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Cir Cardiov 2017;24:274-8 - DOI: 10.1016/j.circv.2017.02.001
Original
Resolución quirúrgica de enfermedad renovascular: un reporte de 10 casos
Surgical treatment of renovascular disease: A 10-case report
Juan J. Zuñiga, Mónica D. Gilbert, Mariano M. Candioti, Marcos M. Kalbermatten, Carlos F. Cotti, Nicolás Dosso, Mario G. Hernández, Alfredo Cari, Alejandro Zambrano, Carlos A. Vigliano, Eduardo Dulbecco,
Departamento de Cirugía Cardiovascular y Torácica, Hospital Universitario Fundación Favaloro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Recibido 23 agosto 2016, Aceptado 04 febrero 2017
Resumen
Introducción y objetivos

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad renal vascular sigue teniendo resultados favorables cuando se realiza con criterio. El objetivo de este trabajo consiste en presentar 10 casos con distinta afección vascular renal y sus resultados a corto y a largo plazo.

Métodos

Estudio retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de aneurisma y/o estenosis de las arterias renales (AR) cuya enfermedad requirió resolución quirúrgica desde junio de 2000 a julio de 2015 en nuestro centro.

Resultados

De 10 pacientes el 90% eran mujeres, edad media de 52±17 años. El 90% tenía hipertensión arterial, 2 insuficiencia renal crónica y un paciente insuficiencia renal aguda. Cinco pacientes tenían un diagnóstico previo de fibrodisplasia muscular. El 30% había sido intervenido previamente con stents en las AR, y uno de ellos tenía como antecedente una cirugía de bypass aortorrenal. En 6 casos se realizó bypass a las AR con autoinjerto de safena, en otro paciente se colocó un tubo protésico de politetrafluoroetileno expandido, además se realizó una plastia de arteria renal y, en 2 casos, se llevó a cabo una nefrectomía para poder resolver la enfermedad que luego se autotrasplantó. La estancia hospitalaria fue de 9,2±3,3 días y el tiempo de seguimiento fue de 5,8±4,5 años. No se registró ninguna muerte intra ni perioperatoria.

Conclusiones

A pesar de que en la actualidad el tratamiento no invasivo está indicado en un gran número de escenarios, la resolución quirúrgica sigue siendo la terapéutica de elección en pacientes seleccionados, teniendo buenos resultados.

Abstract
Introduction and objectives

Surgical treatment of renal vascular pathology is still having favorable results when it is performed in selected patients. The aim of this study is to analyze 10 cases with renovascular disease and its short and long-term outcomes.

Methods

We conducted a retrospective study with all the patients who had a diagnosis of aneurysm and/or stenosis of the renal arteries (RA) that required surgical treatment from June 2000 to July 2015 in our centre.

Results

From 10 patients, 90% were female, mean age 52±17 years. Ninety percent had hypertension, 2 patients had history of chronic renal failure, and one case was admitted with acute renal failure. Five patients had muscular fibrodysplasia. Thirty percent were previously treated with stents in the RA, and another one had a history of an aortic-renal bypass. In 6 cases surgery was performed using the saphenous vein as a graft for the bypass, and in one, the bypass was made with an expanded polytetrafluoroethylene prosthesis. One patient had a RA plasty, and in 2 cases a nephrectomy was performed in order to resolve the pathology, and after that, the kidney was autotransplanted. Hospital stay was 9.2±3.3 days and mean follow up time was 5.8±4.5 years. There were no deaths during or after surgery.

Conclusions

Even though endovascular treatment for renal artery disease is indicated in some scenarios, surgical treatment is still an option in selected patients with excellent results.

Palabras clave
Hipertensión renovascular, Estenosis de arteria renal, Aneurisma de arteria renal, Displasia fibromuscular, Cirugía vascular
Keywords
Renovascular hypertension, Renal artery stenosis, Renal artery aneurysm, Fibro muscular dysplasia, Vascular surgery
Introducción

Con el advenimiento del tratamiento endovascular en enfermedades de la aorta y sus ramas, las indicaciones quirúrgicas para la resolución de las mismas fueron tomando otros conceptos. A pesar de esto, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad renovascular sigue teniendo resultados favorables cuando se realiza con criterio.

