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Vol. 95. Núm. 10.Diciembre 2017
Páginas 555-622
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Páginas 555-622
Editorial
DOI: 10.1016/j.ciresp.2017.04.002
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Abordaje laparoscópico en la enfermedad de Crohn
Laparoscopic approach in Crohn's disease
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Diane Mege, Yves Panís
Autor para correspondencia
yves.panis@bjn.aphp.fr

Autor para correspondencia.
Departamento de Cirugía Colorrectal, Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD), Hospital de Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Universidad Denis Diderot (París VII) , Clichy, Francia
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La enfermedad de Crohn (EC) comprende un heterogéneo espectro de manifestaciones intestinales y extraintestinales. A pesar de que la necesidad de cirugía y la tasa de recidiva parecen haber disminuido desde la introducción del tratamiento con fármacos biológicos, el 40-50% de los pacientes todavía requiere cirugía. La falta de respuesta o la intolerancia al tratamiento médico son las indicaciones más comunes para indicar la cirugía en la EC1. La viabilidad y seguridad del abordaje laparoscópico en la cirugía de la EC han sido largamente cuestionadas, por su asociación con lesiones inflamatorias (asas intestinales engrosadas, mesenterio grueso y frágil, masas inflamatorias, fístulas o abscesos imprevistos), la frecuente malnutrición preoperatoria y la terapia con esteroides, junto a la frecuente presencia de adherencias como resultado de cirugías previas. Sin embargo, hoy en día el abordaje laparoscópico es considerado el más idóneo para el manejo de pacientes con EC en resecciones ileales o cólicas2,3.

Inicialmente la laparoscopia fue reconocida como el mejor abordaje para la resección ileocólica por EC estenótica, al demostrar índices de morbilidad similares, menor estancia hospitalaria y mejores resultados estéticos comparada con la cirugía abierta tradicional4. De hecho, las últimas guías de la European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) recomiendan el abordaje laparoscópico para resecciones ileocólicas en EC, siempre que el cirujano tenga la experiencia necesaria5,6.

Actualmente, solo existen 2estudios aleatorizados en los que se compara la laparoscopia con la cirugía abierta tradicional en resecciones ileocólicas, para formas estenóticas de EC7,8. Milsom et al. reportaron que la tasa de morbilidad postoperatoria, la longitud de la incisión y el tiempo para la recuperación respiratoria eran significativamente reducidos con el abordaje laparoscópico, mientras que la duración de la cirugía se incrementaba. No hubo diferencia entre los grupos con relación al uso de analgésicos, la recuperación del tránsito intestinal, la estancia hospitalaria y los resultados a largo plazo (recurrencia, eventración, oclusión de intestino delgado)7,9. Asimismo, Marteense et al. observaron que la laparoscopia estaba asociada de manera significativa con la reducción de la morbilidad, del tiempo de recuperación del tránsito intestinal y de la estancia hospitalaria, mientras que el tiempo quirúrgico y los costes se vieron incrementados en comparación con la cirugía abierta. Además, la calidad de vida y los resultados desde el punto de vista estético mejoraron considerablemente con la laparoscopia, pero los resultados a largo plazo fueron similares en ambos grupos8,10. Recientemente, Patel et al. reportaron, en un metaanálisis que incluyó estos 2estudios aleatorizados y 29 series no aleatorizadas, que en pacientes con EC la laparoscopia está significativamente asociada con menor tasa de complicaciones perioperatorias (12 vs. 18%; riesgo relativo (RR)=0,71; p=0,001) y menor tasa de eventraciones (1 vs. 12/1.000; RR=0,24; p=0,02). Tanto la recurrencia de la enfermedad (25 vs. 34%; p=0,17) como la incidencia de oclusión del intestino delgado (10 vs. 19/1.000) fueron similares11.

En casos de mayor complejidad, como las formas recurrentes o perforadas de EC, las líneas guías de la ECCO establecen que la evidencia es aún insuficiente para recomendar la laparoscopia como la técnica de primera elección5,6. En los estudios aleatorizados descritos anteriormente, los pacientes con EC recurrente o compleja no fueron incluidos. Un estudio nacional estadounidense, con 49.609 pacientes con EC, reportó que los casos con enfermedad fistulizante o casos complejos que requirieron estoma fueron operados más frecuentemente por abordaje abierto que por laparoscopia (p<0,01)12. Sin embargo, nuestro grupo ha publicado un estudio que comparaba 54 pacientes con EC compleja (fístulas, abscesos, recidivas) y 70 pacientes con formas estenóticas de EC, que reporta que la resección ileocólica laparoscópica para EC compleja es viable y segura, con resultados postoperatorios similares13. Recientemente, en un estudio que incluye una serie de 14 años, hemos descrito como el índice de procedimientos laparoscópicos complejos se ha incrementado de manera relevante (del 16 al 33%; p=0,023), con índices de conversión a cirugía abierta significativamente menores (decrecen progresivamente del 18 al 6%; p<0,001) y menores tasas de complicaciones postoperatorias (del 14 al 8%; p<0,001)3. Consideramos, por tanto, que la laparoscopia debe, hoy en día, ser considerada el «gold standard» para la mayoría de los pacientes con EC del intestino delgado, a excepción de aquellos pacientes con numerosas cirugías previas, lesiones múltiples del intestino delgado o una eventración que requiera reparación de la pared abdominal. La obesidad ya no parece ser una contraindicación para el abordaje laparoscópico en la resección ileocólica por EC. En el estudio nacional anteriormente citado, la obesidad ya no tenía ningún impacto sobre el abordaje laparoscópico ni sobre la morbilidad postoperatoria12. Recientemente en Cirugía Españolase ha publicado un estudio comparativo que no reportó diferencias entre la morbilidad postoperatoria por resección ileocecal laparoscópica entre pacientes con EC obesos y no obesos (29 vs. 29%; p=0,74)14.

