Treinta años después de su introducción, el debate acerca de los resultados de la revascularización miocárdica sin bomba con respecto a la técnica con bomba continúa abierto. Es por ello que planteamos realizar un metaanálisis comparando los resultados a corto y largo plazo de las 2técnicas quirúrgicas.
MétodosSe realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados comparando cirugía coronaria con bomba versus sin bomba con tamaño muestral ≥ 100 pacientes en las bases de datos PubMed, EMBASE y Cochrane hasta diciembre del 2017.
ResultadosTreinta y cuatro ensayos clínicos con un total de 16.435 pacientes y 9.643 injertos analizados angiográficamente fueron incluidos en nuestro metaanálisis. La cirugía sin bomba presentó similar mortalidad a los 30 días y en un año comparada con la cirugía con bomba. La técnica sin bomba presentó un riesgo significativamente menor de accidente cerebrovascular a los 30 días (RR 0,73; IC del 95%, 0,57-0,94; p= 0,015).
Sin embargo, se asoció a un mayor riesgo de nueva revascularización en un año (RR 1,52; IC del 95%, 1,18-1,96; p = 0,001), una mayor mortalidad a los 5 años (RR 1,15; IC del 95%, 1,03-1,29; p = 0,012) y peor permeabilidad de los injertos (RR 0,97; IC del 95%, 0,94-0,99; p = 0,007) comparada con la cirugía con circulación extracorpórea.
ConclusionesLa cirugía sin bomba podría proporcionar mejores resultados neurológicos a corto plazo a expensas de una menor permeabilidad de los injertos, una mayor tasa de nueva revascularización al año y una mayor mortalidad a los 5 años.
After 30 years, off-pump coronary artery bypass grafting benefits are still controversial when compared with the on-pump technique. For this reason, a meta-analysis is presented that compares the early and long-term results of the 2surgical strategies.
MethodsA search was made of PubMed, EMBASE, and the Cochrane library database for clinical trials up to December 2017 for randomised clinical trials investigating off-pump versus on-pump coronary surgery with sample size of ≥ 100 patients.
ResultsA total of 34 clinical trials, with a total of 16,435 patients and 9643 examined grafts were included in this meta-analysis. Off-pump surgery achieved similar 30-day and 1-year mortality compared with on-pump surgery. The off-pump technique significantly decreased the risk of 30-day stroke (RR 0.73; 95% CI; 0.57-0.94; p=0.015), but it increases 1-year repeat revascularization risk (RR 1.52; 95% CI; 1.18-1.96; p=0.001), 5-year mortality risk (RR= 1.15; 95% CI; 1.03-1.29; p=0.012) and it is associated with worse graft patency (RR 0.97; 95% CI; 0.94-0.99; p=0.007) compared with on-pump surgery.
ConclusionsOff-pump coronary surgery may provide better short-term neurological results compared with the on-pump technique, at the expense of a worse graft patency, increased risk of 1-year repeat revascularisation, and of 5-years mortality.
El entusiasmo inicial originado por la introducción de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) sin bomba1 fue seguido de un escepticismo progresivo respecto a sus resultados a medio y largo plazo2. La mayor complejidad técnica del procedimiento sin bomba, especialmente cuando no se acompaña de un proceso de aprendizaje adecuado3, y sus resultados poco convincentes a largo plazo pueden explicar la falta de generalización de esta técnica.
Con independencia de las causas que hacen que la cirugía sin bomba sea un procedimiento minoritario en los países occidentales (actualmente solo un 20% de la CABG se realiza sin bomba4), el debate sobre su eficacia y seguridad continúa abierto. Por esta razón, decidimos llevar a cabo el siguiente metaanálisis centrado en los resultados a corto y a largo plazo.
Material y métodosEstrategia de búsquedaSe revisaron las bases de datos PubMed, EMBASE y Cochrane en busca de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre la cirugía coronaria sin bomba. Los términos de búsqueda utilizados fueron «off pump AND CABG». A la búsqueda, llevada a cabo el 16 de diciembre del 2017, se aplicaron filtros para identificar ensayos clínicos. No se aplicó límite sobre el año de publicación. Se restringió la búsqueda a artículos publicados en inglés. La estrategia de búsqueda en PubMed fue la siguiente: off[All Fields] AND pump[All Fields] AND CABG[All Fields]) AND Randomized Controlled Trial[ptyp].
Selección de estudiosTres investigadores (MAT, SU, JM) revisaron todos los resúmenes disponibles de artículos para su posible inclusión. Los ECA comparando cirugía coronaria aislada con bomba y cirugía sin bomba realizados en pacientes adultos se sometieron a una revisión completa del texto. Se cotejaron los resúmenes con el mismo autor para evitar la duplicidad de los datos. Las divergencias fueron resueltas por consenso. Se estudiaron los metaanálisis publicados previamente y los artículos de revisión para evaluar publicaciones para su inclusión.