La enfermedad renovascular consiste en la afección de una o ambas arterias renales (AR), ya sea por un aumento de su diámetro o por reducción parcial o total de la luz de las mismas, llevando a un cuadro de hipertensión arterial (HTA) secundaria y/o insuficiencia renal. En el 90% de los casos la causa es degenerativa, teniendo como principal etiología la aterosclerosis; en un porcentaje menor se encuentra la fibrodisplasia muscular, que afecta la capa media de las arterias, ocasionando tanto obstrucción como dilatación de las AR1,2.

El presente trabajo consiste en el estudio de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de esta enfermedad en los 15 últimos años y que tuvieron como opción terapéutica la resolución quirúrgica.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de aneurisma y/o estenosis de las AR cuya enfermedad requirió resolución quirúrgica desde junio de 2000 a julio de 2015 en el Hospital Universitario Fundación Favaloro.

Se realizó la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplían con los diagnósticos descritos previamente, quienes recibieron tratamiento quirúrgico de su enfermedad. Los datos fueron ingresados en un formulario y, posteriormente, tabulados utilizando Microsoft Excel.

Fueron consideradas para el estudio las siguientes variables: edad (años), sexo (femenino, masculino), peso (kg), antecedentes y comorbilidades, valores de urea y creatinina (mg/dl), aclaramiento de creatinina (ml/min) previo y posterior al procedimiento, hallazgos en estudios de imágenes previos y posteriores al procedimiento (ecografía doppler renal, resonancia magnética, y/o angiotomografía), datos intraoperatorios (tipo de cirugía, prótesis utilizada, tiempo de isquemia), días de ingreso, complicaciones, tiempo de seguimiento (ver el anexo 1 del material suplementario).

Para la descripción de las diferentes variables se utilizó la media y la desviación estándar (DE). Los datos cualitativos se expresaron mediante porcentajes.

Resultados

Los datos demográficos se encuentran en la tabla 1. En el 90% de los casos la forma clínica de presentación fue la HTA refractaria al tratamiento médico. Un paciente (10%), con antecedente de arteritis de Takayasu ingresó con insuficiencia renal aguda y estuvo en hemodiálisis 72horas previas a la cirugía. El 50% de los casos (n=5) tenía un diagnóstico previo de fibrodisplasia muscular. El 30% (n=3) había sido intervenido previamente con stents en las AR 11, 33 y 63 meses antes de la cirugía, y un caso con cirugía de bypass aortorrenal izquierdo previo (37 años antes).

Tabla 1.

Características demográficas de los pacientes

  n (%) 
Sexo
Hombre  1 (10) 
Mujer  9 (90) 
Edad (años, promedio, DE)  52±17 
Peso (kg, promedio, DE)  67±14 
Antecedentes
Hipertensión arterial  9 (90) 
Diabetes mellitus  2 (20) 
Tabaquismo  2 (20) 
Insuficiencia renal aguda  1 (10) 
Insuficiencia renal crónica  2 (20) 
Aneurisma de aorta abdominal  2 (20) 
Vasculitis  1 (10) 
Monorrenoa  2 (20) 
Fibrodisplasia  5 (50) 
Malformación arteriovenosa  1 (1) 
Stents previos en AR  3 (30) 
Cirugía previa de AR  1 (10) 
Valores de laboratorio preoperatorios
Urea (mg/dl)  66,5±68,7 
Creatinina (mg/dl)  1,4±1,5 
Aclaramiento de creatinina (ml/min)b  79,5±39,2 
Diagnósticoc
Aneurisma AR  5 (50) 
Estenosis AR  2 (20) 
Estenosis de stent en AR  3 (30) 

AR: arteria renal; DE: desviación estándar.

a

Monorreno: un paciente monorreno estructural y otro monorreno funcional.

b

Aclaramiento de creatinina calculado según la fórmula de Cockcroft-Gault.

c

Un paciente con diagnóstico de estenosis y aneurisma de arteria renal.

