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Cir Esp 2017;95:152-9 - DOI: 10.1016/j.ciresp.2017.01.004
Original
Tratamiento de la trombosis de vena cava inferior asociada a los tumores renales
Treatment of caval vein thrombosis associated with renal tumors
Carlos Jiménez-Romeroa,, , María Condeb, Federico de la Rosac, Alejandro Manriquea, Jorge Calvoa, Óscar Casoa, Carlos Muñoza, Alberto Marcacuzcoa, Iago Justoa
a Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Trasplante de Órganos Abdominales, Hospital Universitario Doce de Octubre, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
c Servicio de Urología, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España
Recibido 24 septiembre 2016, Aceptado 19 enero 2017
Resumen
Introducción

El carcinoma renal representa el 3% de los tumores sólidos y se asocia a trombosis de la vena renal o vena cava inferior (VCI) en el 2-10% de los pacientes; se extiende hasta la aurícula derecha en el 1% de los casos.

Métodos

Estudio retrospectivo de una serie de 5 enfermos intervenidos por tumor renal con trombosis tumoral de VCI de nivel iii, tratados con nefrectomía y trombectomía por laparotomía.

Resultados

Cuatro de los pacientes eran hombres y uno era mujer, con una edad media de 57,2 años (rango: 32-72). Como clínica predominó la hematuria, síndrome constitucional y tromboembolia pulmonar. La confirmación diagnóstica fue por TAC. En 3 pacientes se detectaron metástasis antes de la cirugía. Se realizó Pringle y pinzamiento de vena cava suprahepática en 4 pacientes y ligadura de VCI infrarrenal en uno.

Complicaciones leves (Clavien I/II) se presentaron en 5 pacientes. La mortalidad fue nula y la estancia hospitalaria media fue de 8,6 días. Todos los pacientes se trataron con quimioterapia; fallecieron 3 por metástasis a distancia, permanecen 2 vivos, sin recidiva, a los 5 y 60 meses. Supervivencia media: 26,6 meses.

Conclusiones

La nefrectomía y la trombectomía en tumores renales con trombosis de cava pueden ser curativas en ausencia de metástasis o, al menos, pueden aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Para ello estos pacientes deberían tratarse en unidades de trasplante hepático por su mayor experiencia quirúrgica y anestésica. El tratamiento adyuvante con inhibidores de la tirosina cinasa debe validarse en el futuro con experiencias más amplias.

Abstract
Introduction

Renal carcinoma represents 3% of all solid tumors and is associated with renal or inferior caval vein (IVC) thrombosis between 2-10% of patients, extending to right atrial in 1% of cases.

Methods

This is a retrospective study that comprises 5 patients who underwent nephrectomy and thrombectomy by laparotomy because of renal tumor with IVC thrombosis level iii.

Results

Four patients were males and one was female, and the mean age was 57,2 years (range: 32-72). Most important clinical findings were hematuria, weight loss, weakness, anorexia, and pulmonary embolism. Diagnostic confirmation was performed by CT scanner. Metastatic disease was diagnosed before surgery in 3 patients. Suprahepatic caval vein and hepatic hilium (Pringle's maneouver) were clamped in 4 patients, and ligation of infrarrenal caval vein was carry out in one patient.

Five patients developed mild complications (Clavien I/II). No patient died and the mean hospital stay was 8,6 days. All patients were treated with chemotherapy, and 3 died because distant metastasis, but 2 are alive, without recurrence, at 5 and 60 months, respectively.

Conclusions

Nephrectomy and thrombectomy in renal tumors with caval thrombosis can be curative in absence of metastasis or, at less, can increase survival or quality of live. Then these patients must be treated in liver transplant units because major surgical and anesthesiologic expertise. Adjuvant treatment with tyrosin kinase inhibitors must be validate in the future with wider experiences.

