Una cuestión difÃcil de resolver cuando se realiza una coronariografÃa es si una determinada lesión es o no funcionalmente significativa y si requiere tratamiento. Una lesión coronaria intermedia se define como una estenosis entre ≥40 y ≤70%1. Hoy en dÃa tenemos varios métodos para evaluar la significación fisiológica de las lesiones intermedias en el laboratorio de hemodinámica: la reserva de flujo coronario, la reserva fraccional de flujo (RFF) miocárdico y la ecografÃa intravascular. Los 2primeros métodos se basan en la disminución de la presión arterial o del flujo inducida por una estenosis significativamente funcional para determinar si la lesión intermedia está produciendo isquemia. Actualmente, como queda recogido en las últimas guÃas clÃnicas, la RFF mediante guÃa de presión está indicada para valorar la relevancia hemodinámica de las estenosis moderadas cuando se carece de información funcional. Estudios recientes demuestran que la RFF en el sÃndrome coronario agudo (SCA) es una herramienta útil para evitar revascularizaciones innecesarias de lesiones moderadas, siendo un método seguro y eficaz incluso en la valoración de lesiones intermedias del tronco coronario izquierdo2-4. Además, las conclusiones de los estudios FAMEI y II han favorecido la recomendación del empleo de la RFF en un amplio número de escenarios clÃnicos, al demostrar que disminuyen las complicaciones en el seguimiento5,6.
El objetivo del presente trabajo es analizar la variabilidad interobservador en la valoración visual mediante angiografÃa de lesiones coronarias intermedias por cardiólogos intervencionistas expertos, y su comparación con el grado de severidad funcional determinado mediante el cálculo de la RFF por guÃa de presión. Incluimos 93lesiones intermedias pertenecientes a 79pacientes sometidos a coronariografÃa en un hospital de tercer nivel entre enero 2008 y marzo 2011, ingresados por SCA o para realización de cateterismo programado. Se realizó guÃa de presión en todos los casos, considerándose lesiones significativas aquellas con RFF menor a 0,75 según las guÃas clÃnicas vigentes en la fecha de inicio del estudio. Todas las lesiones fueron analizadas de forma independiente por 3cardiólogos intervencionistas expertos con al menos 5años de experiencia en la realización de angioplastias coronarias. Se clasificaron las lesiones visualmente en «severa» y «no severa» (estenosis ≥70% de la luz del vaso o ≥50% en el caso de tronco coronario izquierdo). Las variables continuas fueron expresadas como media±desviación estándar y las variables categóricas como números y/o porcentajes. El grado de acuerdo interobservador se midió mediante el estadÃstico kappa. Las variables categóricas fueron comparadas mediante el estadÃstico chi-cuadrado. Los valores de p<0,05 fueron considerados estadÃsticamente significativos. El análisis se realizó con el software SPSS Statistics 17.0.
Las caracterÃsticas clÃnicas de los pacientes se resumen en la tabla 1. Todas las lesiones con guÃa de presión positiva fueron revascularizadas, excepto en un caso por dificultad técnica. Aquellas con guÃa de presión negativa no se revascularizaron. De las 93lesiones, 19 (20,4%) fueron consideradas lesiones responsables del episodio coronario. En la evaluación visual de las lesiones el Ãndice kappa global entre los observadores fue de 0,263 (IC95%, 0,124-0,402, p=0,0001) y el Ãndice kappa entre la valoración de los observadores y la RFF, de 0,153 (IC95%, 0,049-0,258, p=0,0003), es decir, según los valores de referencia para el Ãndice kappa (≤0,20: concordancia pobre; 0,21-0,40: concordancia débil; 0,41-0,60: concordancia moderada; 0,61-0,80: concordancia buena; 0,81-1: concordancia muy buena), el grado de concordancia entre los observadores y entre los observadores y la guÃa de presión fue débil y pobre, respectivamente (tabla 2). No apreciamos diferencias significativas entre el porcentaje de acuerdo total entre los 3observadores cuando la guÃa de presión era positiva versus cuando la guÃa de presión era negativa (35,4 vs 48,5%, p=0,189). Los mismos resultados se mantienen tomando como punto de corte para RFF 0,80, según las presentes guÃas de práctica clÃnica.