La laparoscopia se ha convertido también en la mejor opción para el abordaje de la colitis por EC, mediante una colectomía total con anastomosis ileorrectal o una proctocolectomía restauradora con anastomosis íleo-anal con reservorio (RIA) en J15,16. Basándose en las guías de la ECCO sobre la colitis ulcerosa, el abordaje laparoscópico está también recomendado para realizar la colectomía subtotal en urgencias para colitis severa por EC, ya que reduce las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria17. En un estudio reciente que incluía a 233 pacientes con colitis ulcerosa y a 41 pacientes con EC, en el análisis multivariante el abordaje laparoscópico estaba asociado de manera significativa con un mayor tiempo quirúrgico (+25,5 min; p<0,001), menor necesidad de morfina (−72,8mg; p=0,04) y menor tasa de complicaciones menores (22,2 vs. 34,6%; odds ratio 0,47; p=0,04). La tasa de complicaciones mayores (8,4 vs. 10,7%; p=0,93) y la estancia hospitalaria (−1,46 días; p=0,17) no fue diferente entre los 2tipos de abordaje18. Un metaanálisis que incluyó 9 estudios no aleatorizados reportó que la colectomía subtotal laparoscópica para el tratamiento de la colitis aguda estaba asociada de manera significativa con beneficios a corto plazo, en comparación con la cirugía abierta. El odds ratio para la infección de la herida fue del 0,6 (p=0,03) y para los abscesos intraabdominales fue del 0,27 (p=0,04), ambos a favor de la laparoscopia. No se observaron diferencias significativas en cuanto a otras complicaciones y a la mortalidad. El tiempo de estancia hospitalaria fue significativamente más corto después de la colectomía subtotal laparoscópica, con una diferencia de 3,17 días (p<0,001)19. Por otra parte, además de las ventajas en el periodo postoperatorio, la calidad de vida, los resultados estéticos y la menor tasa de eventración, la laparoscopia está también asociada con la reducción de adherencias después de anastomosis con RIA para la colitis ulcerosa y algunos casos seleccionados de EC, hecho que podría facilitar eventuales reintervenciones e incrementar el índice de fertilidad en mujeres jóvenes20,21. Un estudio bicéntrico comparativo (Ámsterdam y Leuven) reportó un mayor número de embarazos espontáneos posteriores a la laparoscopia que a la cirugía abierta para RIA (70 vs. 39%; p=0,02)20. Nuestro grupo ha comparado los resultados del RIA laparoscópico y de la apendicetomía laparoscópica. No se observó diferencia entre la fertilidad a largo plazo entre los 2grupos (90 vs. 86% a 36 meses; p=0,4)21. Cuatro casos de la serie eran de pacientes con EC, mientras que el resto fue intervenido por colitis ulcerosa o poliposis adenomatosa familiar20.

Finalmente, existen muy pocos datos sobre la cirugía laparoscópica de un solo puerto en la EC. Solo 3estudios retrospectivos han comparado los estándares del abordaje laparoscópico con los del abordaje laparoscópico de un solo puerto, con resultados conflictivos22-24. Un estudio reportó una reducción significativa a largo plazo del tiempo operatorio, uso de analgesia y estancia hospitalaria en el grupo de laparoscopia de un solo puerto22, mientras en las otras 2series no se observó ninguna diferencia entre los 2grupos. Un estudio francés aleatorizado (True Trial, NCT01959087) se está llevando a cabo con la intención de comparar la cirugía laparoscópica estándar con la de un solo puerto. Faltan todavía datos a largo plazo y la evidencia sobre el uso de laparoscopia por puerto único en caso de EC complicada es todavía insuficiente. Además, este tipo de técnica necesita de cirujanos expertos en laparoscopia convencional. Por todo esto, existen todavía dudas sobre la amplia difusión en el futuro de la laparoscopia por puerto único.

En conclusión, el abordaje laparoscópico está recomendado para la resecciones ileocólicas primarias por EC, no solo en las formas estenóticas sino también en casos más complejos con presencia de fístulas y en casos de recidiva, pero la experiencia del cirujano es fundamental en los pacientes más complicados. En todas estas situaciones, el abordaje laparoscópico ha demostrado claramente sus beneficios en los resultados postoperatorios, en comparación con la cirugía abierta tradicional. Para la EC del intestino grueso, también está altamente recomendada la laparoscopia, en especial para la colectomía subtotal por colitis aguda.

La laparoscopia hoy en día es, por tanto, el abordaje de elección para la gran mayoría de los pacientes con EC. Solo en los pacientes con condiciones agudas severas (por ejemplo, peritonitis con choque séptico, megacolon tóxico, sangrado severo por colitis aguda) o en presencia de una amplia eventración, el abordaje por cirugía abierta está todavía indicado. Por todo eso, para la gran mayoría de los casos con EC, el abordaje laparoscópico combinado con programas de recuperación postoperatoria intensiva podría en el futuro mejorar los resultados quirúrgicos de estos pacientes, quienes son normalmente jóvenes y activos y para quienes la pronta reincorporación a sus actividades y los resultados estéticos son de gran relevancia2. En el futuro próximo, la laparoscopia de un solo puerto podría también ganar popularidad en esta indicación.

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