Palabras clave
Tumor renal, Trombosis de cava, Vena cava, Trombo tumoral
Keywords
Renal tumor, Caval thrombosis, Caval vein, Tumoral thrombus
Introducción

El carcinoma de células renales representa el 3% de los tumores sólidos1, trombosa la vena renal o la vena cava inferior (VCI) en el 2-10% de los pacientes2,3, y el trombo se extiende hasta la aurícula derecha en el 1% de los casos2. La nefrectomía y la trombectomía de la cava es el tratamiento indicado en estos pacientes, aunque no está exento de morbimortalidad operatoria. Para disminuir estas complicaciones es preciso conocer y realizar una exposición adecuada de la vena cava, hígado y retroperitoneo, en colaboración con Urología para realizar la nefrectomía. Antes de la cirugía es imprescindible determinar la exacta localización del trombo en la cava, con el fin de planificar la técnica quirúrgica más idónea. Dependiendo de la localización del trombo en la VCI, se han realizado diferentes técnicas de abordaje como la laparotómica4–6, laparoscópica asistida7, bypass veno-venoso8 o bypass cardiopulmonar con hipotermia leve9. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de estos tumores por vía laparotómica.

Métodos

Presentamos un estudio retrospectivo de los pacientes con tumor renal y trombosis de la vena cava inferior que fueron intervenidos durante los últimos 5años (2011-2016), en la Unidad de Cirugía HBP y Trasplante de Órganos Abdominales en colaboración con el Servicio de Urología. El objetivo de esta serie de casos es exponer la clínica, diagnóstico y las técnicas quirúrgicas llevadas a cabo en función de la localización del trombo, así como analizar la morbimortalidad perioperatoria y la supervivencia.

Esta serie está constituida por 5 pacientes, de los cuales se han registrado las variables demográficas, preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias (clasificación de Clavien et al.10), y se han analizado las características histológicas y la supervivencia. La clasificación que se ha adoptado, según el alcance o nivel de invasión del trombo en la VCI, es la referida por Ciancio et al.11 (tabla 1, fig. 1). De los 5 casos, uno correspondía al nivel iiia, 3 al nivel iiib y uno era del nivel iiic. El diagnóstico radiológico se realizó mediante ecografía y TAC en todos los casos, objetivándose así el nivel de invasión del trombo en la VCI (fig. 2).

Tabla 1.

Clasificación de los niveles de trombosis de VCI

I Trombo limitado a la vena renal 
II Trombo en VCI infrahepática 
III Trombo en VCI retrohepática 
 
a) Trombo en VCI retrohepática, por debajo de venas suprahepáticas 
b) Trombo en VCI retrohepática en contacto con el orificio de las venas suprahepáticas 
c) Trombo en VCI retrohepática, por encima de las venas suprahepáticas, pero por debajo del diafragma 
d) Trombo en VCI suprahepática y supradiafragmática, llegando a la VCI intrapericárdica, pero infraauricular 
 
IV Trombo en aurícula derecha 

Fuente: tomado de Ciancio et al.11.

Figura 1.
(0.23MB).

Clasificación de trombosis de vena cava inferior (según Ciancio et al.11).

Figura 2.
(0.4MB).

Tumores renales con trombosis de vena cava inferior (casos 1, 2, 4 y 5) con niveles iiia, iiib y iiic, según clasificación de Ciancio et al.11.

Respecto a la técnica quirúrgica, a excepción del nivel iiia, en el resto de los casos donde el trombo estaba próximo a las venas suprahepáticas se utilizó la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para evaluar la movilidad del trombo durante la cirugía. Utilizamos una incisión en T invertida en 3 pacientes y en Mercedes en los 2 restantes, incisiones habituales en trasplante hepático. En todos los casos utilizamos el retractor de Stieber para separar ampliamente el reborde costal hacia arriba, lo cual nos permite realizar cómodamente la disección del hígado y VCI. Los tumores renales, sobre todo los de gran tamaño, presentan infiltración, firmes adherencias y desplazamiento de otras vísceras (duodeno-páncreas, ángulo colohepático e hilio hepático en caso n.° 1, ángulo colohepático en caso n.° 2 y cola de páncreas en caso n.° 5). Inicialmente, liberamos la cara posterolateral del riñón, realizando un abordaje posterior para identificar, ligar y seccionar la arteria renal, lo cual disminuye la circulación colateral y facilita la disección renal.