La población a estudio, la intervención, la técnica de comparación y los resultados y diseño del estudio (PICOS) fueron los siguientes:
- 1.
Participantes: pacientes adultos tratados mediante cirugía coronaria aislada.
- 2.
Intervención: cirugía coronaria sin bomba.
- 3.
Técnica de comparación: cirugía coronaria con bomba.
- 4.
Resultados: resultados a 30 días: mortalidad global, accidente cerebrovascular agudo (ACVA); resultados a un año: mortalidad global, revascularización repetida; resultados a 5 años: mortalidad global, revascularización repetida, y permeabilidad de los injertos.
- 5.
Diseño del estudio: ECA con tamaño muestral ≥ 100 pacientes.
Los criterios de exclusión fueron: población a estudio < 100 pacientes, estudios distintos de ECA, ECA que no comparen el procedimiento con y sin bomba, y ECA que no reporten ninguno de los resultados de interés. Se revisaron de forma completa aquellos estudios cuyo resumen sugería que se cumplían los criterios de inclusión.
Recogida de datos y características de los estudios incluidosSe registraron los siguientes datos para cada estudio: apellido del primer autor, año de publicación, detalles del diseño del estudio, número de participantes, y duración del seguimiento. También se registraron las características de la población a estudio incluyendo fracción de eyección del ventrículo izquierdo preoperatoria, prevalencia de enfermedad de 3 vasos, uso de arteria mamaria interna, perfil de riesgo y número de injertos por paciente, y se listaron de acuerdo con el tamaño de la población muestral (tabla 1).
Descripción de los estudios
| Ensayo clínico aleatorizado | Años | N | EF | Scores de riesgo (media ± desviación estándar) | Enfermedad de 3 vasos | Uso de AMI | N.° injertos/paciente (media ± desviación estándar) | Tiempo de seguimiento | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin bomba | Con bomba | Sin bomba | Con bomba | Sin bomba | Con bomba | Sin bomba | Con bomba | Sin bomba | Con bomba | ||||
| Lamy et al. (CORONARY trial) | 2012 2013 2016 | 2.375 | 2.377 | EF > 50% → 70,5% | EF > 50% → 70,9% | ES standard 0-2: 28,6% ES standard 3-5: 51,7% | ES standard 0-2: 27,8% ES standard 3-5: 54,1% | 56,1% | 60,4% | NR | 3,0 | 3,2 | 30 días 1 año 5 años |
| Diegeler et al. (GOPCABE study) | 2013 | 1.187 | 1.207 | EF > 50% → 67,1% | EF > 50 → 68,5% | ES log 8,3 ± 7,2 | ES log 8,2 ± 6,6 | 60,0% | 60,5% | NR | 2,7 | 2,8 | 30 días 1 año |
| Shroyer et al. (ROOBY trial) | 2009 2017 | 1.104 | 1.099 | EF < 35% → 5,7% EF > 54% → 59,4% | EF < 35% → 5,7% EF > 54% → 58% | ES II 1,9 ± 1,8 | ES II 1,8 ± 1,8 | 65% | 68% | AMI con bomba 97% AMI sin bomba 96% | 2,9 ± 0,9 | 3,0 ± 1,0 | 30 días 1 año 5 años |
| Houlind et al. (DOORS study) | 2012 | 450 | 450 | EF > 50% → 66% | EF > 50% → 69% | ES standard 5 ES log 4 | ES standard 5 ES log 4 | 81% | 78% | AMI con bomba 93% AMI sin bomba 91% | 2,9 | 3,1 | 6 meses |
| Lemma et al. | 2012 | 208 | 203 | EF 30-50% → 51,0% | EF 30-50% → 56,7% | ES standard 8 | ES standard 8 | NR | NR | AMI con bomba 97% AMI sin bomba 99% | 3,0 ± 1,1 | 3,3 ± 1,0 | 30 días |
