Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata versión 13 (Stata Corp, College Station, TX, EE. UU.). Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartil (RIC) y las categóricas como frecuencias. El nivel de significación fue p < 0,05. La normalidad de la distribución de cada variable fue evaluada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Se compararon variables demográficas, clínicas, hemodinámicas y ecocardiográficas entre el grupo 1 y el 2. Se realizó el mismo análisis entre pacientes incluidos o no en la curva de aprendizaje en cada grupo. Para la comparación se utilizó el test estadístico t de Student en las variables continuas y la prueba de la χ2 o el test de Fisher en las variables categóricas.

El periodo de observación abarca desde el momento de diagnóstico de HPTEC hasta la muerte, el trasplante pulmonar o el cierre del análisis a 31 de diciembre del 2016, fecha en la que toda la población tenía, al menos, un año de seguimiento. El momento de diagnóstico es la fecha del primer cateterismo derecho en el que se objetiva una presión media en arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25mmHg. Las curvas de supervivencia desde el diagnóstico se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier y la comparación entre las curvas con la prueba de rangos logarítmicos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Se realizó modelo de regresión de Cox univariante para determinar los factores de riesgo de mortalidad en el seguimiento. Por último, aquellas variables que en el análisis univariante mostraron un nivel de significación de p < 0,05 fueron incluidas en el modelo de regresión de Cox multivariante. El valor del NT-proBNP se obtuvo a partir del año 2009, por esta razón, hay más de un 30% de los casos en los que no está recogido y no se ha incluido en el análisis multivariante.

Las variables analizadas al diagnóstico figuran en la tabla 1.

No se modificó el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento específico en los pacientes en curva de aprendizaje vs. no curva de aprendizaje.

En el grupo 1 los pacientes de la curva de aprendizaje presentaron más morbilidad y una distancia recorrida en el test de la marcha de 6 min (TM6M) menor. El estudio hemodinámico fue muy similar (tabla 2).

En las 143 TEA, realizadas en 142 pacientes, la mortalidad hospitalaria fue del 5,6% (8/143). Las causas fueron: insuficiencia respiratoria (5 pacientes), hemorragia pulmonar (2) y shock cardiogénico (1). La morbilidad específica consistió en: edema pulmonar de reperfusión (19%), insuficiencia cardiaca (8%), hemorragia pulmonar (6%), necesidad de extracorporeal membrane oxigenation (ECMO) (4%) y daño neurológico transitorio (3%).

Se realizó cateterismo cardiaco a los 6meses en 112 pacientes: el porcentaje de HP residual fue 21% (23/112).

Durante la curva de aprendizaje se indicó TEA en el 44% de los pacientes diagnosticados, posteriormente en el 58%. En la tabla 3 se observa el cambio en los resultados quirúrgicos comparando ambos periodos.

La mediana del tiempo de seguimiento fue 55 meses (RIC 44) en el grupo 1 y 47 (RIC 52) en el grupo 2 (p = 0,095). Al final del seguimiento, la mortalidad fue del 11% (15/142) en el grupo 1 y del 27% (31/116) en el grupo 2 (p = 0,001). Dentro del grupo 1, además de la mortalidad hospitalaria, hubo 7 fallecimientos en el seguimiento, 5 (71%) relacionados con la enfermedad. En el grupo 2, 2 pacientes necesitaron trasplante pulmonar y 29 fallecieron; de ellos, 25 (86%) por causas relacionadas con la enfermedad.

La supervivencia de toda la población con HPTEC fue del 89% a los 3 años, el 85% a los 5 años y el 72% a los 10 años. Analizada por grupos, la supervivencia a los 3 años fue del 92% en el grupo 1 y del 86% en el grupo 2; a los 5 años, el 91 y el 78%, respectivamente (p = 0,001) (fig. 2).

Figura 2.

Supervivencia de ambos grupos.

IC: intervalo de confianza.

(0,11MB).

En el grupo 1, la supervivencia a los 3 años fue del 83% en los pacientes en la curva de aprendizaje y del 97% en el resto; a los 5 años, el 78 y el 97%, respectivamente (p = 0,001). En el grupo 2 la supervivencia a los 3 años fue 80% vs. 89%; a los 5 años, 68% vs. 86% (p = 0,057) (fig. 3).

Figura 3.

A) Supervivencia del grupo 1 en función de la curva de aprendizaje. B) Supervivencia del grupo 2 en función de la curva de aprendizaje.