La movilización hepática se efectúa de forma similar al traspante hepático: ligadura y sección del ligamento redondo, sección mediante electrocoagulación del ligamento falciforme, ligamentos coronario y triangular, tanto derecho como izquierdo, y ligamento hepatorrenal. El pedículo hepático se rodea con un lazo vascular para una eventual maniobra de Pringle. Disección, ligadura y sección de venas retrohepáticas (técnica de piggy-back) para exponer la VCI en toda su extensión, por debajo de las venas suprahepáticas. La VCI suprahepática se diseca y rodea mediante un lazo vascular para un eventual posterior pinzamiento. Mediante esta disección pueden resolverse todos los casos de trombosis de VCI de niveles iiia y iiib, llevando a cabo el pinzamiento suprahepático o infrahepático (por debajo de las venas suprahepáticas) y el pinzamiento por debajo del trombo, habitualmente a nivel infrarrenal. Si el piggy-back no es completo (sin disección de venas retrohepáticas del lóbulo caudado), en los niveles iiia y iiib se realiza un pinzamiento, de 10-15 min, de la VCI suprahepática y maniobra de Pringle de igual duración. En el nivel iiic hemos realizado la misma disección, pero ordeñando caudalmente el trombo antes de pinzar la VCI suprahepática.

Aunque nosotros no presentamos ningún caso, en los niveles iiid (trombo en VCI intrapericárdica) ni IV (siempre que el trombo no esté adherido a la aurícula), se puede extraer el trombo por vía abdominal, como en los anteriores niveles, por cavotomía infrahepática, previa incisión diafragmática, disección intrapericárdica de VCI, ordeñando con los dedos el trombo hasta sobrepasar la VCI infrahepática, momento en que se pinza a este nivel por encima del trombo.

Una vez realizada esta disección, ponemos el enfermo en Trendelenburg, pinzamos la VCI infrarrenal (por debajo del trombo) y la vena renal afectada por el trombo, la vena renal contralateral y la VCI por encima del trombo de la cava (a nivel infrahepático si hemos realizado un piggy-back completo o a nivel suprahepático complementado con una maniobra de Pringle si es incompleto). En este momento efectuamos una cavotomía longitudinal de 3-5cm y extraemos el trombo con el dedo índice, lavando después con suero heparinizado. A continuación se realiza una sutura continua longitudinal de la VCI con polipropileno de 4-5/0. Antes de dar el último punto, soltamos la VCI infrarrenal y la vena renal contralateral para eliminar trombos y aire, y rellenamos después con sangre la luz de la VCI previamente ocupada por el trombo. De forma simultánea se retira el pinzamiento de Pringle y el de la VCI por encima del trombo. La vena renal afectada por la trombosis tumoral se secciona en su unión con la VCI, evitando que quede un trombo tumoral residual en el muñón, y completando después la nefrectomía (figs. 3 y 4).

Figura 3.
(0.24MB).

A) Disección de vena cava suprahepática. B) Piggy-back y disección de venas renales y vena cava infrarrenal. C) Cavotomía y extracción del trombo. D) Cavorrafia.

Figura 4.
(0.17MB).

A) Tumor renal derecho con trombosis de cava (iiib). B) Tumor renal izquierdo con trombosis de cava (iiic).

En nuestro caso n.° 4 con trombosis de nivel iiib, se detectó además un trombo blando que se iniciaba a 3cm por debajo de las venas renales y llegaba hasta las venas ilíacas. En estos casos se desarrolla una importante circulación colateral crónica, de manera que la vena gonadal y las ramas lumbares conectan con el sistema de la ácigos y hemiácigos para llegar a la aurícula derecha. Así, después de la trombectomía de cava, ya referida, realizamos en este paciente una doble ligadura con seda n.° 1 de la VCI infrarrenal, por encima del trombo blando para prevenir la emigración de este en dirección a la aurícula. Las colaterales venosas referidas no deben ligarse para no comprometer el retorno venoso hacia la aurícula. Es importante señalar un buen manejo anestésico de estos enfermos, fundamentalmente por anestesiólogos con experiencia en trasplante hepático.

Resultados

De esta serie de 5 pacientes, 4 eran hombres y uno era mujer, con una edad media de 57,2 años (rango: 32-72). Como clínica predominó una hematuria, síndrome constitucional y tromboembolia pulmonar (TEP). En todos los casos se realizó una ecografía como primera prueba diagnóstica seguida de una TAC de confirmación (PET-TC en un paciente). En 3 pacientes se detectaron metástasis antes de la cirugía, de localización pulmonar, hepática, ósea o cerebral.