CaracterÃsticas clÃnicas de los pacientes
| CaracterÃstica | Número total | Número guÃas de presión positiva (% respecto al total) |
| Pacientes | 79 | 25 (31,4%) |
| Lesiones dudosas | 93 | 31 (33,3%) |
| Hombres | 58 (73,4%) | 20 (34,4%) |
| Edad (media±desviación estándar) | 61 ± 9 | 59 ± 8 |
| Ancianos (≥70 años) | 16 (20,3%) | 3 (18,7%) |
| Tabaquismo | 47 (59,5%) | 18 (38,2%) |
| Hipertensión arterial | 48 (60,8%) | 17 (35,4%) |
| Diabetes | 23 (29,1%) | 6 (26%) |
| Dislipidemia | 52 (65,8%) | 18 (34,6%) |
| Infarto agudo de miocardio previo | 22 (27,8%) | 8 (36,3%) |
| Cateterismo previo | 37 (46,8%) | 13 (35,1%) |
| Revascularización previa | 27 (34,2%) | 12 (44,4%) |
| Motivo de consulta | ||
| SCACESTÂ | 6 (7,6%)Â | 2 (33,3%)Â |
| SCASEST tipo IAM no QÂ | 11 (13,9%)Â | 4 (36,3%)Â |
| SCASEST tipo AIÂ | 45 (57%)Â | 14 (31,1%)Â |
| Angina estable | 15 (19%) | 3 (20%) |
| Otros | 2 (2,5%) | 2 (100%) |
| Función ventricular media | 65 ±15 | 62 ± 13 |
| Enfermedad multivaso | 44 (55,7%) | 23 (52,2%) |
| Localización de la lesión intermedia | ||
| Tronco coronario izquierdo | 2 (2,2%) | 2 (100%) |
| Descendente anterior | 48 (51,6%) | 17 (35,4%) |
| Circunfleja | 15 (16,1%) | 5 (33,3%) |
| Coronaria derecha | 27 (29,1%) | 6 (22,2%) |
| Bisectriz | 1 (1,1%) | 1 (100%) |
Grado de concordancia entre los observadores y la guÃa de presión
|  | Observador 1 | Observador 2 | Observador 3 | GuÃa de presión |
| Observador 1 | – | S: 38,7%NS: 26,8%NA: 34,5%K=0,302 (p=0,004) | S: 33,3%NS: 27,9%NA: 38,8%K=0,225 (p=0,029) | S:19,3%NS: 31,1%NA: 49,6%K=0,042 (p=0,658) |
| Observador 2 | S: 38,7%NS: 26,8%NA: 34,5%K=0,302 (p=0,004) | – | S: 35,4%NS: 27,9%NA: 36,7%K=0,268 (p=0,009) | S: 19,3%NS: 29%NA: 51,7%K=0,014 (p=0,882) |
| Observador 3 | S: 33,3%NS: 27,9%NA: 38,8%K=0,225 (p=0,029) | S: 35,4%NS: 27,9%NA: 36,7%K=0,268 (p=0,009) | – | S: 20,4%NS: 36,5%NA: 43,1%K=0,143 (p=0,142) |
K: Ãndice kappa; NA: porcentaje de lesiones donde no hay acuerdo; NS: porcentaje de lesiones donde hay acuerdo en ser clasificadas como no severas; S: porcentaje de lesiones donde hay acuerdo en ser clasificadas como severas.
Como puede apreciarse, el grado de concordancia obtenido entre los distintos observadores es débil, siendo en todos los casos inferior a 0,4, y pobre al comparar la valoración de los observadores con la guÃa de presión, manteniéndose en todos los casos por debajo de 0,20.
Como se observa, existe una gran variabilidad al evaluar visualmente lesiones intermedias. Lo mismo ocurre cuando comparamos la valoración visual de los hemodinamistas con el resultado de la RFF. La valoración visual tiende a sobreestimar la severidad de las lesiones en comparación con la RFF, existiendo un 21,5% más de lesiones clasificadas como severas por el observador1, un 23,7% por el observador2 y un 17,2% por el observador3. Esto se traduce en la práctica clÃnica habitual, donde está aceptado el análisis visual para discriminar la severidad o no de las lesiones coronarias, en que se podrÃan tratar lesiones funcionalmente no significativas de forma innecesaria, pudiendo producir eventuales complicaciones para el paciente, teniendo en cuenta además que en la mayorÃa de los casos no se realiza test de isquemia antes de proceder a la revascularizar y la inexactitud de estos a la hora de valorar pacientes con enfermedad multivaso.
En la mayorÃa de los casos la RFF no se utiliza de forma habitual en la evaluación de lesiones intermedias. Según el Registro Nacional de CardiologÃa Intervencionista 2011, en España se realizaron 1.373ICP por millón de habitantes, y tan solo en el 4,59% se realizó guÃa de presión. Su uso está limitado por el tiempo adicional y la meticulosidad que precisa y por la facilidad actual para el tratamiento de estas lesiones. Esto favorece que se traten incluso en un tiempo menor que el requerido para su evaluación, o que se difiera la decisión para evaluar clÃnicamente su repercusión, posponiendo la revascularización para un segundo tiempo, lo que se traduce en la necesidad de un nuevo procedimiento, mayor número de dÃas de ingreso hospitalario, mayor tasa de complicaciones y mayores costes económicos.