La indicación más frecuente para la cirugía fue la presencia de aneurisma de AR (n=5, 50%), seguida por estenosis de stents en la AR (n=3, 30%) y estenosis de AR (n=2, 20%); un paciente presentó estenosis de AR derecha asociado a aneurisma de la misma (tabla 2) (fig. 1).

Tabla 2.

Características de las enfermedades

Aneurismasa  N (%) 
Tamaño (mm)  20,8 (12-40)b 
Lado
Izquierdo  4 (40) 
Derecho  2 (20) 
Cirugía previa  1 (10) 
Estenosis
Lado
Derecho  2 (20) 
Izquierdo  1 (10) 
Bilateral  2 (20) 
Stent previo  3 (3) 
a

Un paciente con diagnóstico de aneurisma y estenosis de arteria renal.

b

Expresado como media (valor mínimo-máximo).

Figura 1.
(0.06MB).

Se observa fractura de stent en la arteria renal izquierda (punta de flecha).

En cuanto a los procedimientos realizados detallados en la tabla 3 (ver material web adicional), como vía de abordaje se utilizó la incisión de Chevron en 2 de las cirugías, y en el resto una combinación de subcostal de Kocher derecha o izquierda con una incisión mediana umbilical, todas por vía transperitoneal. En 6 operaciones se utilizó autoinjerto de vena safena y en un caso se colocó un tubo protésico de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE, Gore® Propaten®, Gore & Associates Inc., EE. UU.) (fig. 2). Además, en 2 casos se realizó un bypass aortoaórtico por aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, en los que se utilizó prótesis de Dacron de 24mm (InterGard®, InterVascular® Inc., Francia) (fig. 3). A 2 pacientes con diagnóstico de aneurisma de la AR izquierda, y uno además con una MAV renal congénita, se les realizó una nefrectomía para poder resolver la enfermedad y luego se autotrasplantó el riñón en la fosa iliaca; los riñones fueron protegidos en 4 casos con solución HTK (histidina-triptófano-cetoglutarato) de Bretschneider (Custodiol®) y en un caso con solución de Euro-Collins® a 4°C (fig. 4).

Tabla 3.

Tratamiento quirúrgico

  N (%)  Técnica 
Plástica AR  2 (20)  Con parche de vena safena 
Bypass
Mesentérico superior-renal  3 (30)  Con vena safena o con prótesis de ePTFE 
Aorto-renal  2 (20)  Con vena safena 
Iliaco-renal  1 (10)  Con vena safena 
Nefrectomía
Autotrasplante 
2 (20)  Nefrectomía+reconstrucción de AR o desconexión de MAV+implante en vasos iliacos 

AR: arteria renal; ePTFE: politetrafluoroetileno expandido; MAV: malformación arteriovenosa.

Figura 2.
(0.14MB).

Bypass aorto-renal con vena safena (punta de flecha) y reimplante de arteria polar inferior (*).

Figura 3.
(0.14MB).

Prótesis de Dacron en la aorta abdominal, prótesis de politetrafluoroetileno expandido con anastomosis proximal en la arteria mesentérica superior y que se dirige hacia el riñón izquierdo.

Figura 4.
(0.09MB).

Tomografía computarizada con reconstrucción 3D: autotransplante heterotópico sin sección de uréter.

La estancia en cuidados postoperatorios inmediatos fue de 1,6±0,7 días; el control evolutivo se realizó mediante laboratorios, ecografía (n=7) y/o angiotomografía (n=3) previo al alta.

