indication for karyotyping was different. Additionally, it was observed that 50% of the associated anomalies were among those which showed a sign of early hydrops with a 47% of foetal mortality. Measurement of fold offers the opportunity to carry out an early screening of aneuploids, cardiopathies and other foetal diseases.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El hídrops fetal se define como un aumento proporcional de agua corporal que se inicia en tejidos blandos y cavidades serosas para extenderse posteriormente al resto de la economía humana. La mayoría, cerca del 90%, es de origen no inmune1. En la actualidad se admite la relación existente entre el hídrops fetal no inmune y las anomalías cromosómicas2. La presencia de un pliegue nucal aumentado se puede interpretar como un signo precoz de hídrops temprano3 que se asocia con una incidencia alta de aneuploidías cuando éste supera los 3 mm de espesor antes de la semana 14 de gestación4. El grosor del pliegue nucal para estimar el riesgo de anomalías fetales tiene que relacionarse con la edad materna y la longitud cefa-locaudal del feto, ofreciendo un 80% de sensibilidad para síndrome de Down con una tasa de falsos positivos inferior al 5%5. En el presente estudio, se ha considerado todo pliegue nucal superior a 3 mm antes de la semana 14 como un signo temprano de hídrops fetal no inmune y se ha correlacionado con los hallazgos ecográficos identificados mediante ecografía vaginal de alta resolución, con el cariotipo y con el resultado neonatal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante un período de 3 años (1997-1999), en la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, y en colaboración con otros centros, se ha seguido un protocolo según el cual aquellos fetos con pliegue nucal superior a 3 mm, entre las semanas 11 y 14 de gestación, una vez confirmada la edad gestacional tras medición de la longitud cefa locaudal, eran remitidos para estudio detallado de anomalías fetales y eventual determinación de cariotipo fetal mediante biopsia corial transabdominal.

Una vez confirmada la presencia de un pliegue nucal aumentado mediante ecografía abdominal de alta resolución (Accuson XP10) con sonda convencional de 5 o 3,5 MHz, según características individuales, se procedió a la evaluación detallada de la anatomía fetal por órganos y aparatos, así como a un examen detenido de anejos fetales. Para dicha valoración se utilizó sonda abdominal convex de 7 MHz o endocavitaria (por vía vaginal) de la misma frecuencia. Mediante dicho examen, de duración no inferior a los 20 min, se pretende realizar una detección de anomalías semejante a la practicada en la semana 20, prestando especial atención a aquellos marcadores tempranos de hídrops fetal que pudieran estar presentes, aunque no de forma patente, en dichos fetos. Así, se investiga, junto a posibles anomalías fetales, la presencia de edema generalizado, derrame pleural, ascitis, cambios placentarios (tipo mola), edema placentario (espesor mayor de 25 mm), higroma quístico y persistencia de la cavidad celómica.

Una vez informada a la paciente sobre el riesgo fetal estimado de cromosomopatía mediante el software de estimación del riesgo fetal en el primer trimestre (Viewpoint), se ofreció la posibilidad de determinación de cariotipo fetal mediante biopsia corial por vía abdominal.

Además, se realizó examen ecocardiográfico fetal entre las 18 y las 22 semanas, en colaboración con el servicio de cardiología infantil de nuestro hospital, en todos aquellos casos en los que la gestación no se vio interrumpida. En las ocasiones en las que el cariotipo se informó como normal, si no se había determinado previamente, se procedió a realizar la investigación serológica mediante cribado TORCH y parvovirus B19.

Para completar los datos del estudio se hizo seguimiento de la gestación y del período posnatal, en colaboración con el servicio de neonatología. En todos los casos en que la paciente decidió optar por la interrupción voluntaria de la gestación, se solicitó necropsia al centro en el que ésta fue practicada.

