Las fístulas secundarias a enfermedad de Crohn se presentan en torno al 33% de los pacientes afectos de esta enfermedad, y las más frecuentes son las enteroentéricas y enterocu-táneas1,2. La presentación de una fístula enterobronquial es un hecho raro y referido en la literatura en muy contadas oca-siones1-5.
Presentamos un varón de 28 años, fumador y bebedor importante, que consulta por neumonía basal izquierda, de varios meses de evolución, resistente a tratamiento antibiótico. Se acompañaba de diarrea y pérdida de peso, sin clínica digestiva previa. El diagnóstico de fístula colobronquial se sospechó tras los hallazgos macroscópicos en el esputo (de aspecto fecaloideo) y cultivos positivos para Escherichia coli y Proteus mirabilis; mediante tomografía computarizada toracoabdominal con doble contraste se confirmó una comunicación fistulosa única entre el ángulo esplénico del colon y el bronquio inferior del pulmón izquierdo, donde se apreciaba neumonía tabicada (fig. 1), sin sospecha etiológica previa. Ante estos hallazgos se decide tratamiento quirúrgico; se propone realizar colectomía segmentaria laparoscópica, resección del trayecto fistuloso y desbridamiento del empiema pulmonar por videotoracoscopia, ante la importante afectación del lóbulo inferior izquierdo.
Fig. 1 – Reconstrucción 3D de tomografía computarizada toracoabdominal. F: trayecto fistuloso. N: neumonía cavitada.
Intervención quirúrgica: para la colectomía segmentaria laparoscópica, colocamos al paciente en posición francesa con el cirujano situado entre las piernas. Se utilizaron 4 trocares, y se inició el neumoperitoneo con trocar de Hasson supraumbilical. El abordaje del ángulo esplénico del colon fue dificultoso debido a la presencia de adherencias periesplénicas y diafragmáticas. Se localizó y resecó el trayecto fistuloso y el segmento de colon afectado, y se reconstruyó el tránsito intestinal mediante anastomosis colocólica, extracorpórea laterolateral mecánica. El tiempo torácico se inició por videotoracoscopia, y se convirtió a minitoracotomía ante las severas adherencias intratorácicas; se realizó liberación del trayecto fistuloso y resección mecánica atípica en cuña de la zona pulmonar afectada. Asimismo, se realizó resección del diafragma afectado por la fístula y sutura primaria de éste.
El informe anatomopatológico fue de enfermedad de Crohn, que no se había sospechado previamente. En el postoperatorio el paciente presentó un absceso subfrénico izquierdo que se drenó percutáneamente. Se inició la ingesta oral al tercer día y el paciente fue dado de alta al duodécimo día postoperatorio.
La fístula colobronquial es una presentación rara de la enfermedad de Crohn y se puede presentar como neumonía crónica resistente al tratamiento, si bien en los artículos encontrados en la literatura ésta no fue la primera manifestación de la enfermedad inflamatoria intestinal, como ocurrió en el paciente que presentamos1-5. El aspecto y el análisis del esputo pueden ser sospechosos4,5. La fístula colobronquial y el feconeumotórax, consecuencia de ella, pueden poner en riesgo la vida del paciente por lo que el tratamiento quirúrgico debe realizarse tan pronto como se llegue a un diagnóstico2. El abordaje laparoscópico de esta enfermedad, aunque complejo, es posible y, a nuestro conocimiento, es el primer caso que se publica en el que se ha llevado a cabo por esta vía.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: mlgcge@hotmail.com (M. Lozano Gómez).
Recibido el 4 de febrero de 2008 y aceptado el 21 de abril de 2008.