| Angelini et al. (BHACAS 1 and 2) | 2002 2009 | 200 | 201 | BHACAS 1 EF < 50% → 20% BHACAS 2 EF < 50% → 24% | BHACAS 1 EF < 50% → 21% BHACAS 2 EF < 50% → 23% | Parsonnet > 10 BHACAS1 20% BHACAS2 21% | Parsonnet > 10 BHACAS1 17% BHACAS2 12% | NR | NR | BHACAS1 AMI con bomba 95% AMI sin bomba 93% BHACAS2 AMI con bomba 98% AMI sin bomba 99% | BHACAS1 2 → 48% BHACAS2 3 → 45% | BHACAS1 2 → 38% BHACAS2 3 → 51% | 1-3 años 6-8 años |
| Straka et al. (PRAGUE-4) | 2004 | 204 | 184 | EF < 35% → 4% EF > 54% → 78% | EF<35% → 5% EF>54% → 84% | NR | NR | 68% | 68% | AMI con bomba 90% AMI sin bomba 97% | 2.3 | 2.7 | 30 días |
| Moller et al. (The Best bypass Surgery trial) | 2010 | 176 | 163 | EF 30-50% → 49% EF > 50% → 51% | EF < 30-50% → 49% EF > 50% → 51% | ES standard 6,9 ± 1,7 | ES standard 6,9 ± 1,6 | 100% | 100% | AMI con bomba 93% AMI sin bomba 95% | 3,2 ± 0,7 | 3,3 ± 0,8 | 30 días |
| Hueb et al. (MASS III trial) | 2010 | 155 | 153 | EF media→70% | EF media → 68% | NR | NR | 74% | 76% | AMI con bomba 94% AMI sin bomba 98% | 2,5 | 2,9 | 5 años |
| Forouzannia et al. | 2011 | 150 | 154 | EF media → 45,3 ± 9% | EF media → 43,7 ± 9% | NR | NR | NR | NR | NR | 2,8 ± 0,8 | 3,2 ± 0,6 | Hospitalaria |
| Legare et al. Karolak et al. | 2004 2007 | 150 | 150 | EF > 50% → 86,7% | EF > 50% → 84,7% | NR | NR | 67,3% | 74,3% | AMI con bomba 97% AMI sin bomba 97% | 2,8 ± 0,9 | 3,0 ± 0,9 | Hospitalaria |
| Mazzei et al. | 2007 | 150 | 150 | EF < 30% → 13,4% | EF < 30% → 12,0% | NR | NR | NR | NR | AMI con bomba 96% AMI sin bomba 94% | 3,1 ± 0,9 | 3,25 ± 0,7 | 30 días 1 año |
| Chen et al. | 2004 | 150 | 150 | EF media → 50 ± 6,7% | EF media → 54 ± 7,5% | NR | NR | 100% | 100% | AMI con bomba 97,3% AMI sin bomba 98,7% | 3,8 ± 1,1 | 3,8 ± 0,9 | Hospitalaria |
| Van Dijk et al. (Octopus trial) Nathoe et al. (Octopus trial) | 2001 2007 2003 | 142 | 139 | EF > 50% → 77% | EF > 50% → 79% | NR | NR | 20% | 27% | Injertos arteriales con bomba 76% Injertos arteriales sin bomba 84% | 2,4 ± 1,0 | 2,6 ± 1,1 | 30 días 1 año 5 años |
| Motallebzadeh et al. | 2007 | 108 | 104 | EF > 50% → 46% EF 30-50% → 48% | EF > 50 → 49% EF 30-50% → 40% | ES standard 3 | ES standard 3 | 72% | 78% | NR | NR | NR | Hospitalaria 6 semanas 6 meses |
| Hlavicka et al. (PRAGUE 6) | 2016 | 98 | 108 | EF > 50 → 43,9% EF 30-50 → 44,9% | EF > 50→ 47,2% EF 30-50 → 41,7% | ES standard 7,7 ± 1,8 ES log 10,7 ± 8,6 | ES standard 7,7 ± 1,5 ES log 9,8 ± 5,1 | 73% | 79% | AMI con bomba 95% AMI sin bomba 94% | 2,0 | 2,7 | 30 días 1 año |
| Nogueira et al. | 2008 | 105 | 97 | EF media → 64,6% | EF media → 65,7% | NR | NR | 75,8% | 73,8% | NR | NR | NR | 6 meses 1 año |
| Hernández et al | 2007 | 99 | 102 | EF ≥ 60% → 66,7% | EF ≥ 60 → 56,2% | NR | NR | 54,6% | 56-9% | AMI con bomba 98% AMI sin bomba 97% | 3,2 ± 1,0 | 3,3 ± 0,9 | 6 meses |
| Iqbal et al. | 2014 | 100 | 100 | NR | NR | ES standard 1,8 ± 1,9 | ES standard 3,0 ± 2,1 | NR | NR | NR | 2,9 ± 0,94 | 2,9 ± 0,9 | 30 días |
| Puskas et al. (SMART study) | 2004 2011 | 98 | 99 | EF > 55% → 52,3% | EF > 55 → 51,6% | NR | NR | NR | NR | Injertos arteriales con bomba 41% Injertos arteriales sin bomba 41% | 3,4 ± 1,0 | 3,4 ± 1,1 | 30 días 1 año 7,5 años |
