La experiencia en el tratamiento percutáneo de la comunicación interventricular adquirida como complicación del infarto agudo de miocardio es muy limitada. En la gran mayoría de casos publicados se logró implantar con éxito el dispositivo. La elevada mortalidad temprana se ha atribuido fundamentalmente a fracaso ventricular secundario a infarto extenso, y/o a la comorbilidad asociada. A pesar de que el tratamiento de elección de esta complicación sigue siendo la reparación quirúrgica, el tratamiento percutáneo podría considerarse como una alternativa en pacientes de alto riesgo.
The experience in the percutaneous treatment of a ventricular septal defect as a complication of acute myocardial infarction is very limited. Success in the implanting of a device is reported in the vast majority of cases. The high early mortality has been attributed mainly to ventricular failure secondary to extensive infarction and/or comorbidity. Although the preferred treatment of this complication remains surgical repair, percutaneous treatment should be considered as an alternative in high risk patients.
Mujer de 79años de edad, diabética, hipertensa e hipercolesterolémica, sin otros antecedentes personales de interés.
Acude a su hospital de referencia por opresión centrotorácica de 2h de evolución objetivándose en el electrocardiograma elevación del segmento ST 4-5mm de V1-V4, diagnosticándose infarto agudo de miocardio anterior extenso, optándose por fibrinólisis por no disponibilidad de laboratorio de hemodinámica sin criterios de reperfusión. A partir del 4.°-5.° día comienza con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, destacando a la exploración física un soplo pansistólico en borde paraesternal izquierdo. Se realiza ecocardiograma, que muestra una comunicación interventricular (CIV) septoapical-posteroinferior, junto con disfunción sistólica moderada e HTP severa. Se contacta con nuestro hospital para traslado.
La situación clínica de la paciente era de shock cardiogénico con necesidad de fármacos inotrópicos y diuréticos. La angioplastia diferida confirma el defecto septal junto con aneurisma apical y muestra enfermedad coronaria de 2 vasos con lesión del 95% a nivel de la descendente anterior media y en coronaria derecha proximal. La situación clínica de la paciente continuaba siendo desfavorable, con fallo multiorgánico. El caso es presentado en sesión médico-quirúrgica, decidiéndose manejo percutáneo. En el laboratorio de hemodinámica se realiza cierre percutáneo de la CIV con control ecocardiográfico transesofágico. Se dilata la lesión de la coronaria derecha mediante implantación de un único stent farmacoactivo. Para el cierre de la comunicación se crea un loop arteriovenoso que ayuda a pasar el catéter de liberación del oclusor Amplatzer de ventrículo derecho a ventrículo izquierdo a través de la CIV (fig. 1). El resultado fue exitoso, con aumento significativo de la presión arterial tras la implantación del dispositivo, permaneciendo un pequeño paso residual. A las 48h del procedimiento comienza con fiebre, hipotensión y empeoramiento del estado general, realizándose ecocardiograma de control que muestra aumento ligero del shunt residual. Finalmente fallece por sepsis de origen biliar.
La incidencia en la era fibrinolítica de la CIV postinfarto es del 0,2-0,34%, entre las primeras horas y las 2 semanas. En el 50-60% de los casos se presenta como shock cardiogénico, con una mortalidad elevada del 25% en las primeras 24h, del 50% en la primera semana y del 90% a los 3meses. Los predictores son la edad avanzada, el sexo femenino y la localización anterior1. El tratamiento de elección es la reparación quirúrgica, pero se discute el momento óptimo. Mientras que la cirugía precoz tiene una elevada mortalidad y riesgo de recurrencias, la intervención diferida permite una reparación más sencilla pero implica riesgo de extensión, taponamiento y muerte2,3. El tratamiento percutáneo puede considerarse una alternativa con un éxito del procedimiento con dispositivo de cierre del 74-91%, dependiendo de la serie, y una tasa de mortalidad del 18-65%4. La experiencia en el tratamiento percutáneo de la comunicación interventricular adquirida como complicación del infarto agudo de miocardio es muy limitada. En la gran mayoría de casos publicados se logró implantar con éxito el dispositivo, aunque con grados variables de shunt residual. La elevada mortalidad temprana se ha atribuido fundamentalmente a fracaso ventricular secundario a infarto extenso y/o a la comorbilidad asociada5. A pesar de que el tratamiento de elección de esta complicación sigue siendo la reparación quirúrgica, el tratamiento percutáneo podría considerarse como una alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo o como puente a la misma.
