Los quistes de paratiroides fueron descritos por primera vez en 1880 por Sandstorm, pero la primera resección quirúrgica no fue realizada hasta 1905 por Goris. Estos quistes pueden dividirse en funcionantes, que cursan con hiperparatiroidismo primario, o no funcionantes. Estos últimos son los más frecuentes, representando 80-90% de todos los quistes paratiroideos1,2. Además, las lesiones quísticas de paratiroides suponen el 0,075% de las ecografías cervicales3.
Los quistes funcionantes de paratiroides se manejan como el hiperparatiroidismo primario, siendo su tratamiento de elección la cirugía. Así, los quistes funcionantes de paratiroides suponen el 3% de las paratiroidectomías realizadas por hiperparatiroidismo primario4.
Por el contrario, el manejo de los quistes no funcionantes es conservador, siendo el tratamiento de elección el drenaje mediante punción y aspiración. Respecto a la etiopatogenia de dichos quistes no funcionantes hay 2 teorías: la primera es que se originan en el periodo embrionario del 3.° y 4.° arcos branquiales; la segunda indica que se originan por fusión de microquistes paratiroideos producidos por degeneración de la glándula o retención de secreciones que van formando microquistes1.
El objetivo de esta carta es analizar el manejo de los quistes no funcionantes de paratiroides refractarios al drenaje con punción y aspiración.
Se incluyen en esta comunicación los pacientes con quistes de paratiroides que cumplían los siguientes criterios: a) diagnóstico ecográfico o por tomografía axial computarizada (TAC) de quiste de paratiroides; b) líquido obtenido por punción, con escasa celularidad y una concentración de paratohormona (PTH) mayor que la plasmática (>9-65pg/ml); c) no presentar hiperparatiroidismo (valores de PTH y calcio plasmáticos dentro de la normalidad); d) haber sido tratados previamente mediante drenaje percutáneo; y e) recidiva del quiste, con un tamaño superior a 3cm de diámetro.
Cuatro pacientes cumplieron los criterios de inclusión (tabla 1), lo cual representa el 0,43% de toda la enfermedad paratiroidea intervenida en nuestro centro en dicho periodo de tiempo. Fueron excluidos de la serie 3 quistes paratiroideos intervenidos, por ser funcionantes, los cuales fueron tratados como un hiperparatiroidismo primario. El 75% (n=3) fueron varones y la edad media de 37,7±13,8 años. El 75% (n=3) de los quistes no funcionantes se localizaron al nivel de la glándula paratiroides inferior izquierda. En los 4 casos (100%) se indicó la cirugía, realizando paratiroidectomía de la glándula afectada. Al ser quistes no funcionantes no precisaron de monitorización intraoperatoria de PTH. No se presentaron complicaciones en el postoperatorio. Tras un seguimiento medio de 13,2±8,9 años los pacientes no han presentado recidiva de la enfermedad.
Características de los pacientes con quistes de paratiroides no funcionantes recidivados
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 43 | 55 | 27 | 26 |
| Sexo | Mujer | Varón | Varón | Varón |
| Sintomatología | Asintomático | Molestias cervicales con la deglución | Asintomático | Molestias cervicales con la deglución |
| Exploración física | Nódulo cervical izquierdo palpable y no doloroso | Nódulo cervical izquierdo palpable y doloroso | Nódulo cervical izquierdo palpable y no doloroso | Nódulo cervical derecho palpable y doloroso |
| Analítica | ||||
| Ca (mg/dl) | 9 | 9,5 | 9,6 | 9 |
| P (mg/dl) | 3,5 | 2,3 | 4,1 | 3,3 |
| PTH (mg/dl) | 24 | 39 | 22 | 11 |
| TSH (UI/ml) | 3,66 | 2,34 | 1,55 | 1,88 |
| T4l (ng/dl) | 1,24 | 1,18 | 1,34 | 1,60 |
| Ecografía | Quiste de 4,2cm en polo inferior de LTI | Quiste de 4,8cm en polo inferior de LTI | Quiste de 4cm en polo inferior de LTI | Quiste de 3,4cm en polo inferior de LTD |
| PAAF | ||||
| Citología | Líquido claro con escasa celularidad | Líquido claro con escasa celularidad | Líquido claro con escasa celularidad | Líquido claro con escasa celularidad |
| PTH (pg/ml) | 2001 | 370 | 443 | 400 |
| N.° de punciones previas | 1 | 3 | 1 | 2 |
| Cirugía | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Glándula extirpada | GPII | GPII | GPII | GPID |
| Complicaciones | No | No | No | No |
| Histopatología | Quiste de paratiroides | Quiste de paratiroides | Quiste de paratiroides | Quiste de paratiroides |
| Seguimiento (años) | 21 | 20 | 10 | 2 |
| Recidivas | No | No | No | No |
GPID: glándula paratiroides inferior derecha; GPII: glándula paratiroides inferior izquierda; LTD: lóbulo tiroideo derecho; LTI: lóbulo tiroideo izquierdo; PAAF: punción aspiración con aguja fina.
Los quistes no funcionantes de paratiroides suelen ser asintomáticos2,5, excepto cuando alcanzan un tamaño mayor de 3cm, que suelen dar clínica por compresión de estructuras vecinas1,2. El tratamiento inicial es el drenaje percutáneo, que es ambulatorio y puede resolver el cuadro hasta en un 50% de los casos, o al menos mantenerlo en un tamaño que no produzca clínica compresiva6.
En los casos en los que el quiste recidiva tras la punción y adquiere un tamaño superior a 3cm, aunque algunos autores proponen seguir realizando punciones, se aconseja un tratamiento más definitivo. Esto se debe a que en la mayoría de ellos se producen nuevas recidivas del quiste7,8. El tratamiento más efectivo es la cirugía, pues consigue una resolución definitiva del quiste. Clásicamente la principal razón en contra de la cirugía era la morbilidad asociada, sin embargo, hoy en día en las unidades de cirugía endocrina con experiencia esta cirugía se realiza prácticamente sin morbilidad9,10, tal como se objetiva en nuestra serie. Recordar que al no ser tejido tumoral ni funcionante el riesgo de paratiromatosis en caso de rotura del quiste es prácticamente inexistente.
En los últimos años se han ido desarrollando y potenciado otras alternativas terapéuticas no quirúrgicas. Así, la radiofrecuencia ha ido ganando indicaciones en la enfermedad benigna, tanto tiroidea como paratiroidea, con resultados esperanzadores. Sin embargo, la experiencia para recomendar su uso en la enfermedad paratiroidea es mínima, sobre todo en lesiones quísticas donde los resultados son peores que en las lesiones sólidas. Por otro lado, la esclerosis con tetraciclina o etanol7,11 ha sido recomendada por algunos autores, e incluso se ha recomendado como un segundo escalón terapéutico tras el fracaso del drenaje percutáneo por punción. Sin embargo, los quistes de paratiroides >3cm, por su tamaño, suelen estar próximos al nervio recurrente, lo cual puede provocar lesiones recurrenciales con relativa frecuencia. Esta es la razón por la que nuestro grupo no la recomienda. De todas formas hay que recordar que dada la poca experiencia existente en esta enfermedad, no se puede ser taxativo en las recomendaciones.
En conclusión, la cirugía en el tratamiento de los quistes de paratiroides no funcionantes refractarios al drenaje percutáneo mediante punción y aspiración es una opción terapéutica segura y eficaz en las unidades de cirugía endocrina.