| Muneretto et al. | 2003 | 88 | 88 | EF < 30% → 12,5% | EF < 30% → 7,9% | ES standard 6,6 ± 3,8 | ES standard 6,1 ± 3,5 | 49% | 51% | AMI con bomba 100,00% AMI sin bomba 100,00% | 2,7 ± 0,5 | 2,8 ± 0,8 | 1 año |
| Al-Ruzzeh et al. | 2006 | 84 | 84 | EF > 50% → 79% | EF > 50% → 77% | NR | NR | NR | NR | Injertos arteriales con bomba 71% Injertos arteriales sin bomba 73% | NR | NR | Hospitalaria 3 meses 6 meses |
| Kobayashi et al. (JOCRI study) | 2005 | 81 | 86 | EF media → 57 ± 14% | EF mdia → 54 ± 14% | NR | NR | 68% | 68% | NR | 3,5 ± 1,0 | 3,6 ± 0,9 | 3 años |
| Gerola et al. | 2004 | 80 | 80 | Pacientes excluidos si EF ≤ 35% | Pacientes excluidos si EF ≤ 35% | NR | NR | NR | NR | AMI con bomba 98% AMI sin bomba 99% | 1,8 ± 0,7 | 1,8 ± 0,6 | 30 días |
| Sousa et al. (PROMISS) | 2010 | 75 | 75 | EF > 49% → 93% | EF > 49% → 74% | ES standard 3,9 ± 2,4 | ES standard 3,7 ± 2,3 | 100% | 100% | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 100% | 3,5 ± 0,6 | 3,5 ± 0,6 | 30 días 1 año |
| Fattouch et al. | 2009 | 63 | 65 | EF media → 44 ± 10% | EF media → 42 ± 12% | NR | NR | NR | NR | AMI con bomba 92% AMI sin bomba 94% | 2,6 ± 0,5 | 2,8 ± 0,4 | Hospitalaria |
| Masoumi et al. | 2008 | 62 | 62 | EF media → 34,4 ± 5% | EF media → 32,6 ± 5% | NR | NR | 97% | 92% | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 100% | 3,1 ± 0,4 | 3,4 ± 0,9 | 6-18 meses |
| Lingaas et al. | 2006 | 60 | 60 | EF media → 71 ± 12% | EF media → 72 ± 10 | NR | NR | 55% | 45% | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 98% | 2,6 ± 0,9 | 2,8 ± 1,0 | 3-12 meses |
| Nesher et al. | 2006 | 60 | 60 | NR | NR | NR | NR | NR | NR | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 100% | 2,3 ± 0,9 | 2,9 ± 1,5 | Hospitalaria |
| Sajja et al. | 2007 | 56 | 60 | EF <49%→42.9% | EF<49%→41.7% | NR | NR | NR | NR | NR | 3,1 ± 0,9 | 3,9 ± 0,9 | Hospitalaria |
| Wandschneider et al. | 2000 | 41 | 67 | NR | NR | NR | NR | NR | NR | AMI con bomba 89.9% AMI sin bomba 90.1% | 2,3 | 3,1 | Hospitalaria |
| Khan et al. | 2004 | 54 | 50 | EF > 49% → 76% | EF > 49% → 73% | NR | NR | 100% | 100% | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 96% | 3,1 ± 0,6 | 3,4 ± 0,7 | 3 meses |
| Yu et al. | 2014 | 51 | 51 | EF media → 43,4 ± 9,5% | EF media → 41,9 ± 8,8 | NR | NR | 100% | 100% | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 100% | 3,0 ±0,6 | 3,1 ± 0,5 | 49,4 meses |
| Tatoulis et al. | 2006 | 50 | 50 | EF > 60% → 56% | EF > 60% → 58% | NR | NR | NR | NR | AMI con bomba 100% AMI sin bomba 100% | 2,3 ± 0,8 | 2,9 ± 0,9 | 30 días |
Descripción de los ensayos clínicos aleatorizados.
AMI: arteria mamaria izquierda; EF: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ES log: euroSCORE logístico; ES standard: euroSCORE estándar; ES II: euroSCORE II; NR: no reportado.
La validez interna y el riesgo de sesgos (tabla 2) de los estudios incluidos fueron analizados de acuerdo con Cochrane Collaboration Methods5 por 3 revisores independientes, y las diferencias se resolvieron por consenso.