IC: intervalo de confianza.

(0,13MB).

En la tabla 4 figuran las variables asociadas con la supervivencia en el análisis univariante para toda la población y por grupos.

En el análisis multivariante para todos los pacientes con HPTEC, fueron variables asociadas a la supervivencia: la TEA (HR 0,37; IC del 95% 0,19-0,72; p = 0,003), el antecedente de embolia pulmonar (HR 0,5; IC del 95% 0,27-0,92; p = 0,026) y el aumento en la distancia recorrida en el TM6M (HR 0,79; IC del 95% 0,73-0,85; p < 0,001; por cada 30 m), y con la mortalidad la historia previa de cáncer (HR 2,57; IC del 95% 1,22-5,43; p = 0,013) y el aumento en las RVP preoperatorios (HR 1,19; IC del 95% 1,02-1,39; p = 0,024; por cada 200 dinas.s.cm–5) (fig. 4). En la tabla 5 aparece el análisis multivariante por grupos.

Figura 4.

Estudio multivariante de supervivencia para toda la población.

HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; RVP: resistencias vasculares pulmonares; TEP: tromboembolia pulmonar; TM6M: test de la marcha de 6 min.

(0,09MB).

La supervivencia en los pacientes con HPTEC fue del 89% a los 3 años, del 85% a los 5 años y del 72% a los 10 años. La cirugía pudo indicarse a un 52% de ellos. Los pacientes operados fueron más jóvenes, con mayor frecuencia varones y con índice de masa corporal más bajo; el perfil hemodinámico fue superponible en ambos grupos. El principal criterio para indicar la TEA fue la accesibilidad de las lesiones; solo en un 12% de los pacientes no considerados quirúrgicos la razón fue la comorbilidad asociada.

En el análisis multivariante, la cirugía de TEA es el factor independiente predictor de supervivencia más importante en los pacientes con HPTEC. Este resultado concuerda con lo expuesto en el Registro Internacional9 y el REHAP10, y tiene que ver con el hecho de que los pacientes candidatos a TEA tienen un componente obstructivo predominante, mientras que en los no susceptibles de cirugía puede ser más relevante la vasculopatía pulmonar, indistinguible de la vasculopatía de la HP idiopática20,21. A día de hoy, la cirugía es un excelente recurso para el tratamiento de la obstrucción trombótica; sin embargo, las opciones terapéuticas para la vasculopatía pulmonar son menores. En otros estudios, en los pacientes no operados la presencia de trombos centrales triplica el riesgo de fallecimiento10, lo que refuerza de nuevo el papel de la TEA cuando existen lesiones accesibles.

La experiencia del equipo quirúrgico es un factor fundamental para mejorar los resultados de la TEA e incrementar el porcentaje de pacientes en el que se indica. En nuestra serie, con la experiencia creciente, la indicación asciende al 58%. En otros grupos, como el de la Universidad de California, San Diego, que posee la serie quirúrgica más amplia de la literatura, el porcentaje de indicación de TEA llega a ser del 75%. En este centro, se ha incrementado la indicación quirúrgica a obstrucciones situadas en ramas segmentarias y subsegmentarias consiguiendo así aumentar el número de pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía sin empeorar los resultados4,22. En el Registro Internacional (2007-2009), la TEA se indicó en el 63% de los pacientes13.

El TM6M ha sido identificado como factor independiente predictor de morbimortalidad en pacientes con HP23 y ha sido la base para estudiar la eficacia de distintos fármacos en HPTEC24,25. En el presente estudio, al igual que en el REHAP10, el aumento en la distancia recorrida en el TM6M es predictor independiente de supervivencia en la HPTEC.

El antecedente de embolia aguda de pulmón está presente en aproximadamente un 75% de los pacientes con HPTEC, de forma similar a otras series de la literatura26,27. En el presente estudio, el antecedente de embolia pulmonar aguda fue un factor independiente predictor de supervivencia en los pacientes con HPTEC. Los pacientes con embolia pulmonar previa podrían tener más contenido trombótico obstructivo y menos vasculopatía de pequeño vaso. Adicionalmente, en el Registro Internacional9 y en nuestra serie, en el análisis univariante, el antecedente de embolia pulmonar fue un predictor de supervivencia en los pacientes tratados mediante cirugía.

