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Vol. 95. Núm. 10.Diciembre 2017
Páginas 555-622
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Vol. 95. Núm. 10.Diciembre 2017
Páginas 555-622
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DOI: 10.1016/j.ciresp.2017.09.009
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Valoración de la satisfacción en pacientes mastectomizadas con reconstrucción mamaria según la técnica quirúrgica empleada
Comparison among the levels of patients’ satisfaction according to the surgical technique used in breast reconstruction after mastectomy
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Lucía Gómez-Escolar Larrañagaa,
Autor para correspondencia
luciagomezescolar@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Julio Delgado Martíneza, José María Miguelena Bobadillab
a F.E.A. Cirugía Plástica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b F.E.A. Cirugía General, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Tabla 1. Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» de variables globales: edad, tipo mastectomía, tratamiento coadyuvante y complicaciones
Tabla 2. Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» según el tipo de reconstrucción mamaria
Tabla 3. Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» según el tipo de reconstrucción con implantes
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Resumen
Introducción

La reconstrucción mamaria tras mastectomía ha demostrado tener un impacto psicosocial muy importante en las pacientes. Existen 2 grandes grupos de técnicas reconstructivas: la reconstrucción con implantes y la reconstrucción con tejido autógeno de la paciente. Para poder realizar una valoración más objetiva de los resultados es importante conocer la satisfacción que presentan las mismas, por lo que se decide realizar un estudio empleando el Q-BREAST cuyo objetivo es analizar la satisfacción de las pacientes mastectomizadas en función de las diferentes técnicas quirúrgicas de reconstrucción.

Métodos

Se realiza un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de las pacientes reconstruidas en nuestro servicio del 2008 al 2011. Se comparan los niveles de satisfacción de las pacientes según la técnica quirúrgica empleada en la reconstrucción de mama mediante el empleo del test Q-BREAST, que se les envió por correo.

Resultados

Se obtiene una respuesta al Q-BREAST de 90 pacientes. No se encuentran diferencias estadísticas en los niveles de satisfacción en relación con la edad, el tipo de mastectomía realizada, el tratamiento coadyuvante y la existencia de complicaciones. Sí se observan unos niveles superiores de satisfacción en las pacientes reconstruidas con tejido autógeno frente a los implantes (p=0,028).

Conclusiones

Las pacientes reconstruidas con tejido autógeno presentan niveles más altos de satisfacción que las reconstruidas con implantes.

Palabras clave:
Mamoplastia
Proceso reconstructivo quirúrgico
Reconstrucción mamaria
Satisfacción del paciente
Abstract
Background

It has been proved that a breast reconstruction after a mastectomy has a great psycho-social impact on patients. For this reason, it is increasingly done in a greater percentage of cases. There are two major groups of reconstructive techniques: a reconstruction with implants and a reconstruction with autologous tissue of the patient. In order to make a more objective assessment of the results, it is important to know how satisfied these patients are with the results. Therefore, we performed a study using Q-BREAST, the aim of which is to analyze the satisfaction of mastectomized patients according to the different surgical reconstruction techniques.

Methods

A retrospective, descriptive and observational study of patients reconstructed in our service from 2008 to 2011 was carried out. Patient satisfaction levels were compared according to the surgical technique used in breast reconstruction using the Q-BREAST test, which was mailed to them.

Results

There are no statistical differences in the levels of satisfaction in terms of age, type of mastectomy done, coadjutant treatment or existence of complications. Higher levels of satisfaction are observed in patients reconstructed with autologous tissue versus implants (P=.028).

Conclusions

Patients reconstructed with autologous tissue have higher levels of satisfaction than those reconstructed with implants.

Keywords:
Mammaplasty
Reconstructive surgical procedures
Breast reconstruction
Patient satisfaction
Texto Completo
Introducción

El cáncer de mama representa actualmente una enfermedad de notable interés dada su elevada incidencia en los países desarrollados1.

La cirugía ha evolucionado desde la mastectomía radical de Halsted2 hasta la tendencia actual de realizar cirugía conservadora siempre que sea posible.

Sin embargo, muchas veces es necesaria una mastectomía. Para minimizar el efecto psicológico de la deformidad resultante3 se oferta la posibilidad de reconstrucción mamaria a dichas pacientes.

