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doi: 10.1016/S0210-5705(09)71003-9

Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente quirúrgico anticoagulado

Antiplatelet agents and anticoagulants: management of the anticoagulated surgical patient

Juan V. Llau a, Raquel Ferrandis b, Cristina López Forte b

a Jefe de Sección, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València, Valencia, España
b Facultativo Especialista, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari de València, Valencia, España

Palabras Clave

Aspirina. Acenocumarol. Anestesia regional. Clopidogrel. Hemorragia quirúrgica. Terapia Puente. Tromboprofilaxis. Trombosis.

Keywords

Aspirin. Acenocoumarol. Regional anesthesia. Clopidogrel. Surgical hemorrhage. Bridge therapy. Thromboprophylaxis. Thrombosis.

Resumen

Entre los grupos farmacológicos de mayor consumo por los pacientes se encuentran tanto los antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) como los anticoagulants (acenocumarol, warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux). El manejo de los mismos en el período perioperatorio constituye uno de los aspectos esenciales en el cuidado de los pacientes debido a la necesidad de equilibrar adecuadamente el riesgo de sangrado frente al riesgo trombótico (arterial o venoso) que se incrementa en los pacientes quirúrgicos.

En la presente revisión se destacan tres aspectos esenciales.

En primer lugar, respecto a los antiagregantes plaquetarios, es habitual que se recomiende su retirada entre 1 semana y 10 días antes de la cirugía para minimizar el sangrado perioperatorio. Sin embargo, esta práctica ha sido puesta en entredicho porque un paciente sin la necesaria cobertura antiagregante puede tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardíacas, cerebrales o vasculares periféricas. Por ello, la recomendación de retirar el fármaco durante un determinado tiempo de forma sistemática debe ser rechazada. Actualmente, se deben valorar de forma individual dichos riesgos para minimizar el tiempo en que el paciente está sin la debida protección antiagregante.

En segundo lugar, la tromboprofilaxis es necesaria en la mayoría de pacientes quirúrgicos por la elevada prevalencia de la enfermedad tromboembólica venosa. Ello implica el empleo de fármacos anticoagulantes, habiéndose cuestionado la práctica de la anesthesia regional en estos casos. Sin embargo, con las recomendaciones de seguridad establecidas por las diferentes sociedades científicas, esta práctica se ha demostrado segura.

Finalmente, la «terapia puente» de los pacientes anticoagulados con acenocumarol se debe realizar más de forma individualizada y no sistemáticamente sin tener en cuenta los riesgos trombóticos de cada paciente.

El perioperatorio es un período de alto riesgo trombótico arterial y venoso, y el uso óptimo de los antiagregantes plaquetarios y de los anticoagulantes debe ser una prioridad para minimizar dicho riesgo sin incrementar el hemorrágico. El consenso multidisciplinario es esencial en esta cuestión

Abstract

Among the drugs most widely consumed by patients are both antiplatelet agents (aspirin, clopidogrel, ticlopidine) and anticoagulants (acenocoumarol, warfarin, low molecular weight heparin, fondaparinux). The use of these drugs in the perioperative period is an essential concern in patient care due to the need to balance the risk of bleeding against thrombotic risk (arterial or venous), which is increased in surgical patients.

The present review highlights three main aspects.

Firstly, withdrawal of antiplatelet agents is recommended between 1 week and 10 days before surgery to minimize perioperative bleeding. However, this practice has been questioned because patients without the required antiplatelet coverage may be at greater risk of developing cardiac, cerebral or peripheral vascular complications. Therefore, the recommendation of systematic antiplatelet withdrawal for a specific period should be rejected. Currently, risks should be evaluated on an individual basis to minimize the time during which the patient remains without adequate antiplatelet protection.

Secondly, thromboprophylaxis is required in most surgical patients due to the high prevalence of venous thromboembolic disease. This implies the use of anticoagulants and the practice of regional anesthesia has been questioned in these patients. However, with the safety recommendations established by the various scientific societies, this practice has been demonstrated to be safe.

Finally, «bridge therapy» in patients anticoagulated with acenocoumarol should be performed on an individual basis rather than systematically without taking into account the thrombotic risks of each patient.

The perioperative period involves high arterial and venous thrombotic risk and the optimal use of antiplatelet agents and anticoagulants should be a priority to minimize this risk without increasing hemorrhagic risk. Multidisciplinary consensus is essential on this matter.

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