El pinzamiento de la VCI suprahepática y maniobra de Pringle (10-15 min) se realizó en 4 pacientes, mientras que en el primer caso (nivel iiia) se hizo un pinzamiento por debajo de las venas suprahepáticas. El pinzamiento de la VCI infrarrenal (por debajo del trombo) se realizó en todos los casos, entre 10-15 min. La ligadura definitiva con seda de la VCI infrarrenal por encima del trombo blando, después de la trombectomía del trombo conformado, se realizó en un paciente. El tiempo quirúrgico medio de la nefrectomía y trombectomía fue de 334 min (rango: 240-400) y la transfusión media de concentrados de hematíes fue de 6,4 unidades.

El tumor primitivo se localizó en el riñón derecho en 4 casos y en el izquierdo en uno, con un tamaño de 5-20cm. En 4 pacientes el tumor era de células claras y en el otro correspondió a un tumor de Ewing. Se aislaron células tumorales en el trombo de cava en todos los pacientes, mientras que la glándula suprarrenal no mostró invasión tumoral en ninguno de los casos.

Las complicaciones posoperatorias fueron de carácter menor en todos los pacientes (Clavien I en 3 y Clavien II en 2), con una estancia hospitalaria media de 8,6 días. De los 5 pacientes, 4 se trataron con quimioterapia (uno en tratamiento actualmente), y se añadó radioterapia al enfermo con sarcoma de Ewing renal. Sobreviven 2 pacientes, a 60 meses, y a 5 meses el último paciente tratado; los 3 restantes fallecieron por enfermedad metastásica a 11, 18 y 39 meses, con una supervivencia media de 26,6 meses (tabla 2).

Tabla 2.

Tumores renales con trombosis de vena cava

 
Sexo  Hombre  Mujer  Hombre  Hombre  Hombre 
Edad (años)  32  69  69  44  72 
Clínica  Varicocele, hematuria  Sínd. constitucional, hematuria  Sínd. constitucional, hematuria, TEP, edemas en miembros inferiores  Sínd. constitucional, dolor, TEP  Asintomático 
Preoperatorio
Clasificación ASA  III  III  III  III 
Pruebas de imagen  Ecog.+TAC  Ecog.+TAC  Eco+PET+TAC  Ecog+TAC  Ecog.+TAC 
TNM preoperatorio  T3bN0M0  T3bN0M1  T3bN0M1  T3bN0M1  T3bN0M0 
Hb (g/dl)  13,8  8,4  14,1  11  11,7 
Plaquetas  305.000  256.000  310.000  306.000  377.000 
Intraoperatorio
Incisión laparotómica  Mercedes  Mercedes  T invertida  T invertida  T invertida 
Tipo de trombo (clasif.)  IIIa  IIIb  IIIb  IIIb  IIIc 
Pinzamiento VCI suprahepática  No  Sí  Sí  Sí  Sí 
Pinzamiento de Pringle (min)  No  10  12  15  10 
Pinzamiento VCI infrarrenal (min)  11  10  12  15  10 
Longitud cavotomía (cm) 
Ligadura/sección cava infrarrenal  No  No  No  Sí  No 
Nefrectomía  Derecha  Derecha  Derecha  Derecha  Izquierda 
Tiempo quirúrgico (min)  240  340  330  400  360 
Transfusión (hematíes) 
Transfusión PFC (U)  No 
Fármacos vasoactivos  No  Sí  No  Sí  Sí 
Posoperatorio
Complicaciones (Clavien)  II  II 
Estancia hospitalaria (días)  15 
Tumor renal:
Tamaño (cm)  20  10  7,5 
Clasificación TNM:  pT4NxMx  pT3bN0Mx  pT3bN0Mx  pT3bN0Mx  pT3bN0Mx 
Tipo histológico  TNEP (Ewing)  Células claras  Células claras  Células claras  Células claras 
Clasificación de Fuhrman 
Células tumorales en trombo  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Tumor en suprarrenal  No  No  No  No  No 
Seguimiento:
Tratamiento adyuvante  VAC/CHOP +IFO/VP16
RT (4.500 Gy) 
Sunitinib (50 mg/día) (1 mes)  Sunitinib (50 mg/día)  Pazopanib (800 mg/día)  Axitinib 
Causa de fallecimiento  No  Metástasis en pulmón, cerebro  Metástasis en pulmón, óseas, hígado  Metástasis en pulmón, óseas, hígado  No 
Supervivencia (meses)  60 (libre de enfermedad)  39  11  18 
Estado actual  Vivo  Fallecido  Fallecido  Fallecido  Vivo 