Los métodos de reconstrucción mamaria se pueden dividir en 2 grupos:

  • Reconstrucción con implantes: bien con prótesis directa o en 2 tiempos con el empleo de un expansor y su posterior recambio por una prótesis definitiva.

  • Reconstrucción con tejido autógeno : con colgajos pediculados (dorsal ancho con o sin prótesis subyacente) y colgajos a distancia o «free flaps» que requieren técnicas microquirúrgicas.

Desde que en 1983 el Sistema Nacional de Salud Británico recomendó la valoración de la satisfacción de las pacientes para poder determinar la calidad del servicio sanitario prestado4, han proliferado muchas encuestas para poder analizar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias.

En el año 2007 Pusic et al.5 realizaron una revisión sistemática de todos los cuestionarios publicados que se aplicaban a las pacientes tras la cirugía de mama.

De todos ellos, sólo el Breast-Related Symptoms Questionnaire (BRSQ), que valora resultados tras una reducción mamaria, evidenciaba un adecuado desarrollo y validación.

Por ello, estos mismos autores publicaron otro artículo6 en el que presentaban un nuevo cuestionario, el Q-BREAST, que suplía las carencias de los anteriores y presentaba un adecuado desarrollo y validación.

Tras constatar esta relevancia creciente que se otorga a la opinión de las pacientes sobre sus propios resultados quirúrgicos, se decide realizar un estudio empleando el Q-BREAST, cuyo objetivo es analizar la satisfacción de las pacientes mastectomizadas en función de las diferentes técnicas quirúrgicas de reconstrucción.

Métodos

  • a.

    Diseño del estudio: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional incluyendo a todas las pacientes intervenidas de reconstrucción mamaria secundaria a cáncer en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Universitario Miguel Servet desde el 1 de enero del 2008 hasta el 31 de diciembre del 2011. Se excluyó a las que en el momento de la recogida de datos les faltase parte del proceso reconstructivo, que presentasen enfermedad activa de su cáncer de mama o que hubiesen fallecido.

  • b.

    Instrumento de medida: los datos de satisfacción se obtuvieron mediante el test Q-BREAST que se compone de 2 temas generales (o dominios), con 3 subapartados cada uno:

  • 1.

    La satisfacción de la paciente:

  • -

    Satisfacción con el pecho.

  • -

    Satisfacción con el resultado general.

  • -

    Satisfacción con la atención.

  • 2.

    La calidad de vida de la paciente.

  • -

    Bienestar físico.

  • -

    Bienestar psicosocial.

  • -

    Bienestar sexual.

  • c.

    Trabajo de campo: el test Q-BREAST se envió por correo en mayo del 2013, junto con una hoja informativa sobre el estudio y un consentimiento informado a todas las pacientes del estudio. Se incluía un sobre con el franqueo pagado para reenvío de la respuesta al cuestionario. Al cabo de un mes, se contactó telefónicamente con todas las pacientes que no habían respondido a la encuesta, animándolas a responder a la misma.

  • d.

    Variables a estudio: edad, tipo de mastectomía realizada, tipo de cirugía reconstructiva empleada, tratamiento coadyuvante y existencia de complicaciones.El sujeto a estudio es la reconstrucción mamaria efectuada y la satisfacción de la paciente respecto a la misma. Puesto que con frecuencia los casos de bilateralidad han sido sometidos a distintos tipos de reconstrucción, cada una de estas pacientes han sido consideradas como 2 pacientes intervenidas de una sola mama.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos se introdujeron en Excel y luego se importaron desde SPSS V20.0 para su tratamiento estadístico.

En el estudio de las variables que sí presentan una distribución normal, se empleó el test t de Student en el caso de comparación entre 2 variables cuantitativas y de la chi al cuadrado para variables cualitativas, y las técnicas ANOVA (análisis de la varianza unifactorial) en el caso de existir más de una variable independiente.

En el caso de variables de distribución normal pero que se dividen en grupos pequeños, se volvió a calcular la normalidad dentro de cada grupo con la prueba de Shapiro-Wilk (para muestras inferiores a 50 casos) o la de Kolmogorov-Smirnov (para muestras mayores). Los que se vieron que no seguían una distribución normal, se interpretaron con un test no paramétrico.