Para el estudio de la asociación entre cada variable (cualitativa) se utilizaron el test de la *2 (Pearson) o la prueba exacta de Fisher cuando las condiciones lo requerían. Esta asociación se comprobó en las variables cuantitativas mediante un análisis de regresión lineal. Para comprobar si existían diferencias significativas entre las medias de las variables cuantitativas, se procedió a comparar sus medias con una variable de categorización, tras un análisis de variancia (ANOVA) se compararon las medias mediante el test de la t de Student o el de Welch si eran dos las medias implicadas, y se aplicó el método de Newman y Keuls (método de secuencia) si eran más de dos. Se consideraron como significativos los valores de p < 0,005; muy significativos los de p < 0,001, y altamente significativos los de p < 0,0001.

RESULTADOS

El total de pacientes estudiadas fue de 30, con una edad media (DE) de 28 años (5,54); edad gestacional media (DE) de 12 semanas (0,74); riesgo medio fetal de cromosomopatías según edad materna de 1:259, y riesgo medio fetal corregido según el pliegue nucal de 1 en 27 (tabla I). El pliegue nucal fue en todos los casos superior a 3 mm medido en corte longitudinal obteniéndose una media (DE) de 4,46 mm (2,17). La regresión lineal aplicada a las variables estudiadas pone de manifiesto que, aunque la medida del pliegue y la edad materna se relacionan con el cariotipo fetal, ambas actúan como variables independientes. 7280181

De los 30 casos con pliegue nucal mayor de 3 mm, en 11 (36,7%) el resultado fue anormal: siete triso-mías 21; dos trisomías 18; una trisomía 13, y un síndrome de Turner.

Estos datos se compararon con un grupo control (tabla II) en el que la determinación del cariotipo estuvo motivada por otra causa (edad, bioquímica materna anormal, malos antecedentes, anomalía fetal). De 915 cariotipos practicados por estas indicaciones, distintas al aumento del pliegue nucal, 28 (3,1%) resultaron anormales; diferencia estadísticamente significativa (p < 0,00001). 7280182

En 15 casos (50%), la presencia de pliegue nucal mayor de 3 mm se asoció a uno o más hallazgos ecográficos con independencia del resultado del cariotipo. Las anomalías detectadas (tabla III) con mayor frecuencia fueron la vejiga no visualizada y el estómago no visualizado. 7280183

Como se puede comprobar en la tabla IV, se observó que cuando el cariotipo anormal corresponde a un síndrome de Down, la presencia de marcadores tempranos de cromosomopatías fue netamente inferior (4 de 7) que en los casos en los que se informó otro tipo de cromosomopatía (síndrome de Edward, síndrome de Patau, síndrome de Turner). Siempre que no se detectó algún hallazgo ecográfico tras el examen anatómico fetal, el resultado del cariotipo fue normal (80%) o síndrome de Down (20%). Tras realizar el análisis de variancia, destaca la relación que parece existir entre el tamaño del pliegue nucal y la presencia de otros hallazgos ecográficos; sin embargo, en ausencia de éstos, el tamaño del pliegue nucal no parece condicionar el resultado del cariotipo, pero dado el tamaño muestral carece de significación estadística. 7280184

El seguimiento de los fetos con pliegue nucal aumentado y otras anomalías (15 casos) pone de manifiesto una mortalidad espontánea o provocada muy altas (14 casos, 93,3%), que corresponden a 12 IVE, una muerte intrauterina y un aborto espontáneo; al resto de los fetos estudiados y que continuaron la gestación hasta la semana 18-22, se les realizó en la misma un estudio ecocardiográfico, detectándose un solo caso positivo, que consistió en una coartación aórtica en un feto portador de una monosomía XO; en los demás casos no se detectó ninguna anomalía, ni siquiera al nacimiento en el seguimiento neonatal. Todas las serologías TORCH y parvovirus B19 fueron negativas.

DISCUSIÓN

La ecografía practicada en el segundo trimestre (semanas 18-22) tiene como objetivo la detección de posibles anomalías fetales que puedan facilitar un diagnóstico concreto sobre el que plantear tanto el pronóstico como posibles conductas alternativas (terapéuticas o IVE). En la actualidad, probablemente como respuesta a la considerable mejora experimentada por los ecógrafos de última generación, el primer trimestre comienza a destacar como una fase gestacional en la que también se pueden detectar problemas y realizar diagnósticos. La medición del pliegue nucal se está consolidando como un método de cribado de cromosomopatías5, así como un marcador de hídrops temprano3, riesgo fetal o muerte perinatal6.