La estancia hospitalaria fue de 9,2±3,3 días. El tiempo de seguimiento fue, en promedio, de 5,8±4,5 años (con un mínimo de 1,1 y máximo de 16,1 años). Como complicaciones se registró un infarto de polo renal inferior derecho, el cual no tuvo repercusión clínica significativa (fig. 5), una infección superficial de la herida; una eventración, la cual fue resuelta quirúrgicamente 6 meses después; y otro caso con oclusión intestinal por bridas un mes después de la cirugía. No se registró ninguna muerte intra ni perioperatoria, tampoco en el postoperatorio alejado. El valor de creatinina sérica, así como el aclaramiento de creatinina pre y poscirugía no tuvieron cambios significativos (una mejoría de 0,4±1,2 y 16,1±34,5 puntos del valor inicial, respectivamente), salvo en la paciente que ingresó con insuficiencia renal aguda, en quien estos cambios sí fueron considerables (mejoría de 3,6 puntos en el valor de creatinina y 21,1 puntos en el aclaramiento de creatinina). Debido a la alteración progresiva de la función renal, una paciente inició diálisis 8 años después de la cirugía.

Figura 5.
(0.06MB).

Tomografía computarizada donde se evidencia ausencia de flujo arterial e infarto del polo inferior del riñón (*).

Después del alta hospitalaria los pacientes fueron citados para control evolutivo por el servicio de nefrología, que manejó el tratamiento dirigido a la HTA con doble esquema utilizando un bloqueador beta asociado a un antagonista de los receptores de la angiotensina ii y en pocos casos sumado a un calcioantagonista.

Discusión

Una de las enfermedades por la que existe un mayor número de consultas en cardiología es la HTA3. En Argentina, según el Registro Nacional de Hipertensión Arterial, realizado en los años 2008 y 2009, un 33,5% de la población padece esta enfermedad4. Además, se observó que la prevalencia fue mayor en hombres que en mujeres (44,6% vs. 25,9%), con una edad promedio de 43,7±17 años, aumentando proporcionalmente con los años4,5.

Dentro de la clasificación de HTA la causa más común de HTA secundaria es la renovascular. Se conoce la hipertensión renovascular como la elevación de la tensión arterial sistémica ocasionada por hipoperfusión renal, ocupando el 0,5% al 4% de las causas de HTA secundaria4,6.

La enfermedad renovascular consiste en la afección aguda o crónica, parcial o total de los vasos renales, la cual se puede manifestar como estenosis, aneurismas, MAV, embolias o trombosis6,7. En la población adulta existen 2 tipos principales de presentación de la enfermedad renovascular: la aterosclerótica y la fibrodisplasia muscular, que se presentan en el 60-80% y 20-40% de los casos, respectivamente6,8–10. En menor frecuencia, la causa puede ser arteritis, aneurismas, disecciones, compresión extrínseca, trombosis o embolia8,11. Esto concuerda con los datos presentados en nuestro trabajo, en el cual el 50% (n=5) tenía diagnóstico de fibrodisplasia, 3 pacientes (30%) antecedentes de aterosclerosis, un caso (10%) con arteritis de Takayasu y un paciente (10%) con una MAV congénita (ver el anexo 1 del material suplementario). Datos similares se observaron en el trabajo de English et al. acerca de la resolución quirúrgica de los aneurismas de AR, en el cual las principales condiciones que se presentaron fueron la displasia fibromuscular, la aterosclerosis y la arteritis, en un 54%, 35% y 7%, respectivamente12.

En la población adulta la frecuencia de aterosclerosis de AR es mayor en hombres que en mujeres; en la fibrodisplasia muscular esta relación se encuentra invertida, siendo 4 veces mayor en mujeres que en hombres12,13. En este trabajo el 90% (n=9) eran mujeres.

Como forma de presentación el síntoma principal fue la HTA de difícil manejo, en el 90% (n=9), comparable con un 89% de los pacientes estudiados por English et al.12; además hubo 2 pacientes con antecedentes de insuficiencia renal crónica y un caso ingresó con insuficiencia renal aguda.

