7. Cloxacilina más vancomicina vs. cloxacilina más daptomicina en el tratamiento de la endocarditis experimental por Staphylococcus aureus (SARM)

Justificación:Staphylococcus aureus es el agente etiológico más frecuente de la endocarditis infecciosa. Hasta un 30% de estos microorganismos pueden presentar resistencia a la meticilina (cepas SARM). En estos casos, las guías americana y europea de endocarditis recomiendan como tratamiento antibiótico de elección las pautas basadas en la vancomicina (VAN), que tiene una eficacia subóptima incluso cuando se ajusta al parámetro farmacodinámico ABC/CMI > 400.

Objetivo: Buscar combinaciones antibióticas que sean más eficaces que la VAN en monoterapia para hacer frente a la endocarditis causada por SARM.

Material y métodos: Las CMI/CMB de CLO, VAN y DAP se determinaron por microdilución en caldo. A las 24 h de la inducción de una endocarditis experimental aórtica trombótica no bacteriana, se inoculó por vía intravenosa, 7 × 10⁵ ufc/mL de la cepa SARM-277. A las 24 h de la infección, los animales se trataron durante 48 h simulando las siguientes pautas de antibióticos: VAN ajustada a ABC/CMI > 400 (cuando la cepa de SARM presenta una CMI a VAN = 2 mg/L, equivale a la administración de 1 g/6 h), DAP (6 mg/kg/d) monoterapia o las combinaciones de CLO (2 g/4 h) con VAN o CLO con DAP. Los antibióticos se administraron con bombas de infusión controladas por ordenador para simular los niveles séricos de los antibióticos en el ser humano. Finalizado el tratamiento, los animales se sacrificaron después de transcurrir 6 semividas del antibiótico y se obtuvieron las vegetaciones aórticas que se cultivaron cuantitativa y cualitativamente.

Resultados Las CMI/CMB para CLO, VAN y DAP fueron de 512/512, 2/2 y 1/2 mg/L respectivamente. Las concentraciones máxima/mínima fueron de 150/1 mg/L para CLO, 54/15 mg/L para VAN y 86/12 mg/L para DAP. La adición de CLO a VAN fue sinérgica y tuvo una actividad similar a CLO más DAP y una mayor actividad que VAN en monoterapia en el porcentaje de vegetaciones estériles, aunque sin alcanzar la significación estadística (p = 0,054).

Grupos de tratamiento	N.^o veg. estériles/n.^o total (%)	Mediana (RIQ) (log10 ufc/g de veg)
Control (no tratado)	0/15 (0)	10 (9,8-10)
VAN (1 g/6 h)	8/16 (50)^a^,^b^,^c	1 (0-2,2)^f^,^g
DAP (6 mg/kg/24 h)	13/18 (72)^a^,^d	0 (0-1,5)^f^,^h
CLO (2 g/4 h) + VAN	13/15 (87)^b^,^e	0 (0-0)^g^,^i
CLO (2 g/4 h) + DAP	14/16 (88)^c^,^d^,^e	0 (0-0)^h^,^i

a

p = 0,291.

b

p = 0,054.

c

p = 0,054.

d

p = 0,405.

e

p = 1.

f

p = 0,266;

g

p = 0,163.

h

p = 0,463.

i

p = 0,922.

Conclusiones: En el modelo animal de endocarditis experimental por SARM, la combinación de CLO y VAN fue sinérgica y tuvo una actividad similar a la combinación de CLO y DAP. La potencial nefrotoxicidad de la vancomicina puede ser un factor limitante. El ensayo clínico CAMERA-2 (clinicaltrials.gov# NCT02365493) aclarará cuál combinación es la más eficaz y segura.