El uso de neuroestimuladores como tratamiento en pacientes con angina refractaria es conocido desde hace años. La combinación de neuroestimuladores y dispositivos antiarrítmicos en un mismo paciente es cada vez más frecuente. Los nuevos sistemas de monitorización remota son una herramienta útil para vigilar posibles alteraciones de su funcionamiento.
Spinal cord stimulation (SCS) has been used as a treatment in patients with refractory angina. The combined use of antiarrhythmic devices and SCS in the same patient has recently become more common. New remote home monitoring systems for antiarrhythmic devices are an important tool to ensure their correct function.
En los últimos 25 años la neuroestimulación se ha usado para el control de síntomas en pacientes con angina refractaria como terapia segura y eficaz a corto y largo plazo.
El incremento de indicaciones para implantar un neuroestimulador (NE) y dispositivos antiarrítmicos (DA) conlleva la coexistencia de ambos con más frecuencia, relativamente contraindicada por la posible interacción entre ellos1. Algunos pacientes portadores de DA han sido excluidos del tratamiento con NE por miedo a interacciones, pero la programación adecuada de los marcapasos (MP) se ha demostrado segura desde hace años1,2. La experiencia con DA implantable es más limitada, por lo que la incertidumbre actual está más enfocada a la seguridad a largo plazo con este tipo de dispositivos.
Los nuevos sistemas de monitorización remota (MR) de DA proporcionan información similar a la obtenida en consulta y permiten la detección precoz de efectos adversos y la rápida aplicación de medidas correctoras. Además generan información por síntomas o alertas automáticas3.
Comunicamos un caso de implantación de MR (Medtronic Carelink™, Medtronic Inc., Minneapolis, EE.UU.) en un paciente con NE por angina refractaria que, según nuestra consideración, es el primer caso en la literatura.
Presentación del casoPaciente de 66 años, cardiopatía isquémica con enfermedad multivaso avanzada sometido a revascularización coronaria percutánea múltiple, persistiendo angina refractaria a pesar de tratamiento médico óptimo. En diciembre de 2009 se implanta NE (Génesis™ ST Jude Medical) conectado a electrodo cuadripolar, distancia interelectrodo de 4mm, en el espacio epidural dorsal (D1D4), tunelizado hasta la pared abdominal y conectado al NE, de uso diario. En el último mes presenta astenia progresiva, acompañada de presíncopes de repetición en los últimos 2días. Se objetivó bloqueo auriculoventricular completo, escape a 35lpm, que persistió a pesar de la suspensión del tratamiento (fig. 1a). Se implantó MP-Advisa DR MRI SURESCAN mod.A3DR01 (Medtronic Inc.), con MR, conectado a electrodos CAPSURE FIX MRI (mod.5086-52cm en aurícula y mod.5086-58cm en ventrículo), ambos bipolares (fig. 1b). Inmediatamente tras el implante del MP se analizó la interacción NE y MP. Programamos el NE en bipolar, mediante polos 1 y 3 (+1 y –3), a 30Hz, con la mayor amplitud y duración de impulso tolerada (5,0mAm×286ηsec de duración de impulso) y el MP programado a 70ppm, estimulando en ambas cámaras a 2,5V×0,40msc, con un retraso AV de 120msec, sensibilidad del canal auricular bipolar a 0,18mV y ventricular a 0,45mV. Posteriormente repetimos la misma operación en ritmo sinusal con frecuencia de estimulación del MP en modo DDD a 40ppm y retraso AV250ms, manteniendo la misma sensibilidad auricular y ventricular.
No objetivamos ninguna interferencia sobre la función del MP, sin inhibición del canal auricular o ventricular ni disparo en el canal ventricular por artefacto sensado en el canal auricular. El NE quedó programado a 30Hz, posibilidad de amplitud de impulso entre 1,2 y 5,0mAmp y 286ηsec de duración de impulso.
No se observó ninguna interacción del NE sobre la función del MP durante MR (transmisión semanal y por síntomas) en los primeros 6 meses de seguimiento.
DiscusiónEl NE es útil en la enfermedad vascular periférica, en el dolor intratable y en la angina refractaria. Este caso demuestra que la utilización conjunta de NE y MP es segura si el impulso del NE y la sensibilidad del/de los canal/es del MP son programados en bipolar3. Es importante comprobar intraoperatoriamente o inmediatamente después del implante posibles interferencias del NE sobre el MP que confirmen la seguridad. Probablemente no sea necesario analizar posibles interferencias sobre el MP con el NE estimulando con máxima amplitud y duración de impulso programable (programación nunca utilizada en la práctica clínica y que obliga a realizar el test con el paciente dormido), siendo suficiente utilizar la mayor que tolere el paciente y que esta sea al menos el doble de la que el paciente utiliza en la vida diaria4. En nuestro caso la máxima tolerada por el paciente fue 3 veces superior a la que usa habitualmente. Si se cumple sin interferencia con la máxima sensibilidad programada del MP, consideramos que hay suficiente margen de seguridad. Cualquier cambio en la programación del NE obliga a una nueva evaluación de interferencias potenciales sobre el MP.
La MR se está convirtiendo en un nuevo estándar para el seguimiento de pacientes con DA5. En este caso la transmisión no es automática y se programa semanalmente los primeros 6 meses aportando información de la integridad del sistema. El propio paciente puede realizar transmisiones no programadas ante síntomas (disnea, palpitaciones, etc.) que permiten identificar el malfuncionamiento del MP similar al seguimiento presencial, evitando así traslados innecesarios al hospital.