El test no paramétrico empleado en la comparación de 2 variables es el test de la U de Mann-Whitney. Si hay más de 2 variables independientes empleamos el test de Kruskall-Wallis o el análisis de la varianza de los rangos.

Resultados

  • a.

    Grado de cumplimentación y descripción de la serie: la tasa de respuesta fue de un 60,7% ya que finalmente respondieron a la carta un total de 90 pacientes de las 143 incluidas, entre las cuales había 15 que presentaban reconstrucción bilateral por lo que el número total de casos de mamas reconstruidas que respondieron al Q-Breast fue de 105.Algunas de las pacientes que no respondieron argumentaban como razones para no participar en el estudio un deseo de olvidar todo el proceso oncológico-reconstructivo por ser traumático o no tener tiempo para contestar la encuesta.Las edades de las pacientes comprendían desde los 29 hasta los 77 años, con una media de 49,2±9. Se dividieron en 3 grupos: menores de 45, de 45 a 55 y mayores de 55.Casi en la mitad de los casos (46%) se realizó una mastectomía radical modificada. En un 29% de los casos se realizó mastectomía simple con un estudio intraoperatorio del ganglio centinela y en el 25% restante se realizó exclusivamente una mastectomía simple o una mastectomía subcutánea sin cirugía ganglionar axilar asociada.Según el tipo de reconstrucción realizada, el 70% de los casos se reconstruyó con implantes y el 30% con tejido autógeno.En cuanto al tratamiento coadyuvante, se aplicó quimioterapia a un 64% de las pacientes, recibieron radioterapia costal sobre el lecho mamario un 25% y en axila un 13%. El porcentaje de pacientes que recibió tratamiento con hormonoterapia fue de un 74%.Al valorar globalmente el tratamiento coadyuvante de cada paciente se observó que únicamente el 6% no necesitó ningún tipo de tratamiento coadyuvante y a un 9% de ellas se les administraron los 4 tipos de tratamiento coadyuvante: quimioterapia, radioterapia mamaria, radioterapia axilar y hormonoterapia. Lo más habitual fue el tratamiento con quimioterapia más hormonoterapia (31%), seguido del tratamiento con hormonoterapia exclusivamente (20%).La tasa de aparición de complicaciones fue de un 25%, divididas según indica la figura 1.

    Figura 1.
    (0,07MB).

    Tipos de complicaciones.

  • b.

    Grado de satisfacción y calidad de vida global: para valorar los niveles de satisfacción de las pacientes, se emplearon los datos obtenidos del cuestionario Q-BREAST, es decir, la puntuación obtenida de cada paciente en el dominio de «satisfacción de la paciente», en el dominio de «calidad de vida» y en la suma ponderal de ambas que denominamos «satisfacción total o global».

  • c.

    Valoración de la satisfacción según variables no relacionadas con la reconstrucción: no se encontraron diferencias significativas en los niveles de satisfacción total de las pacientes según su edad (p=0,6), tipo de mastectomía realizada (p=0,2), tratamiento coadyuvante: quimioterapia (p=0,61), radioterapia mamaria (p=0,61), radioterapia axilar (p=0,64) y hormonoterapia (p=0,14) o complicaciones (p=0,43) (tabla 1).

    Tabla 1.

    Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» de variables globales: edad, tipo mastectomía, tratamiento coadyuvante y complicaciones