Sin embargo, y siguiendo las recomendaciones de la Fundación de Medicina Fetal4, la medición del pliegue nucal exige la intervención de personal correctamente preparado cuando ése no resulta evidente. Además, para la estimación del riesgo total es necesaria la utilización de un software informático (generalmente exige la formación previa o resultan difíciles de obtener) que incorpora diferentes variables (edad, pliegue nucal, longitud cefalocaudal). Estos condicionantes pueden hacer que la medición del pliegue nucal como método de cribado encuentre demasiados obstáculos como para poder ser aplicado de forma universal en nuestro entorno. No por ello, y a la vista de los resultados informados por diferentes grupos de investigación, se debe ignorar su importancia, especialmente cuando la presencia de un pliegue nucal aumentado se hace evidente a cualquier obstetra entrenado durante el examen rutinario del feto en el primer trimestre. Cuando la medición de este espacio supera al menos los 3 mm de espesor, los resultados del presente estudio avalan la realización de exámenes complementarios (ecografía detallada para la detección de anomalías y marcadores tempranos de hídrops en el primer trimestre, así como la determinación del cariotipo fetal) que posibiliten sin demora alguna el diagnóstico temprano de una afección ya presente.

Entre los datos encontrados en este estudio, destaca la alta rentabilidad obtenida en lo que hace referencia al diagnóstico de aneuploidías (36,7%), semejante a la publicada por otros autores4,7-10, y muy por encima cuando se compara con otros métodos de cribado ampliamente utilizados (edad materna; cribado bioquímico del primer y segundo trimestres, marcadores ecográficos del segundo trimestre) en los que en nuestro caso no se supera el 3%.

Entre los estudios complementarios que se deben efectuar para aproximarse a las posibles causas del aumento del pliegue nucal, aparte del cariotipo, se encuentra la realización de una ecografía exhaustiva para detectar la presencia de anomalías estructurales cardíacas o de otros aparatos y sistemas, e investigar la presencia de infecciones que justifiquen el cuadro. La realización del examen ultrasonográfico supuso el hallazgo de anomalías en el 50% de los casos, siendo las alteraciones de las vías urinarias y el estómago no visualizado los más frecuentemente implicados. En el seguimiento de los fetos que continuaron la gestación, se diagnosticó una coartación aórtica, pudiendo interpretarse la presencia del pliegue nucal en este caso como un marcador temprano de dicha cardiopatía. Del resto de anomalías detectadas la mayor parte de las gestaciones se interrumpieron, y las que continuaron se relacionaron con fetos vivos normales al nacimiento. La tasa de detección de aneuploidías alcanza el 53,3% de los casos de pliegue nucal mayor de 3 mm y anomalías estructurales detectadas ecográficamente. Esta asociación entre pliegue nucal aumentado y el hallazgo de otra anomalía ya ha sido referida por otros autores11.

En nuestra casuística, el estudio serológico de todas estas pacientes, en las que el cariotipo resultó normal, evidenció ser negativo, lo cual nos hace suponer la escasa rentabilidad de estas pruebas en los casos de hídrops temprano.

Hemos reseñado la alta mortalidad en estas gestaciones (93,3%), al igual que otros autores5, pero en el estudio ecocardiográfico de la semana 18-22 tan sólo encontramos un caso de anomalía cardíaca no detectada en el primer trimestre, quizá, por la alta mortalidad previa, ya que otros autores comunican una alta presencia de dicha anomalía12.

Se ha descrito una relación directamente proporcional entre el punto de corte del tamaño del pliegue nucal y el porcentaje de aneuploidías diagnosticadas, aunque el método disminuye su sensibilidad en la medida en que se aumente el punto de corte. Así, cuando se sitúa en 5 mm13 la tasa de diagnósticos es del 52%; entre 4 y 7 mm, del 79%14, y en 10 mm, del 62%15. Sin embargo, nosotros no hemos encontrado una correlación lineal entre la medida del pliegue nucal y la frecuencia de aneuploidías, cuando se excluyeron los casos con otra anomalía presente.

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