Las lesiones largas coronarias son significativamente frecuentes en los pacientes con cardiopatía isquémica y se asocian a una mayor complejidad de la arteriosclerosis1. Dependiendo de varios factores, como la diabetes mellitus, el diámetro de la arteria coronaria, la longitud de la lesión y la permeabilidad conseguida durante el implante, hasta un 15-60% de los pacientes pueden presentar reestenosis intra-stent2.

A pesar de la eficacia antirreestenosis de los stents liberadores de fármacos (DES), los beneficios de estos dispositivos se atenúan en pacientes con lesiones coronarias largas o complejas, a lo que hay que añadir un riesgo adicional de eventos como la propensión a trombosis tardías3.

Las lesiones largas suponen desafíos especiales para los cardiólogos intervencionistas, incluyendo el riesgo aumentado de reestenosis y el daño periprocedimiento. De hecho, los resultados obtenidos con stents cortos no son extrapolables a stents largos.

Nuestro objetivo es analizar los eventos clínicos que se producen en pacientes en vida real con lesiones coronarias largas tratadas con DES ≥ 40mm.

Incluimos en el estudio a 94 pacientes consecutivos que presentaron una lesión coronaria muy larga (> 35mm) tratados mediante intervención coronaria percutánea (ICP) con al menos un stent implantado mayor a 40mm. Los stents utilizados fueron el stent Xience de 48mm (Abbott Vascular. 3200 Lakeside Drive. Santa Clara, Ca, EE. UU.) liberador de everolimús (EES) y el stent Biomime de 48mm (Palex Medical SA., Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España) liberador de sirolimús (SES). No hubo criterios de exclusión. Los datos clínicos fueron recogidos prospectivamente. El periodo de inclusión se inicia en diciembre del 2013 y finaliza en diciembre del 2016.

El criterio de implantar un único stent y de dicha longitud fue a criterio del operador. En nuestro centro habitualmente se utilizan catéteres extra backup (alto soporte) tipo EBU 3,5 6F (Medtronic, 710 Medtronic Parkway Mineápolis, MN, EE. UU.) para la gran mayoría de los procedimientos de árbol izquierdo y AR-1 6F para la coronaria derecha. En casos de oclusiones crónicas (22,7% en el estudio) se utilizan habitualmente accesos femorales y catéteres de mayor diámetro y soporte (AR-2, AL-1 o AL-2), aunque esta representación en nuestro registro es poco habitual. Para incrementar el soporte en algunos casos utilizamos guías de mayor soporte como GrandSlam, intercambiadas o no mediante microcatéteres, uso de guideliner con/sin anchoring distal o buddy wires.

El objetivo primario fue la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (MACE), que se definieron como un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio no fatal y nueva revascularización de lesión diana (TLR). La trombosis del stent se definió de acuerdo con los criterios del Consorcio de Investigación Académica.

Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar, y las cualitativas, como proporción. Se comprobó la distribución normal de las variables cuantitativas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Utilizamos la t de Student para comparación de muestras independientes en el caso de ajustarse a la normalidad y el test de la U de Mann-Whitney en caso contrario. Para la comparación de variables cualitativas utilizamos el test χ2 de Pearson. En todos los análisis se consideró un nivel de seguridad del 95% para establecer significación estadística. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0.

Resultados

Incluimos en el estudio a 94 pacientes en vida real con 113 lesiones coronarias largas. Las características basales incluyen una gran prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (tabla 1). El 80% eran hombres, la edad media fue de 63,8±10 años, el 55% eran fumadores, el 77% hipertensos, el 41,5% diabéticos, el 58% dislipidémicos, el 19% tenía enfermedad renal crónica, el 34,6% había sido previamente revascularizados mediante ICP y el 4,3% mediante cirugía. El deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo previo fue del 43% de los pacientes. La presentación clínica fue de síndrome coronario agudo en el 80% de los casos (17,5% infarto con elevación del ST [IAMCEST]).

El tratamiento antiplaquetario administrado incluyó la doble antiagregación. Como primer antiagregante se utilizó el ácido acetilsalicílico en el 100% de los pacientes. Respecto al segundo antiagregante, 33 pacientes recibieron clopidogrel (35%), 56 pacientes recibieron ticagrelor (60) y 5 pacientes prasugrel (5%).