      Satisfacción pacientesCalidad de vidaSatisfacción total
      Media  Mediana  Desv. típ.  Rango  Media  Mediana  Desv. típ.  Rango  Media  Mediana  Desv. típ.  Rango 
    Edad (años)
    < 45  76,251  77,145  16,5323  60,43  0,503  68,177  66,875  18,4757  80,33  0,878  73,754  76,705  15,6937  65,5  0,664 
    45-55  73,969  76,575  15,8471  62,5    68,078  69,835  15,1  75,33    72,07  74,29  14,4304  63,8   
    > 55  77,918  81,14  16,7829  61,33    69,966  73,33  16,4628  61,5    75,322  80,89  15,5222  60,89   
    Tipo mastectomía
    MRM  78,056  81,17  16,5718  63,67  0,133  70,647  72  14,0054  52,67  0,53  75,706  77,55  14,1424  54,78  0,208 
    MS + GC  70,989  75,5  16,6707  60    67,228  67,75  17,7228  75,33    69,865  72,84  16,3523  64,57   
    MS o MSC  73,827  78,88  17,1942  64    66,918  72,085  20,744  72,66    71,392  77,1  16,9569  62,7   
    Quimioterapia
    Sí  75,874  79,5  18,1782  64  0,262  68,158  70  16,5986  77,33  0,54  73,401  77,33  16,3913  66,9  0,616 
    No  73,398  77,43  13,8877  56,19    70,39  70,67  16,2966  66    72,437  75,9  13,5884  59,29   
    Radioterapia mama
    Sí  79,162  80,515  15,807  62,5  0,167  67,605  70  16,8823  80,33  0,505  75,15  77,325  14,9603  65,3  0,608 
    No  73,618  76,86  17,0536  64    69,354  70,67  16,39  77,33    72,359  75,9  15,6532  66,9   
    Radioterapia axilar
    Sí  81,491  79,86  11,245  36  0,174  65,897  69  12,8904  43,42  0,348  76,195  77,55  10,0396  33,31  0,64 
    No  74,29  77,43  17,1169  64    69,894  70,67  16,3295  80,33    72,934  76,5  15,771  66,9   
    Hormonoterapia
    Sí  73,807  76,86  17,0502  62,71  0,077  68,357  70,67  16,4811  80,33  0,519  72,076  76,2  15,6932  66,9  0,142 
    No  82,19  81,235  14,3206  41,86    71,328  78,33  17,5934  59    78,591  81,405  13,9206  45,58   
    Complicaciones
    Sí  78,816  78,83  13,6313  53,71  0,359  69,831  71  15,5652  64  0,63  75,819  76,2  12,6659  49,8  0,433 
    No  74,473  78,86  17,1438  64    68,126  69  16,8453  77,33    72,502  76,4  15,9067  66,9   

    MRM: mastectomía radical modificada; MS + GC: mastectomía + ganglio centinela; MS o MSC: mastectomía simple o mastectomía subcutánea.

  • d.

    Valoración de la satisfacción según el tipo de reconstrucción realizada: al comparar los tipos de reconstrucción mamaria realizada se observó una tendencia a una mayor «satisfacción total» y «calidad de vida» en las pacientes reconstruidas con tejido autógeno frente a las reconstruidas con implantes (aunque la diferencia no sea estadísticamente significativa, p=0,74 y 0,16, respectivamente).Sin embargo, al comparar la «satisfacción de la paciente» sí hubo diferencias significativas; encontrándose más satisfechas las pacientes reconstruidas con tejido autógeno frente las que lo hicieron con implantes (p=0,028) (tabla 2).

    Tabla 2.

    Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» según el tipo de reconstrucción mamaria

      Satisfacción pacientesCalidad de vidaSatisfacción total
      Media  Mediana  Desv. típ.  Rango  Media  Mediana  Desv. típ.  Rango  Media  Mediana  Desv. típ.  Rango 
    Reconstrucción con implantes  73,397  76,86  16,6369  62,71  0,028  68,976  69  15,8368  77,33  0,745  72,142  74,78  15,2042  66,9  0,169 
    Reconstrucción con tejido autólogo  81,133  80,515  14,1217  64    67,838  71  17,9245  80,33    76,538  77,55  14,4242  65,3   
  • e.

    Valoración de la satisfacción según el tipo de reconstrucción con implantes: dentro del grupo reconstruido «con implantes», el 25% de ellas (18 pacientes de 73) lo hicieron con la colocación de una prótesis directa y el 75% (55 casos de 73) con una reconstrucción en 2 pasos: expansor y recambio posterior por prótesis.Al comparar los niveles de satisfacción entre ambos grupos se observó que, si bien todos los niveles de satisfacción son superiores en las pacientes reconstruidas en 2 tiempos (expansor y prótesis) frente a las que se les reconstruyó con prótesis directa; estas diferencias no son estadísticamente significativas («satisfacción de la paciente» p=0,15; «calidad de vida» p=0,15 y «satisfacción total» p=0,12).