PFC: plasma fresco congelado; RT: radioterapia; TEP: tromboembolismo pulmonar; TNEP: tumor neuroectodérmico primitivo; TNM: tumor node metastasis; VCI: Vena cava inferior.

Discusión

De la serie del Memorial3, el 82% de los pacientes con tumor renal y trombosis de VCI se hallan sintomáticos en el momento del diagnóstico y el 19% presentan metástasis a distancia. Por otro lado, en la serie de la Clínica Mayo12 alrededor del 40% de estos pacientes con tumor renal y trombosis de VCI presentan metástasis en el momento de la cirugía: 28,5% a distancia y 11,7%, linfáticas regionales.

En nuestra corta serie, teniendo en cuenta que todos los pacientes presentan nivel iii de trombosis, el 80% muestra síntomas, fundamentalmente síndrome constitucional, hematuria y TEP, y el 60% tiene metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

El diagnóstico de confirmación por imagen del trombo en VCI se realiza por resonancia magnética, de especial utilidad para detectar un trombo blando en la VCI infrarrenal13, o por TAC multicorte14.

El trombo en VCI, de nivel i o ii, se trata mediante disección de VCI, sin necesidad de realizar un piggy-back completo, con pinzamiento de la vena renal contralateral y de la VCI por encima y por debajo del trombo, seguido de cavotomía y trombectomía.

Se ha demostrado que en casos de trombo en VCI de nivel iii se puede realizar la trombectomía sin utilizar técnicas de bypass, evitando así fundamentalmente las complicaciones neurológicas, pulmonares o la coagulopatía3,4,10. En trombosis de nivel iv, el bypass venovenoso o cardiopulmonar pueden evitarse si el trombo está libre, no adherido a la aurícula, utilizando la vía intraabdominal, seguida de sección del diafragma. Así se controla la VCI intrapericárdica y de la aurícula derecha, ordeñando el trombo con los dedos hacia la VCI por debajo de las venas suprahepáticas15.

Si se realiza la ligadura y sección de todas las venas retrohepáticas o técnica de piggy-back, utilizada en trasplante hepático, no es necesario pinzar el hilio hepático en la trombosis de nivel iii antes de realizar la trombectomía15. Alternativamente, en nuestra experiencia, en niveles i, ii y iii el piggy-back no es necesario que sea completo si realizamos un pinzamiento del hilio hepático (maniobra de Pringle) y de la VCI suprahepática, durante 10-15 min, tiempo suficiente para efectuar la cavotomía de 3-5cm, trombectomía y la sutura de la vena cava.

En el caso más raro de trombosis con obstrucción completa de VCI asociada a un trombo blando infrarrenal que alcanza hasta las venas ilíacas, se ha formado una circulación colateral a través de las venas lumbares que drenan al sistema de las venas ácigos y hemiácigos. Aquí, debe realizarse la trombectomía del trombo conformado y ligadura o sección con grapadora de la VCI por encima del trombo blando, que se deja intacto para evitar su movilización hacia la aurícula16.

Se ha observado que cuanto más alto es el nivel del trombo mayor es la necesidad de transfusión sanguínea durante la cirugía3,15: se refieren entre 4,3 y 4,7 las unidades de concentrado de hematíes transfundidas en 2 series americanas3,15, y corresponde a 5,4 la media de las unidades transfundidas en nuestros pacientes. Por otro lado, el tiempo medio de la cirugía se ha reportado entre 250 y 467 min de media3,12,15, que es de 334 min entre nuestros pacientes.

En nuestra serie hemos observado la presencia de células tumorales en todos los trombos de cava y la ausencia de estas células en la glándula suprarrenal extirpada junto al riñón tumoral.