El antecedente de cáncer en la historia clínica es factor predictor de mortalidad a largo plazo en nuestra serie, igual ocurre en el Registro Internacional9. El cáncer es una de las condiciones médicas que se asocian al desarrollo de la HPTEC28,29 y adicionalmente reduce la supervivencia.

El pronóstico en la HPTEC está directamente relacionado con la gravedad hemodinámica de la HP30,31. En el conjunto de nuestros pacientes, la mortalidad se incrementa un 19% por cada 200 dinas.s.cm–5 que aumenten las RVP en el diagnóstico de la enfermedad.

La mortalidad hospitalaria en las 143 TEA fue del 5,6% y se redujo al 2% tras la curva de aprendizaje. Un hecho destacable de nuestra serie fue que la cirugía es igualmente segura y eficaz en los pacientes con mayor gravedad hemodinámica y, teóricamente, con un peor pronóstico. En la serie publicada recientemente por nuestro grupo con 160 TEA, pasada la curva de aprendizaje, la mortalidad fue del 3,8% en los pacientes con RVP ≥ 1.090 dinas.s.cm–518 y no hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a largo plazo entre estos pacientes y los que tenían RVP < 1.090 dinas.s.cm–5. Estos resultados son superponibles a los grupos quirúrgicos principales4,11,13 y subrayan que el programa de TEA cumple los estándares exigidos en las guías de práctica clínica3.

La HP residual tras la TEA no está bien definida4,13-16,29. Su relevancia está en el hecho de haberse asociado repetidamente con la mortalidad en el seguimiento de los pacientes operados13-15,29. La reciente publicación del grupo del Hospital de Papworth, con 880 pacientes operados y seguidos con cateterismo a los 3, 6 y 12 meses, ha clarificado algunos aspectos de la HP residual11. En este trabajo, las RVP ≥ 425 dinas.s.cm–5 en el seguimiento se asocian significativamente a la mortalidad relacionada con la HPTEC. En nuestro caso, no encontramos relación entre la HP residual y la mortalidad a largo plazo; esto puede deberse al número reducido de pacientes con HP residual (23 pacientes).

El significado pronóstico del TM6M en los pacientes intervenidos ha sido poco estudiado, casi siempre en relación con la mortalidad hospitalaria y pocas veces en el seguimiento9,10,12,32. En nuestra serie, el TM6M al diagnóstico de la enfermedad fue un factor predictivo independiente de supervivencia a largo plazo, al igual que en la experiencia inglesa11. Estos datos subrayan la utilidad del TM6M para estratificar la gravedad del paciente y priorizar la realización de la cirugía.

En este trabajo, la supervivencia en el grupo de pacientes no intervenidos es significativamente inferior a la de los tratados con TEA9,10,12. Por otro lado, aunque no de forma significativa, la supervivencia de estos pacientes ha mejorado a lo largo de los 20 años de experiencia de la Unidad. Solo otro estudio ha comunicado unos resultados similares; se trata del registro de Reino Unido publicado en 2008, en el que la atención a los pacientes con HPTEC está centralizada en unidades de referencia en HP.

En nuestra serie, en el registro internacional de HPTEC9 y en la mayoría de los registros de HP33 la gravedad hemodinámica de la HP, la clase funcional avanzada, la obstrucción en las pruebas de función respiratoria, la dilatación del ventrículo derecho, la presencia de derrame pericárdico y los valores de NT-proBNP fueron factores pronósticos de mortalidad. Sin embargo, la edad y el sexo, al contrario que en los registros de HP, no modifican significativamente el pronóstico en los pacientes inoperables con HPTEC.

El TM6M al diagnóstico fue predictor independiente de supervivencia a largo plazo10,12,31. La importancia de la estratificación pronóstico de los metros recorridos en el TM6M ha sido ya descrita y ha constituido el objetivo primario en los ensayos clínicos farmacológicos realizados en estos pacientes24,25.

El tratamiento específico utilizado en esta serie fueron los antagonistas de la endotelina, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y las prostaciclinas. El riociguat no estaba en uso en el momento del diagnóstico de los pacientes, en la actualidad se está administrando según recomendación3,25.

Las guías clínicas consideran el tratamiento con angioplastia pulmonar para pacientes sin indicación quirúrgica y dentro de una unidad experta3,34,35. En nuestro centro, desde al año 2013, los pacientes no candidatos a cirugía de TEA y con mala evolución clínica se han revaluado para ofrecerles la posibilidad de angioplastia pulmonar36,37.