  • f.

    Valoración de la satisfacción según el tipo de reconstrucción con tejido autógeno : de los casos reconstruidos con tejido autógeno , un 34% (16 casos) fueron dorsal ancho con prótesis y el resto, un 64%, fueron tejido autógeno exclusivamente, diviéndolo a su vez en dorsal ancho sin prótesis (6,7%, 3 casos) y Transverse Rectus Abdominis Muscle flap (TRAM) y colgajos libres (57,8%-26 casos).Tras el estudio estadístico no se observaron diferencias significativas entre los 3 tipos de «reconstrucción con tejido autógeno » y los niveles de satisfacción, tanto la «satisfacción de las pacientes» (p=0,69), la «calidad de vida» (p=0,22), como la «satisfacción total» de las mismas (p=0,39) (tabla 3).

    Tabla 3.

    Medidas de tendencia central, rango y valor de «p» según el tipo de reconstrucción con implantes

      Satisfacción pacientesCalidad de vidaSatisfacción total
      Media  Mediana  Desv. típ.  Rango  Media  Mediana  Desv. típ.  Rango  Media  Mediana  Desv. típ.  Rango 
    Prótesis directa  68,891  75,77  17,9313  56,86  0,157  64,325  61  17,6145  75,33  0,151  67,562  70,45  16,8947  62,4  0,124 
    Expansor + prótesis  75,332  77,29  16,1581  62,38    70,523  70,67  15,0861  63    73,97  76,3  14,5579  60,89   

Al realizar el estudio estadístico, previamente a la valoración de los niveles de satisfacción, se observó que había varias variables correlacionadas entre sí. Se apreció una correlación entre la variable principal de nuestro estudio, el «tipo de reconstrucción» mamaria realizada y otras variables como son el «tipo de mastectomía» (p=0,001), el tratamiento con quimioterapia (p=0,005), con radioterapia de la pared costal (p=0,001) y con radioterapia axilar (p=0,0001).

Estas correlaciones indican que la elección de la técnica quirúrgica reconstructiva viene determinada muchas veces por el tipo de mastectomía previa que se les ha realizado a las pacientes y de que hayan recibido o no tratamiento coadyuvante.

Así, se observó una correlación positiva entre las reconstrucciones con implantes y una mastectomía simple y el no tratamiento coadyuvante.

De la misma forma, se constató una correlación positiva entre la reconstrucción con tejido autógeno y una mastectomía radical modificada y la administración de tratamiento coadyuvante, quimioterapia o radioterapia.

Discusión

Se ha demostrado en numerosos trabajos7-9 el impacto psicológico que la mastectomía causa en las pacientes que la presentan. Por ello, si la enfermedad oncológica está controlada, en nuestro servicio se ofrece la reconstrucción mamaria. La mayoría de las reconstrucciones en nuestro hospital se realizan con implantes, un 74%, frente a un 26% que se realiza con tejido autógeno . Este porcentaje es similar al que observaron en Estados Unidos en un estudio coetáneo al nuestro, con una tasa de reconstrucción con implantes del 70% y con tejido autógeno del 30%3.

En nuestro estudio, al comparar los niveles de satisfacción entre los 2 grandes tipos de reconstrucción, implantes frente a tejido autógeno , se observó que los valores de las 3 variables de satisfacción, «satisfacción de las pacientes», «calidad de vida» y «satisfacción total», son superiores en el grupo reconstruido con tejido autógeno . Si bien es verdad que estas diferencias solo fueron estadísticamente significativas en la variable «satisfacción de las pacientes» (p=0,028).

Esto podría ser debido a un aspecto más natural de la mama resultante, que sufre las modificaciones habituales del paso del tiempo, al igual que el resto de los tejidos, como son la ptosis o el cambio de volumen por ganancias o pérdidas ponderales. Y esta similitud de aspecto, junto con un tacto natural de la mama reconstruida que coincide con la mama previa, hace que la paciente la integre como parte propia de su cuerpo y se sienta más satisfecha.

Nuestros resultados coinciden con lo publicado por Alderman et al.10, quienes observaron mayores niveles de satisfacción en las pacientes reconstruidas con colgajos abdominales frente a implantes.

