A continuación presentamos 2casos clínicos de endocarditis sobre válvula nativa atendidos en nuestro centro en el año 2013, causados por gérmenes considerados oportunistas, de baja virulencia, y muy raramente productores de endocarditis en pacientes inmunocompetentes, con un desenlace final muy diferente en cada uno de ellos.
Two clinical cases of native-valve endocarditis treated in our health centre in 2013 will be presented. They were both caused by organisms considered opportunist, of low virulence, and very rarely cause endocarditis in immunocompetent patients, and both with very different outcomes.
La endocarditis es una patología cardiaca con una incidencia de entre 3-10/100.000 personas-año. Según la bibliografía reportada1, en las últimas décadas el perfil del paciente ha cambiado, siendo el grueso de pacientes hace unos años jóvenes con valvulopatía reumática, mientras que en la actualidad suele predominar en pacientes añosos sin enfermedad valvular conocida. Aunque la mayoría de los casos de endocarditis se siguen asociando a gérmenes habitualmente productores de dicha patología (estafilococos, estreptococos, enterococos), presentamos 2casos de endocarditis sobre válvula nativa en 2pacientes inmunocompetentes, producidos por gérmenes poco habituales, de escasa virulencia y considerados oportunistas. Queremos llamar la atención del lector respecto al auge que se está produciendo en los últimos años de casos de endocarditis relacionados con la atención sanitaria, llegando a suponer hasta el 35% de los casos en algunas series, así como del aumento de casos producidos por gérmenes oportunistas sobre pacientes inmunocompetentes.
Caso 1: un caso fatal de endocarditis sobre válvula mitral nativa por Alcaligenes xylosoxidansMujer de 78años de edad, sin antecedentes cardiológicos. Diagnosticada 7años antes de carcinoma papilar de ovario tratado con quimioterapia durante 3años. Fue remitida a nuestro hospital por cuadro clínico de fiebre intermitente de 2meses de evolución junto con disnea de mínimos esfuerzos. La paciente era portadora de catéter permanente en vena subclavia izquierda, sin ninguna manipulación en los últimos 4años. Durante la evaluación clínica se detectó un nuevo soplo sistólico en foco mitral, por lo que se realizó un ecocardiograma, donde se objetivó la presencia de imagen compatible con pseudoaneurisma sobre valva mitral anterior causando una regurgitación en grado severo, no encontrándose afectación valvular aórtica. En 3hemocultivos creció Alcaligenes xylosoxidans resistente a betalactámicos, iniciándose tratamiento con cotrimoxazol y meropenem según antibiograma. Así mismo se realizó sustitución de catéter de vena subclavia. Desafortunadamente la paciente falleció a las 96h después de su ingreso por fallo multiorgánico, antes de que se pudiese llevar a cabo la cirugía cardiaca.
A.xylosoxidans es un bacilo gramnegativo, anaerobio, siendo considerado un patógeno oportunista de baja virulencia. La mayoría de las cepas son sensibles a trimetoprim-sulfametoxazol, como el caso que presentamos. De acuerdo con la bibliografía reportada2,3, la mayoría de los pacientes con A.xylosoxidans presentan patologías subyacentes significativas, con mayor frecuencia de neoplasias malignas y patología cardiovascular. A.xylosoxidans se considera un patógeno emergente en la infección relacionada con catéter y que supone hasta el 63% de los casos de endocarditis relacionados con la atención sanitaria, por lo que es de gran importancia una correcta vigilancia, un precoz tratamiento y extremar las medidas de asepsia ante cualquier procedimiento invasivo. La mortalidad de los casos de endocarditis infecciosa por A.xylosoxidans es mayor del 70%. El interés del presente caso reside en la evolución rápida y fatal de la paciente y la rareza de la infección al afectar a una válvula nativa, causando una complicación severa.
Caso 2: un caso de endocarditis por Lactobacillus casei sobre válvula aórtica bicúspideVarón de 33años, inmunocompetente, sin antecedentes de interés, derivado desde atención primaria para estudio de síndrome constitucional (pérdida de 18kg de peso en un año, astenia progresiva y anorexia) junto con cuadro de febrícula intermitente sin otra sintomatología acompañante. En la auscultación cardiopulmonar se detecta soplo diastólico en foco aórtico, por lo que se solicita ecocardiograma transtorácico con los siguientes hallazgos: ventrículo izquierdo dilatado, con función conservada; válvula aórtica bicúspide, displásica, con engrosamiento del velo anterior; imágenes compatibles con vegetaciones, al menos 2, adheridas en la cara ventricular de ambas sigmoideas que generan una insuficiencia aórtica severa.
Se inicia antibioterapia empírica con vancomicina y gentamicina. A las 72h de inicio de antibioterapia se reciben resultados de 3hemocultivos, creciendo en los 3 Lactobacillus casei resistente a vancomicina, por lo que se modifica tratamiento antibiótico. Tras completar el ciclo antibiótico de 30días se decide, dadas la edad del paciente, su opinión y la experiencia de nuestro centro, la intervención quirúrgica con realización de técnica de Ross, que confirma los hallazgos ecocardiográficos.
Según la bibliografía reportada4,5, L.casei es una bacteria grampositiva, anaerobia, productora de ácido láctico, habitante habitual de la cavidad buconasal, del tracto gastrointestinal y de la vagina. Juega un papel importante en la prevención de infecciones causadas por bacterias patógenas. Es un germen poco frecuente productor de endocarditis, afectando en la mayoría de ocasiones a pacientes inmunodeprimidos. Como dato curioso, es utilizado en la industria farmacéutica como probiótico. La mortalidad de los casos de endocarditis por dicho germen alcanza hasta el 25%.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