Validez interna y evaluación del riesgo de sesgo
| Autor | Año publicación | Métodos adecuados de generación de secuencias de aleatorización. | Ocultación de la asignación | Cegamiento de los participantes y del personal | Manejo de los datos de resultado incompletos | Notificación selectiva de resultados | Libre de otros sesgos |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Shroyer et al. (ROOBY trial) | 2009 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Shroyer et al. (ROOBY trial) | 2017 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Straka et al. (PRAGUE-4) | 2004 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Hlavicka et al. (PRAGUE 6) | 2016 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Moller et al. (The best bypass surgery trial) | 2010 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Hueb et al. (MASSIII) | 2010 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Van Dijk et al. (Octopus trial) | 2001 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Nathoe et al. (Octopus trial) | 2003 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Van Dijk et al. (Octopus trial) | 2007 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Lamy et al. (CORONARY) | 2012 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Lamy et al. (CORONARY) | 2013 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Si | Sí |
| Lamy et al. (CORONARY) | 2016 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Angelini et al. (BHACAS 1 AND 2) | 2002 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Poco claro |
| Angelini et al. (BHACAS 1 AND 2) | 2009 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Poco claro |
| Houlind et al. (DOORS) | 2012 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Poco claro |
| Muneretto et al. | 2003 | Sí | Poco claro | No | Sí | Sí | Poco claro |
| Sajja et al. | 2007 | Sí | Sí | No | Poco claro | Sí | Poco claro |
| Mazzei et al. | 2007 | Sí | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí |
| Forouzannia et al. | 2010 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | Sí | Sí |
| Lemma et al. | 2012 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Poco claro |
| Khan et al. | 2004 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Poco claro |
| Lingaas et al. | 2004 | Sí | Sí | No | Sí | Poco claro | Poco claro |
| Masoumi et al. | 2010 | Poco claro | Poco claro | Poco claro | Sí | Sí | Poco claro |
| Fattouch et al. | 2009 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Poco claro |
| Gerola et al. | 2004 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | Sí | Sí |
| Kobayashi et al. (JOCRI) | 2005 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Hernandez et al. | 2007 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | Poco claro | Poco claro |
| Legare et al. | 2004 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Karola et al. | 2007 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Nogueira et al. | 2008 | Poco claro | Poco claro | Poco claro | Poco claro | Sí | Poco claro |
| Sousa et al. (PROMISS) | 2010 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Poco claro |
| Puskas et al. (SMART study) | 2004 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Puskas et al. (SMART study) | 2011 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Diegeler et al. (GOPCABE) | 2013 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Al-Ruzzeh et al. | 2006 | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Poco claro |
| Iqbal et al. | 2014 | Poco claro | Poco claro | No | Sí | Poco claro | No |
| Motallebzadeh et al. | 2007 | Poco claro | Sí | No | Sí | Sí | Poco claro |
| Tatoulis et al. | 2006 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
| Wandschneider et al. | 2000 | Poco claro | Poco claro r | No | Poco claro | Poco claro | Poco claro |
| Yu et al. | 2014 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Poco claro | Poco claro |
| Chen et al. | 2004 | Poco claro | No | No | Sí | Sí | Poco claro |
| Nesher et al. | 2006 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Sí | Sí |
Los cálculos se llevaron a cabo con el programa estadístico R, concretamente el paquete Meta y el software estadístico MedCalc versión 17.9.6 (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica; http://www.medcalc.org; 2017). La heterogeneidad fue evaluada mediante el test Q de Cochran y la inconsistencia fue medida usando el I2. Los resultados binarios de cada uno de los estudios incluidos fueron procesados para calcular el riesgo relativo (RR) individual y agrupado con el correspondiente valor del 95% del intervalo de confianza (IC del 95%). Para los resultados binarios (mortalidad, revascularización repetida, ACVA, registrados como eventos sí/no), la equivalencia del RR fue establecida en 1, siendo un RR < 1 en favor de la cirugía sin bomba, y un valor de RR > 1 en favor de la cirugía con bomba. El RR se computó mediante la metodología de Mantel-Haenszel aplicando el modelo de efectos fijos en el caso de inconsistencia estadística baja (I2 ≤ 25%) y el modelo de efectos aleatorios en el caso de inconsistencia estadística moderada o alta (I2 > 25%).
Para el análisis de mortalidad y nueva revascularización a largo plazo se registró el número total de eventos.
Para el análisis de permeabilidad de los injertos, se registró la variable «número de injertos permeables» sobre el total de injertos explorados. Por tanto, en este caso el RR debe interpretarse de forma especular: RR < 1 a favor del grupo con bomba y RR > 1 a favor del sin bomba.
El análisis de sensibilidad se realizó excluyendo cada estudio, uno por uno, y repitiendo el metaanálisis para cada uno de los ítems, comprobando la influencia de los resultados individuales en el resultado global. El riesgo de sesgos de publicación se valoró mediante inspección visual de los funnel plot y los análisis de regresión lineal. Se utilizaron forest plot como representación gráfica del análisis. El RR de cada estudio está representado como un cuadrado (con líneas extendiéndose al IC del 95%) y el RR agrupado como un diamante. El peso representa el porcentaje que cada estudio individual contribuye al resultado global. El tamaño del cuadrado correspondiente a cada estudio en el diagrama es proporcional al peso de dicho estudio en el análisis.
La significación estadística se estableció en el nivel de 0,05 de 2 colas para las pruebas de hipótesis y en 0,10 para las pruebas de heterogeneidad. Se reportan valores p no ajustados.
Este estudio se ha llevado a cabo en conformidad con The Cochrane Collaboration, el Quality of Reporting of Meta-Analyses guidelines (QUOROM)6 y Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)7.
ResultadosLa estrategia de búsqueda proporcionó 175 resúmenes. Se obtuvieron 20 resúmenes más mediante búsqueda manual. Del total de 195 resúmenes, se excluyeron 73 porque no se enfocaban en la comparación entre cirugía con y sin bomba (n = 61) o no tenían el diseño de ECA (n = 12). Por tanto, 122 artículos fueron revisados de forma completa (anexo 1, figura 1). De ellos, 42 artículos8-49 publicados de 34 ECA fueron incluidos en este metaanálisis (tabla 1) y 80 fueron excluidos.