La importancia en el tratamiento de la estenosis vascular renal radica principalmente en el riesgo de atrofia renal. De acuerdo con Caps et al. la incidencia a los 2 años es del 5,5% en arterias normales, 11,7% en estenosis moderadas (<60%) y 20,8% en las severas (≥60%)14. En cuanto a los aneurismas de AR, el objetivo principal del tratamiento es disminuir el riesgo de rotura y/o embolización. Actualmente, en las decisiones terapéuticas de esta enfermedad, los procedimientos no invasivos han ganado mucho terreno, dejando a la cirugía convencional en un plano secundario15. Existen cada vez más herramientas que ayudan a evitar que los pacientes tengan que someterse a incisiones quirúrgicas mayores, que además de prolongar el tiempo operatorio, también tienen efecto sobre los tiempos de recuperación y estancia hospitalaria. A pesar de esto, en ciertos casos, la cirugía se torna en el método terapéutico ideal y se convierte en el procedimiento de elección con resultados satisfactorios.

Las indicaciones quirúrgicas de las lesiones renales han sido descritas por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (American College of Cardiology, American Heart Association) y la Sociedad Argentina de Cardiología16,17. En nuestra serie de casos el 50% de los pacientes tuvo como indicación quirúrgica la presencia de aneurisma de AR; más que por el diámetro del aneurisma (mayor a 2cm), como lo citan Alcázar et al., una paciente tuvo indicación por estar sintomática y en edad reproductiva, 2 casos por síntomas y antecedentes de ser monorrenos, y otro paciente por tener una MAV asociada; un solo caso se encontraba asintomático, y su indicación quirúrgica fue por el diámetro del aneurisma18. Si bien algunos autores han citado el diámetro de la arteria renal de más de 2cm como criterio quirúrgico por el riesgo de rotura, existen aneurismas de menor diámetro que se han roto, sobre todo los que se encuentran asociados a enfermedades del tejido conectivo, o los que se presentan en mujeres en edad fértil por el riesgo de embarazo7,12. En nuestra serie de casos de los 5 pacientes con estenosis de AR 3 tenían stents previos, 2 de ellos con reestenosis intrastent y uno con fractura del stent; los 2 casos restantes tenían estenosis severa de las AR, además del antecedente de fibrodisplasia muscular y anatomía desfavorable para realizar intervención por hemodinamia.

La técnica quirúrgica fue comparada con la serie presentada por English et al. en el 2004, realizándose en nuestro trabajo la reparación con puente safeno en el 60% de los pacientes, comparable con un 75% en la serie de English et al.12. Además, en el 10% de nuestra población se reparó la lesión utilizando una prótesis de e-PTFE, y en un paciente se realizó plastia de AR, similar al 8% presentado por English et al.12. Finalmente, no podemos dejar de lado la técnica de autotrasplante, que en nuestra serie se realizó en 2 casos (20%) debido a afección parenquimatosa, utilizando solución de preservación HTK de Bretschneider y Euro-Collins.

La morbimortalidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad fue baja, con un beneficio en mantener la adecuada función renal del paciente, previniendo así el daño por isquemia renal. En cuanto al seguimiento a los 3,5 años la permeabilidad tanto del puente safeno como de las prótesis utilizadas y de las AR reimplantadas fue del 100%, con un seguimiento medio por imágenes de 3,5 años (0,01-11,2 años); estos resultados son relevantes, dado la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.

Conclusiones

La enfermedad renovascular, si bien en algunos pacientes se puede controlar con medicamentos, existe otro grupo de personas en quienes el tratamiento clínico no es suficiente. En aquellos pacientes el tratamiento de elección depende del cuadro clínico, el tipo de lesión y la enfermedad de base, entre otras características. Aunque en la actualidad el tratamiento no invasivo está indicado en un gran número de escenarios, la resolución quirúrgica sigue siendo la terapéutica de elección en pacientes seleccionados, teniendo buenos resultados.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Eduardo Dulbecco edulbecco@ffavaloro.org)
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