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Cir Esp 2017;95:114-6 - DOI: 10.1016/j.ciresp.2016.06.003
Carta científica
Aneurisma de aorta abdominal y cáncer colorrectal sincrónico. ¿Cambios en el tratamiento?
Abdominal aorta aneurysm and synchronous colorectal cancer. Changes in treatment?
Irene M. López Arquillo, , Jorge Vidal Rey, Jose Manuel Encisa de Sá
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España

La presencia sincrónica del aneurisma de aorta abdominal (AAA) y del cáncer colorrectal (CCR) es rara, con una incidencia estimada entre el 0,49-2% de los casos de AAA1,2. Existen diversas opciones terapéuticas, pero aún no disponemos de un protocolo establecido y aceptado.

Presentamos un varón de 83 años, con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica revascularizada percutáneamente 9 años antes, y enfermedad de Paget. Acudió a urgencias por un cuadro de oclusión intestinal y en la tomografía axial computarizada (TAC) se objetivó neoplasia oclusiva de colon descendente con metástasis hepáticas en los segmentos IV-VIII y VII, y AAA infrarrenal de 6,4cm asintomático (fig. 1). Ante la estabilidad clínica del paciente se realizó colocación de stent en colon, con resolución de la clínica oclusiva y posterior exclusión endovascular del AAA mediante endoprótesis aorto-bi-ilíaca con anclaje en ambas arterias ilíacas comunes (C3® Excluder®, Gore® Medical) percutánea, sin incidencias ni endofugas (fig. 2). A los 10 días se realizó hemicolectomía izquierda con resección de metástasis hepáticas. El paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones a los 3 meses y angio-TC de control, sin hallazgos patológicos.

Figura 1.
(0.11MB).

Imagen de la TAC observándose AAA a nivel infrarrenal y dilatación del colon por neoplasia oclusiva de colon descendente (A: corte axial, B: corte coronal).

Figura 2.
(0.21MB).

A) Imagen de control tras la colocación de stent a nivel de colon descendente. B) Imagen intraoperatoria de AAA infrarrenal. C) Imagen intraoperatoria tras la realización de EVAR con endoprótesis aorto-bi-ilíaca con correcta exclusión aneurismática.

A pesar de la baja incidencia de la presencia sincrónica de estas enfermedades, 0,49-2% de los casos de AAA1,2, el CCR representa el 50% de los cánceres asociados a AAA3 y entre el 9-13% de las neoplasias a nivel abdominal4. Su incidencia está en aumento por el envejecimiento poblacional y presencia de factores de riesgo comunes. Aun así su tratamiento continúa planteando múltiples controversias.

Tras confirmar la posibilidad de intervención del CCR, según su estadificación TNM5, se plantea la necesidad de intervención del AAA. Desde la publicación de Szilagyi et al.6, en 1967, nos guiamos por el aumento del riesgo de rotura del AAA asociado a la realización de la laparotomía secundario a la lisis del colágeno inducida por la propia intervención, la depleción nutricional y la disección quirúrgica, estimada entre el 6-11%, especialmente si el AAA es mayor de 5cm1,2,5. De esta manera se recomienda ser más estrictos en la indicación del tratamiento del mismo, reduciendo el diámetro establecido en la población general de 5,5cm7, o incluso independientes de este1. La mayoría de los autores coinciden en tratar el AAA en primer lugar si es sintomático, aunque estos casos son escasos.

Baxter et al.8 abogan por el tratamiento del AAA, en primer lugar si es de más de 5cm. Pero observaron un importante retraso en el tratamiento del CCR, 122 días de media, esperando mejorar los resultados con el desarrollo de las técnicas endovasculares. Lin et al.4, posteriormente, coinciden en este plan y defienden la exclusión endovascular del AAA (EVAR), en los casos infrarrenales, debido al descenso significativo que observaron en la pérdida sanguínea intraoperatoria, estancia hospitalaria y retraso en el tratamiento del CCR, así como la mayor supervivencia a 48 meses. Shalhoud et al.1 también defienden la realización de EVAR, si las características anatómicas son las apropiadas, pero recomiendan el tratamiento en primer lugar del AAA en mayores de 6cm al observar ausencia de complicaciones de los menores. Plantean además la colocación previa de un stent para el tratamiento provisional del cáncer en caso de ser oclusivo si el AAA es >6cm, reduciendo así el riesgo de rotura e infección protésica respecto a una resección quirúrgica abierta. En nuestro caso realizamos este plan debido a la estabilidad clínica del paciente, lo que nos permitió realizar EVAR y posterior resección de CCR con buena evolución del paciente.

Porcellini et al.9 compararon el tratamiento mediante cirugía abierta y EVAR en estos pacientes, también observaron descensos significativos de la tasa de mortalidad y morbilidad (34 vs. 0,0% y 21 vs. 8%, respectivamente). Entre las posibles complicaciones registradas del EVAR encontramos trombosis de rama, por lo que se recomiendan prótesis con la máxima flexibilidad posible y, aunque no parece mayor el riesgo de colitis isquémica que con la cirugía abierta, mantener al menos una hipogástrica permeable ya que la arteria mesentérica inferior quedará ocluida. Descartar siempre dicho cuadro antes de la resección del CCR5. Para los pacientes con aneurismas yuxtarrenales, pararrenales o toraco-abdominales se comienzan a utilizar endoprótesis con fenestraciones y ramificaciones.

La realización de una única intervención para el tratamiento de ambas enfermedades, de manera combinada, también se plantea como opción técnica. Las principales desventajas reseñables son el prolongado tiempo quirúrgico y el teórico aumento del riesgo de contaminación e infección1,2,9, con una mortalidad asociada elevada (46-65%)1,5. Aunque Minicozzi et al.3 no observaron un incremento en mortalidad (4,2%), tasa de reintervención (3,3%) o infección protésica (0,0%) tras la cirugía combinada, la mayoría recomiendan reservarla para casos seleccionados como AAA de gran tamaño o sintomático asociado a CCR complicado con compromiso vital que requieran intervención urgente5, ya que se asocia una mortalidad de hasta el 13%10. Actualmente se plantea la opción de la realización de EVAR junto a resección del CCR en el mismo acto con buenos resultados aunque pocos casos publicados.

En nuestro paciente octogenario, con cáncer de colon metastásico y AAA infrarrenal asociado, el abordaje con stent permitió resolver el cuadro agudo de obstrucción intestinal y facilitó el tratamiento precoz del AAA con EVAR, y posteriormente del cáncer colónico con cirugía abierta. Este abordaje estadiado podría ser de elección para esta compleja población de pacientes.

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Trabajo presentado en las 24 Jornadas Internacionales de Coloproctología.

Autor para correspondencia. (Irene M. López Arquillo irenearquillo@hotmail.com)
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