Síntesis de datos cuantitativosLos resultados del metaanálisis se resumen en la tabla 3. No se encontraron diferencias en el riesgo de mortalidad a 30 días (158/8207 [1,92%] en el grupo sin bomba versus 182/8228 [2,21%] en el grupo con bomba; RR 0,87; IC del 95% 0,71-1,07; p = 0,19; 34 estudios incluidos) (fig. 1). El funnel plot (anexo 1, figura 2) y el análisis de regresión lineal no mostraron asimetría significativa (p = 0,07), por lo que no se detectaron sesgos de publicación por estos métodos. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 3) no cambió el resultado final.
Resultados del metaanálisis
| Ítem | Tamaño muestral | Sin bomba | Con bomba | RR (IC del 95%) | Valor de p para resultado | I2 | Valor de p para heterogeneidad |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad a los 30 días | 16.435 | 1,9% | 2,2% | 0,87 (0,71-1,07) | 0,19 (efectos fijos) | 0% | 0,90 |
| Mortalidad a 1 año | 11.816 | 4,9% | 4,7% | 1,03 (0,88-1,21) | 0,68 (efectos fijos) | 0% | 0,81 |
| Mortalidad a 5 años | 8.442 | 13,9% | 12,1% | 1,15 (1,03-1,29) | 0,012 (efectos fijos) | 18% | 0,29 |
| ACVA a los 30 días | 15.904 | 1,2% | 1,7% | 0,73 (0,57-0,94) | 0,015 (efectos fijos) | 0% | 0,83 |
| Revascularización repetida a un año | 11.180 | 2,6% | 1,7% | 1,52 (1,18-1,96) | 0,001 (efectos fijos) | 0% | 0,97 |
| Revascularización repetida a 5 años | 8.442 | 5,6% | 5,0% | 1,12 (0,94-1,34) | 0,19 (efectos fijos) | 0% | 0,92 |
| Permeabilidad de los injertos | 9.643 injertos explorados | 87,8% injertos permeables | 91,3% injertos permeables | 0,97 (0,94-0,99) | 0,007 (efectos aleatorios) | 76% | 0,001 |
Resultado del metaanálisis.
ACVA: accidente cerebrovascular; IC: intervalo de confianza. RR: riesgo relativo.
De forma similar, no se detectaron diferencias en términos de mortalidad a un año (287/5901 [4,9%] en el grupo sin bomba versus 280/5915 [4,7%] en el grupo con bomba; RR 1,03; IC del 95% 0,88-1,21; p = 0,68; 15 estudios incluidos) (fig. 2). El funnel plot (anexo 1, figura 4) y el análisis de regresión lineal no mostraron asimetría (p = 0,94), por lo tanto, no se detectó sesgo de publicación. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 5) no modificó el resultado final.
El análisis de mortalidad a los 5 años mostró un aumento significativo del riesgo en el grupo sin bomba (589/4224 [13,9%] versus 511/4218 [12,1%] en el grupo con bomba; RR 1,15; IC del 95% 1,03-1,29; p = 0,012; 7 estudios incluidos) (fig. 3). El funnel plot (anexo 1, figura 6) y el análisis de regresión lineal no mostraron asimetría (p = 0,24), por lo que no se detectó sesgo de publicación. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 7) confirmó este resultado con una excepción: excluyendo del análisis al ROOBY Trial13, no se encontraron diferencias significativas entre los 2grupos.
El metaanálisis de la incidencia de ACVA a los 30 días documentó un riesgo significativamente menor en el grupo sin bomba (98/7940 [1,2%] versus 136/7964 [1,7%] en el grupo con bomba; RR 0,73; IC del 95% 0,57-0,94; p = 0,015; 30 estudios incluidos) (fig. 4). El funnel plot (anexo 1, figura 8) y el análisis de regresión lineal demostraron asimetría (p 0,016), mostrando un posible sesgo de publicación. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 9) demostró el mismo beneficio.
La cirugía sin bomba se asoció a mayor riesgo de revascularización repetida al año (145/5581 [2,6%] en el grupo sin bomba versus 95/5599 [1,7%] en el grupo con bomba; RR 1,52; IC del 95% 1,18-1,96; p = 0,001; 12 estudios incluidos) (fig. 5). El funnel plot (anexo 1, figura 10) y el análisis de regresión lineal no detectaron asimetría (p = 0,58), por lo que no se detectó sesgo de publicación. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 11) no varió el resultado final.