En la serie de 77 pacientes del Memorial3, considerando todos los niveles de trombosis, la incidencia de complicaciones mayores es del 36% y de menores del 18%. La hemorragia y el TEP son complicaciones graves asociadas al mayor nivel de extensión craneal del trombo17. Nuestros pacientes solo han presentado complicaciones menores (Clavien I o II). Según diferentes series3,6,12, la mortalidad perioperatoria es del 3,5-6%, nula en nuestra experiencia. La estancia media hospitalaria se halla entre 7 y 9 días12,15, y es de 8,6 días en nuestra serie.

A medida que el nivel del trombo es más alto, el estadio del tumor es más avanzado3,15 y la supervivencia media disminuye18,19. Como factores independientes de mal pronóstico se han señalado la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y los tumores renales de células no claras6. Existe controversia en cuanto a la cirugía radical en casos de tumores renales con metástasis a distancia y trombosis de cava: algunos autores establecen que la posibilidad de aumentar la supervivencia no se justifica por la elevada morbimortalidad asociada a la cirugía20. Sin embargo, recientemente, otros autores demuestran la ausencia de diferencias en las tasas de morbimortalidad, existan o no metástasis a distancia21.

La supervivencia a 5 años después de la cirugía es del 15-20% con metástasis regionales o a distancia y solo del 4% con ambos tipos de metástasis, con una supervivencia del 60% cuando no hay ninguna metástasis12. No obstante, incluso en pacientes con metástasis a distancia, la cirugía sigue estando indicada, ya que aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida15,22–24. En pacientes con metástasis a distancia se ha reportado una supervivencia media de 13 meses y una supervivencia a 2 años del 26%25. De forma general, se establece que la nefrectomía y la trombectomía se asocian a una mayor supervivencia que el tratamiento conservador en casos de tumores renales con trombosis de VCI (19,8 meses frente a 6,9 meses)18. En otra serie se confirma que la supervivencia media de estos enfermos que no se intervienen es de solo 5 meses26. El tratamiento quirúrgico de las lesiones metastásicas se puede realizar simultáneamente a la cirugía renal o en una fase posterior, dependiendo del estado del paciente. Así, se considera el rescate quirúrgico de una lesión metacrónica cuando se trata de una lesión única en un paciente con buen estado general27.

Recientemente se han reportado varias series de pacientes tratados mediante laparoscopia28 o cirugía robótica29,30, con resultados similares a los obtenidos mediante laparotomía.

Se han publicado varios casos de neoadyuvancia con sunitinib en los que el trombo tumoral de nivel iv se ha reducido de tamaño31. Este tratamiento inicial con inhibidores de la tirosina cinasa (sunitinib, pazopanib, axitinib) debería considerarse por su potencial tanto en la infraestadificación como en la disminución de la morbilidad posoperatoria32.

Concluimos que la nefrectomía y trombectomía en tumores renales con trombosis de cava puede ser una técnica curativa en ausencia de metástasis o, al menos, que puede aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Para ello estos pacientes deberían tratarse en unidades de trasplante hepático por su mayor experiencia quirúrgica y anestésica. El tratamiento adyuvante con inhibidores de la tirosina cinasa debe validarse en el futuro con experiencias más amplias.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autoría/colaboradores

-Carlos Jiménez-Romero: diseño del estudio; redacción del artículo.

- María Conde: adquisición y recogida de datos; redacción del artículo.

- Federico de la Rosa: adquisición y recogida de datos; análisis e interpretación de resultados.

- Alejandro Manrique: análisis e interpretación de resultados; revisión crítica y aprobación de la revisión final.

- Jorge Calvo: adquisición y recogida de datos; análisis e interpretación de resultados.

- Óscar Caso: adquisición y recogida de datos; análisis e interpretación de resultados.

- Carlos Muñoz: adquisición y recogida de datos; análisis e interpretación de resultados.

- Alberto Marcacuzco: adquisición y recogida de datos; revisión crítica y aprobación de la revisión final.

- Iago Justo: revisión crítica y aprobación de la revisión final; diseño del estudio.

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Autor para correspondencia. (Carlos Jiménez-Romero carlos.jimenez@inforboe.es)
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