Se trata de una mujer de 81 años, con antecedentes de HTA y dislipemia, que ingresa en centro hospitalario por clínica compatible con IAM anterior evolucionado, permaneciendo en grado funcional I-II/IV para disnea. En el estudio complementario realizado se detecta una comunicación interventricular apical, restrictiva, con shunt izquierda-derecha y función sistólica global conservada, siendo derivada a nuestro centro para valoración de tratamiento. Tras comentar el caso con Cirugía Cardiaca, se decide tratamiento percutáneo, realizándose estudio hemodinámico en el que se confirma la presencia de una comunicación interventricular apical, con un Qp/Qs 3,2 y la presencia de una estenosis severa en tercio medio-proximal de arteria coronaria descendente anterior (arteria responsable). En el mismo procedimiento y mediante abordaje retrógrado, se procede con éxito a cierre de defecto interventricular con dispositivo Amplatzer® PI de 16mm (fig. 1). En un segundo tiempo, se procede a tratamiento de la lesión coronaria culpable a la vez que se comprueba como el cierre percutáneo ha sido un éxito, con disminución del shunt izquierda-derecha, tanto angiográfica como cuantitativamente (Qp/Qs: 1,9). A los 6 meses del procedimiento se realizó visita de control, permaneciendo la paciente en GF I/IV para disnea y en la que apenas se objetivó un mínimo shunt izquierda-derecha, sin repercusión hemodinámica, en estudio ecocardiográfico (fig. 2).
La incidencia de la comunicación interventricular postinfarto (CIV) ha disminuido en los últimos años, pasando de 1–2% en la era pretrombolítica a un 0,2% con el empleo de fármacos tromobolíticos1. Su aparición oscila entre las primeras 24h y los 3 y 5 días desde el inicio de los síntomas2, asociándose a una mayor incidencia la localización anterior del IAM, la HTA, el sexo femenino, la edad avanzada y el tratarse de un primer evento isquémico, siendo el desarrollo de colaterales un factor protector. Recientemente, se ha asociado el déficit de expresión de αE-catenina con el desarrollo de CIV postIAM, estando aún por dilucidar los mecanismos que intervienen en esta hiporregulación3.
En función de su morfología se pueden establecer 4 tipos fundamentales dependiendo de que su recorrido sea recto, multicanalicular o sin rotura completa4. En cuanto a su localización, en el caso de infartos anteriores, será más frecuente que aparezcan a nivel apical mientras que en el caso de infartos inferiores será más frecuente a nivel posterobasal. En cuanto a su tamaño, este puede oscilar entre pocos milímetros hasta varios centímetros5.
La presentación clínica más frecuente es la aparición de insuficiencia cardiaca biventricular, siendo la clínica derivada del fracaso cardiaco izquierdo, lo que predomina inicialmente5. En la exploración física es típico la aparición de un soplo holosistólico, rudo, en borde esternal izquierdo, en ocasiones acompañado de thrill.
El ecocardiograma-Doppler transtorácico es la principal herramienta diagnóstica6, mostrándose también de utilidad el ecocardiograma transesofágico o los estudios hemodinámicos.
A menos que existan contraindicaciones, la cirugía urgente, incluyendo el by-pass aortocoronario, es la técnica de elección (clase I, nivel de evidencia B y C, respectivamente)7, incluso aunque, inicialmente, el paciente permanezca estable, ya que la inestabilización brusca y el colapso hemodinámico posterior es la regla habitual. El balón de contrapulsación, además del empleo de fármacos inótropicos y vasodilatadores junto con una monitorización invasiva, pueden ayudar a la estabilización del paciente con vistas a una futura cirugía, estando indicados prácticamente en todos los pacientes. Además de estas técnicas, el empleo de dispositivos percutáneos de asistencia ventricular para mejorar el estado hemodinámico de determinados pacientes, puede abrir una nueva puerta en el manejo del paciente con CIV postinfarto, previo a la cirugía de reparación.
La mortalidad quirúrgica es alta, entre el 20 y el 50%1, siendo especialmente alta en shock cardiogénico8. Cuando la decisión es tratamiento médico, la mortalidad llega hasta el 94%1.
En el caso del tratamiento percutáneo de los defectos interventriculares postinfarto, aunque los estudios con pacientes son limitados, los datos obtenidos, además de mostrar resultados prometedores, con cifras de mortalidad similares a la cirugía, en el caso de tratamiento en fase aguda o con shock cardiogénico9, permiten considerar esta técnica como un tratamiento factible, con resultados especialmente buenos cuando el tratamiento se realiza de forma diferida10. Así, debemos pensar que, el mayor desarrollo de los dispositivos empleados y de la técnica, acabarán aportando una solución percutánea fiable para esta patología.
A la Dra. Rodríguez-Bailón, por su imprescindible aportación iconográfica.