No se detectaron diferencias significativas en cuanto a riesgo de revascularización repetida a los 5 años (236/4224 [5,6%] en el grupo sin bomba versus 209/4218 [5,0%] en el grupo con bomba; RR 1,12; IC del 95% 0,94-1,34; p 0,19; 7 estudios incluidos) (fig. 6). El funnel plot (anexo 1, figura 12) y el análisis de regresión lineal no detectaron asimetría (p = 0,43), por lo que no se detectó sesgo de publicación. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 13) confirmó el resultado final.
El metaanálisis de los datos de permeabilidad de los injertos mostró peores resultados en el grupo sin bomba (4.185 injertos permeables/4.769 injertos explorados [87,8%] en el grupo sin bomba versus 4.450 injertos permeables/4.874 injertos explorados [91,3%] en el grupo con bomba; RR 0,97; IC del 95% 0,94-0,99; p = 0,007; 11 ECA incluidos) (fig. 7). El funnel plot (anexo 1, figura 14) y el análisis de regresión lineal no mostraron asimetría (p = 0,1), y, por tanto, no se detectó sesgo de publicación. El análisis de sensibilidad (anexo 1, figura 15) no modificó el resultado final.
Discusión
El presente estudio compara la cirugía de bypass aorto-coronario con bomba versus la cirugía sin bomba analizando todos los resultados clínicos que deberían ser considerados a la hora de planificar la mejor estrategia de revascularización miocárdica para el paciente: supervivencia a corto y largo plazo, incidencia de revascularización repetida a corto y largo plazo, incidencia de ACVA y permeabilidad de los injertos.
Los resultados del presente metaanálisis de ECA sugieren que la cirugía coronaria sin bomba, comparada con la cirugía con bomba, ofrece mejores resultados neurológicos a expensas de peor permeabilidad de los injertos, mayor riesgo de revascularización repetida en un año y peor supervivencia a los 5 años. Dicho de otra forma, la ventaja que la cirugía sin bomba podría ofrecer en términos de una potencial menor incidencia perioperatoria de eventos neurológicos, podría tener un precio en términos de peores resultados a largo plazo.
Los resultados del presente metaanálisis muestran que cirugía con y sin bomba ofrecen un riesgo parecido de mortalidad a 30 días. Se trata de un resultado conforme a lo publicado por 3 recientes meta análisis de ECA50,51 y por una revisión sistemática de Cochrane52.
De todas formas, 2 metaanálisis de estudios observacionales y de ECA publicados anteriormente53,54 detectaron una reducción del riesgo de mortalidad a corto plazo superior al 30% asociada a la cirugía sin bomba, mientras que un metaanálisis solo de ECA55 documentó una reducción del 18% del riesgo de mortalidad a corto plazo en el grupo sin bomba.
En nuestro estudio, el análisis de la supervivencia a los 5 años documenta un mayor riesgo de mortalidad en el grupo sin bomba. Se trata de un resultado que confirma las conclusiones de los 5 metaanálisis más amplios que han explorado este aspecto51,52,56-58. En particular, 2 metaanálisis limitados a ECA52,56 han documentado un riesgo significativamente mayor (∼35%) de mortalidad a largo plazo en el grupo sin bomba; 2 metaanálisis que han incluido estudios observacionales y ECA han documentado un aumento de mortalidad global a largo plazo entre el 6 y el 7%9,57,58, y el estudio más reciente51 ha detectado un aumento del 10 y del 14% de mortalidad a 5 y 10 años, respectivamente.
Nuestros resultados muestran que la cirugía sin bomba reduce de forma significativa el riesgo de ACVA a los 30 días. Datos contradictorios han sido publicados al respecto. Incidencias de ACVA sin diferencias estadísticas entre las 2técnicas han sido documentadas por numerosos ECA19,37. El CORONARY trial8, el más amplio ECA que ha comparado cirugía con y sin bomba hasta la fecha, no ha encontrado diferencia en la incidencia de ACVA a 30 días entre los 2grupos (1,0% en el sin bomba versus 1,1% en el con bomba).
Al contrario, publicaciones de registros clínicos59,60 describen una menor incidencia de ACVA en el grupo sin bomba. Por esta razón, las guías clínicas europeas61 y estadounidense62 describen evidencias heterogéneas al respecto. Por otro lado, nuestros resultados son similares a los publicados por 3 recientes metaanálisis de ECA63-65 y a los publicados por el metaanálisis de estudios observacionales más recientes hasta la fecha66, que ha documentado una reducción significativa (28%-50%) del riesgo de ACVA en el grupo sin bomba.
Una posible explicación de la heterogeneidad de resultados en cuanto a eventos neurológicos podría estar relacionada con 2problemas: el poder estadístico (el ACVA es un evento poco frecuente, incluso el ECA más grande podría tener poca potencia para detectar diferencias significativas entre los grupos) y aspectos técnicos.