Así mismo, Tonseth et al.11 obtuvieron mayores niveles de satisfacción y una mejora en las relaciones interpersonales así como una mayor puntuación en la escala visual analógica de los resultados estéticos en las pacientes reconstruidas con Deep Inferior Epigastric Perforador flap (DIEP) frente a las reconstruidas con implantes.

Resultados similares obtuvieron Saulis et al.12 y Yueh et al.13, que incluyeron en la comparativa la reconstrucción con dorsal ancho. Saulis et al. no encontraron ninguna diferencia en satisfacción entre la reconstrucción con tejido autógeno abdominal o con dorsal ancho, resultados similares a los de nuestro estudio. Sin embargo, en su trabajo Yueh et al. observaron una mayor satisfacción en las reconstruidas con colgajos abdominales (DIEP y TRAM) que las reconstruidas con un dorsal ancho.

En nuestro estudio, al comparar solo a las pacientes reconstruidas con implantes, se observa una mayor satisfacción en las pacientes reconstruidas en 2 tiempos, frente a las que se reconstruyeron con una prótesis directa. Aunque esta diferencia no fuera estadísticamente significativa, este mayor nivel en las 3 variables de satisfacción hace defender una reconstrucción en 2 tiempos en los casos de reconstrucción con implantes. Esto puede ser debido a que, a pesar de necesitar 2 cirugías y del tiempo de expansión tisular, la prótesis definitiva queda más natural ya que se puede ubicar mejor el surco mamario y los tejidos quedan más adaptados a la prótesis.

El resto de las variables, como son la edad, el tipo de mastectomía realizada, el tratamiento coadyuvante, la existencia de complicaciones y los tipos de reconstrucción autógena, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los niveles de satisfacción.

Además, durante la realización de nuestro estudio, se observó una correlación entre distintas variables, lo que reconocemos como una limitación del estudio. Esta correlación es positiva entre la reconstrucción con tejido autógeno y el haber sufrido una mastectomía más agresiva (mastectomía radical modificada) o haber recibido tratamiento coadyuvante.

Creemos que es debido a que la mayoría de las veces se reserva la reconstrucción con tejido autógeno , que es más compleja en su técnica quirúrgica y presenta mayor tiempo de ocupación de quirófano, para las pacientes que cumplen con las variables anteriormente citadas, es decir, que han sufrido una mastectomía radical modificada y han requerido de tratamiento coadyuvante, principalmente de radioterapia en la pared costal (sobre el lecho mamario), ya que deja un tejido cicatricial y de peor calidad para la colocación de un implante.

Por tanto, es posible que estas correlaciones influyan en los niveles reales de satisfacción. Cabe esperar que el haber sufrido una cirugía oncológica mamaria más agresiva y el haber recibido tratamiento coadyuvante con los efectos secundarios asociados pudiera influir negativamente en la percepción global de la paciente sobre su enfermedad y tratamiento.

Por ello, si pudiéramos evitar esta correlación que a priori puede influir negativamente en la satisfacción de las pacientes, los niveles de la misma en la reconstrucción con tejido autógeno podrían ser superiores a los obtenidos. Para ello, habría que ampliar el número de casos para poder hacer una comparativa entre el grupo reconstruido con prótesis y el grupo con tejido autógeno , eliminando previamente estos posibles factores de confusión.

Por todo ello, concluimos que se debería ofertar la reconstrucción con tejido autógeno a mayor porcentaje de pacientes, independientemente de sus variables o de la limitación que conlleva la mayor ocupación de tiempo quirúrgico, ya que presentan mayor satisfacción que las reconstruidas con implantes.

Finalmente, dentro del grupo reconstruido con implantes, dado que hemos observado una mayor satisfacción (aunque no estadísticamente significativa) en las pacientes reconstruidas con expansor y posterior recambio por prótesis definitiva, frente a las que se les colocó una prótesis directa, optamos por recomendar una reconstrucción en 2 tiempos.

Autoría

Lucía Gómez-Escolar Larrañaga: diseño del estudio, adquisición y recogida de datos, redacción del artículo.

Julio Delgado Martínez: análisis e interpretación de resultados y aprobación de la versión final.

José María Miguelena Bobadilla: diseño del estudio y revisión crítica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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