Presentamos el caso de un varón de 61 años, sin factores de riesgo cardiovasculares conocidos, que consulta por disnea de mínimos esfuerzos, de 10 días de evolución. La exploración física revela abdomen distendido y caquexia.
La TC toraco-abdominal muestra masa sólida en el riñón derecho, invadiendo la vena cava inferior hasta la aurícula derecha (figs. 1 y 2) (Vídeo 1), con extensión hacia ambas arterias renales, vena cava y vena suprahepática derecha. No explora el territorio de la vena cava por debajo del origen tumoral en el riñón. Además, se aprecia tromboembolismo pulmonar en el lóbulo inferior derecho. En el ecocardiograma transtorácico se observa trombo tumoral, que ocluye casi la totalidad de la luz auricular derecha (fig. 3) (Vídeo 2).
Se realiza intervención quirúrgica bajo hipotermia profunda y parada cardiocirculatoria. La apertura de la aurícula derecha corrobora la extensión tumoral hasta la misma, y se procede a su exéresis (fig. 4). Al mismo tiempo, se realiza nefrectomía radical derecha con cavotomía para extracción tumoral, y se diagnostica in situ de una trombosis completa de vena cava inferior, con extensión hacia ambas venas ilíacas y femorales. La extracción del trombo se realiza, por tanto, cuando ya se ha iniciado el periodo de parada circulatoria, alargando esta de forma importante. Tras la extracción del trombo intravascular se inserta un filtro de vena cava. El análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica se corresponde con un carcinoma renal de células claras.
En el postoperatorio inmediato, el paciente presenta shock hemorrágico inicial asociado a sangrado por cavotomía y coagulopatía, y posteriormente shock séptico. Evoluciona con fracaso multiorgánico y coagulopatía intravascular diseminada, previas al fallecimiento a los 18 días de la intervención quirúrgica.
El caso presentado muestra una enfermedad infrecuente, pero potencialmente letal: los tumores renales con extensión cardiaca. Se calcula que hasta en el 10% de los casos estos tumores invaden o comprimen el sistema venoso, complicándose con trombo intraluminal; además un 7% afectará a la vena cava inferior y en un 1% las cavidades cardiacas1,2. Tradicionalmente, la afectación cardiaca se asociaba con un peor pronóstico, aunque hoy en día las tasas de supervivencia a 5 años con tratamiento quirúrgico alcanzan el 70%3. La influencia que la trombosis venosa asociada tiene en la supervivencia es algo aún no establecido4. Mientras que algunos autores concluyen que la trombosis venosa tumoral no influye en el pronóstico5,6, otros demuestran su influencia en la disminución de la supervivencia; Haferkamp et al. desarrollaron un estudio que implicaba a 111 pacientes, en el cual los pacientes con trombo tumoral en estadio I/II (con extensión de menos de 2cm sobre la vena renal o de más de 2cm sobre esta, pero por debajo de la vena cava intrahepática) presentaban una supervivencia mayor que aquellos con estadio III/IV (extensión a vena cava intrahepática por debajo del diafragma y/o extensión intrahepática por encima del diafragma hasta la aurícula derecha: 25,1 meses vs. 13,2; p: 0,032)7. Este tipo de tumores suele manifestarse de forma paucisintomática, siendo los problemas embólicos una de sus formas de presentación más frecuente y de mayor mortalidad, si además invaden cavidades cardiacas. Por ello es indispensable el diagnóstico y estadificación tempranos8.
El único tratamiento que hoy en día parece mejorar la supervivencia, es la nefrectomía radical asociada a trombectomía, elevando la complejidad de la técnica quirúrgica e inevitablemente, el riesgo de la misma9.
En este paciente, existe compromiso del drenaje venoso por trombosis de vena cava inferior, pero la extensión real, afectando por completo al drenaje venoso de extremidades inferiores, pasa inadvertido en las pruebas diagnósticas y en la exploración física preoperatoria. Este hallazgo intraoperatorio requiere la modificación no prevista de la técnica quirúrgica, alargando el periodo de hipotermia profunda (una vez iniciado) para realizar la trombectomía extensa ilíaca y femoral, y el implante de un filtro de vena cava. Una flebografía preoperatoria hubiera bastado como prueba diagnóstica para invertir el orden quirúrgico, realizando inicialmente la trombectomía de la vena cava inferior y las venas de las extremidades, y posteriormente la nefrectomía y la extracción intracardiaca del tumor. De esta forma, se acortaría la duración de la parada circulatoria, disminuyendo el riesgo de coagulopatía y shock hemorrágico, que son originalmente la causa de fallecimiento del paciente al cabo de 18 días del procedimiento. Esta prueba no se contempla como habitual en el diagnóstico preoperatorio de estos tumores, que se centra más en el estudio de la afectación de la vena cava en la porción comprendida entre el origen tumoral en el riñón y la aurícula derecha, como factor que influye en la supervivencia a largo plazo. La clínica de la trombosis venosa distal al tumor no fue, en el caso presentado, especialmente significativa a la exploración física (20 días antes del ingreso el paciente recorría 20km diarios en bicicleta) por lo que la exclusión de esta complicación debería hacerse de forma sistemática en todos los pacientes, evitando así la improvisación intraoperatoria y sus consecuencias sobre la supervivencia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