Ciertamente, la cirugía sin bomba, cuando se realiza de acuerdo con la técnica «no touching aorta», minimiza la embolización del material aterosclerótico aórtico, lo que reduce el riesgo de embolia67, el deterioro de la función cognitiva68,69 y el ACVA postoperatorio, especialmente en pacientes con riesgo neurológico elevado70,71. Sin embargo, cuando la cirugía sin bomba se realiza con manipulación de la aorta (un detalle técnico que se informa esporádicamente en los ECA incluidos), estos beneficios son difíciles de demostrar.
Según nuestros datos, la cirugía sin bomba se asocia a un mayor riesgo de revascularización repetida a un año. Se han realizado varios metaanálisis previos para comparar la tasa de revascularización repetida entre cirugía coronaria sin bomba y con bomba en diferentes intervalos de seguimiento con resultados diversos50,72-75.
Recientemente se publicaron 3grandes ECA multicéntricos que han tenido un peso relativamente alto en el presente metaanálisis: 2de ellos, el GOPCABE trial11 y el ROOBY trial12,13, no informaron diferencias significativas entre ambas técnicas en términos de tasa de revascularización repetida en el seguimiento a un año para el primer ensayo, y a 1 y 5 años de seguimiento para el segundo ensayo. El tercer ECA, el CORONARY trial9, informó una tasa de revascularización coronaria repetida casi el doble al año en el grupo sin bomba en comparación con el grupo con bomba (1,4% versus 0,8%) sin significación estadística (p = 0,07). Sin embargo, la tasa de revascularización repetida a los 5 años fue similar (2,8% versus 2,3%, p = 0,29)10.
El número significativamente menor de anastomosis distales en los procedimientos sin bomba observado en varios metaanálisis de ECA73,76,77 y en la revisión sistemática Cochrane 201252 podría explicar por qué, según nuestro análisis, la cirugía sin bomba se asocia a un mayor riesgo de revascularización repetida a un año.
Finalmente, nuestros datos sugieren que la cirugía sin bomba se asocia a una peor permeabilidad de los injertos en comparación con la cirugía con bomba. Este resultado es consistente con los de los metaanálisis previos50,78,79. En particular, un metaanálisis reciente de Zhang et al.79 mostró un aumento significativo del riesgo de oclusión de todos los injertos (RR 1,35) y de los injertos de vena safena (RR 1,41) en el grupo sin bomba, pero no se encontraron diferencias significativas analizando los injertos arteriales. También el DOOR trial80 y el ROOBY trial12 documentaron una tasa de permeabilidad inferior en la cirugía sin bomba.
LimitacionesEl presente metaanálisis incluye exclusivamente ensayos aleatorizados y controlados cuya población, al ser sometida a un proceso de selección con base en criterios de exclusión/inclusión, no representa a la población habitual remitida a cirugía coronaria.
El presente metaanálisis conlleva además el sesgo potencial de este formato de análisis y el de los estudios primarios incluidos.
«Sin bomba» significa, simplemente, que el procedimiento de CABG se lleva a cabo sin circulación extracorpórea. Esta definición no proporciona información sobre otros aspectos técnicos, como el uso del shunt intracoronario, la técnica de exposición de la pared lateral o posterior del corazón o el desarrollo del procedimiento sin manipulación de la aorta.
Los 2primeros aspectos pueden tener un impacto en la correcta ejecución de la anastomosis, el último aspecto tiene una implicación clínica directa en la incidencia de ACVA postoperatorio.
La cirugía sin bomba se ha definido, en comparación con la cirugía con bomba, como un procedimiento más exigente desde el punto de vista técnico, lo que significa que se necesita una curva de aprendizaje específica más larga que la requerida para cirugía con bomba.
El presente metaanálisis no tuvo en cuenta los diferentes aspectos técnicos de la cirugía sin bomba ni las curvas de aprendizaje específicas de los equipos quirúrgicos que participaron en los estudios incluidos. El análisis de permeabilidad de los injertos no tuvo en cuenta la distribución en los 2grupos de injertos arteriales y venosos.
Los resultados de mortalidad a 5 años deben interpretarse con precaución ya que el análisis de sensibilidad demuestra que la exclusión del ROOBY trial, un ensayo fuertemente criticado por la marcada inexperiencia de los cirujanos que han realizado la cirugía sin bomba, supone la desaparición de diferencias significativas entre el grupo sin bomba y el grupo con bomba.
Con la misma precaución deben leerse los resultados neurológicos precoces, ya que nuestro análisis detectó un posible riesgo de sesgo de publicación.
ConclusionesNuestro grupo de trabajo tiene una formación específica en cirugía sin bomba y cree que su aplicación permite reducir la morbimortalidad, sobre todo en la población con elevado perfil de riesgo. Sin embargo, los resultados de nuestro metaanálisis sugieren que la cirugía coronaria sin bomba podría proporcionar mejores resultados neurológicos a corto plazo en comparación con la técnica con bomba, a expensas de una peor permeabilidad del injerto y de un mayor riesgo de revascularización repetida al año y de mortalidad a los 5 años.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
Esta investigación no recibió ninguna subvención.