El 82% tenía enfermedad coronaria multivaso y la revascularización fue completa en el 80%. Respecto a las características angiográficas (tabla 2), la arteria coronaria más frecuentemente tratada con stent largo fue la arteria descendente anterior (ADA) con un 39% de las lesiones, seguida de la arteria coronaria derecha en el 35%. Los segmentos medios fueron los más frecuentemente afectados (58%). Como técnicas de imagen intracoronaria se utilizaron los ultrasonidos intravasculares o la tomografía de coherencia óptica (fig. 1). El 44% fueron lesiones bifurcadas, ostiales el 32%, trombóticas el 20,6% y el 22,7% fueron oclusiones crónicas. El 87% de las lesiones estaban significativamente calcificadas, lo que dificulta la revascularización (fig. 2). En estos casos, se realizó una adecuada preparación de la lesión antes del implante de stent (predilatación en el 95% de los casos) para una correcta progresión del material y expansión/aposición posterior de los stents. No hubo ningún caso de stent no implantado por dificultad de avance.

Figura 1.

A) Angiografía que muestra varios defectos de repleción en la arteria descendente anterior proximal y media correspondientes a trombo recanalizado. B) Resultado angiográfico final tras el implante de stent liberador de Biolimus de 3,5×44mm. C y D) Imagen de tomografía de coherencia óptica a nivel de trombo recanalizado de ADA objetivando múltiples luces divididas por septos finos en la típica imagen de «queso suizo». E) Imagen de tomografía de coherencia óptica tras el implante del stent, objetivando buena expansión y aposición.

(0,22MB).

Figura 2.

A) Angiografía que muestra injerto safena-arteria coronaria derecha permeable con lesión severa, calcificada difusa en segmento proximal. B) Angiografía del implante de stent liberador de Biolimus directo (3,5×48mm). C) Angiografía que muestra excelente resultado angiográfico final, sin estenosis residual.

(0,11MB).

El acceso fue por arteria radial en el 89% de los casos. El diámetro del catéter utilizado fue 6 French en el 90% de los casos. Durante el cateterismo, se predilató en el 95% de los casos y se posdilató en el 36% de los casos. Se realizó debulking en el 8% de las lesiones. El diámetro de referencia del vaso proximal es de 3,22±0,7mm por 2,31±0,66mm de vaso distal. La longitud media de la lesión fue de 57,91±19,6mm. La longitud total de stents por lesión 64±21mm, con una longitud media de stent de 46±2,5mm y la media del diámetro de los stents utilizados fue 3,05±0,65mm. El número de stents por lesión fue de 1,7±0,7, con stents solapados en el 59% de las lesiones. En un 10% de los procedimientos se utilizó una técnica para aumento del soporte durante el cateterismo, habitualmente el uso de un Guideliner.

El 54% de los stents implantados fueron Xience Expedition (EES) por un 46% de Biomime (SES). Con una media de 14,8±11 meses de seguimiento, 4 (4,3%) pacientes fallecieron por causas cardiacas (otros 4 murieron de causas no cardiovasculares), 2 (2,1%) tuvieron un infarto de miocardio no fatal y 3 (3,2%) se sometieron a revascularización de TLR, con tasa acumulativa del 9,6% de ECAM (fig. 3). Un paciente presentó una trombosis subaguda (2 stents SES solapados=1,1%). No fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas en tasas de eventos entre pacientes con y sin un stent solapado al stent ≥ 40mm. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los distintos stents empleados en la revascularización.

Figura 3.

Curva de supervivencia libre de eventos cardiacos adversos mayores.

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A pesar de la eficacia mejorada de los stents DES, una lesión larga en la arteria coronaria continúa siendo el determinante de peor pronóstico en términos de reestenosis4. Por esta razón, en los últimos años se ha testado la eficacia y seguridad de las nuevas generaciones de DES, atendiendo tanto a datos angiográficos como a eventos clínicos en el seguimiento de estos pacientes.

En el estudio aleatorizado LONG-DES III, Park et al.5 analizan ambos stents SES y EES respecto a parámetros angiográficos, como la pérdida luminal tardía para evidenciar datos de reestenosis, que fue significativamente mejor en el SES. Sin embargo, no hubo diferencias entre ambos grupos respecto a eventos clínicos adversos en el año de seguimiento entre EES y SES, con TLR del 3,1 y el 2,2%, MACE del 14,3 y el 10,2%, trombosis del 0,4 y 0%, respectivamente.

Los registros SEEDS y SPIRIT PRIME, realizados en 2012, refuerzan los buenos resultados del EES expuestos anteriormente. El registro SEEDS, con 781 pacientes con lesiones coronarias largas tratadas mediante implante de EES Xience V (Abbott Vascular. Lakeside Drive. Santa Clara, Ca, EE. UU.), acumula una tasa de MACE del 2,56% en seguimiento anual, ningún TLR y solo un 0,2% de trombosis6. En el registro SPIRIT PRIME disponemos solo de 104 pacientes tratados con EES Xience Prime (33 y 38mm). En el seguimiento de 36 meses se reportaron un 10,6% de MACE con un TLR del 4,8% y ninguna trombosis7.

También se han realizado estudios multicéntricos en vida real, como el de Polavarapu et al.8, en el que se incluye a pacientes con lesiones largas tratadas con stents SES con recubrimiento de polímero, con bajas tasas de MACE (2%), que demuestran eficacia y seguridad en vida real. Sgueglia GA et al.9 en su estudio P38 constatan gran porcentaje de éxito en el implante, la baja tasa de MACE y la extremadamente rara trombosis en el primer año, en sus 203 pacientes con lesiones largas no seleccionadas.

Recientemente, el estudio aleatorizado Century II ha demostrado recientemente que el subgrupo de pacientes con lesiones largas mostró resultados clínicos similares con ambos stents Ultimaster Bioresobable Polymer-SES (Terumo Europe Research park Haasrode 1520, Interleuvenlaan 40, B-3001 Leuven, Belgium Interleuvenlaan 40, B-3001 Leuven, Bélgica) y el Xience Permanent Polymer-EES (Abbott Vascular. Lakeside Drive. Santa Clara, Ca, EE. UU.) al año de seguimiento, con tasas de MACE del 7 y el 9,8%, TLR del 2 y el 3,7% y trombosis del 0 y el 0,4%, respectivamente10.

El presente estudio arroja algo más de luz, aportando más datos que consolidan la evidencia de la que disponemos hasta ahora. Los resultados obtenidos en pacientes en vida real, con lesiones coronarias largas no seleccionadas, mantienen la línea de los estudios previos, con una tasa de MACE del 9,6%, una incidencia de TLR del 3,2% y solo un 1% de trombosis.

Lesiones de gran longitud y complejidad, en parte por la dificultad de paso de material, han dificultado hasta hace pocos años el uso de stent de diámetros o longitudes excesivamente largas. En los últimos años se han desarrollado diversos DES de fármacos con un buen perfil de cruce y con longitudes de hasta 60 mm11. El empleo de stents de larga longitud en estos casos podría suponer un beneficio añadido dado que evitamos zonas de solapamiento reduciendo la probabilidad de reestenosis y el uso de un menor número de stents, con el consiguiente ahorro en términos económicos y de duración de procedimiento (radiación, contraste, etc.).

En el estudio también hemos podido comprobar, como ya se ha señalado en registros pasados, que no existen diferencias en los resultados clínicos utilizando distintos tipos de stents como son el Xience Expedition (EES) y el Biomime (SES) para el tratamiento de lesiones largas. Queda patente que ambos dispositivos ofrecen resultados de garantías en este tipo de lesiones coronarias de tan alto riesgo.

Dentro de las limitaciones del estudio debemos señalar la experiencia recogida en un único centro, la falta de aleatorización y la ausencia de revisión angiográfica de todos los pacientes, lo que podría haber limitado la detección de eventos angiográficos sin expresión clínica hasta el momento.

En nuestro registro, los pacientes de vida real con lesiones coronarias muy largas tratados con DES ≥ 40mm presentan excelentes resultados a medio plazo con una baja tasa de ECAM.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.