Se trata de un varón de 39 años, sin hábitos tóxicos conocidos, diagnosticado de diabetes tipo 1 desde 2006 en tratamiento habitual con insulina glargina (42 U por vía subcutánea [sc] a las 09:00 horas) e insulina aspart (4 U sc antes del desayuno, almuerzo y cena) que ingresa en nuestro Hospital tras un supuesto intento de suicido mediante la administración intencional de 350 unidades sc de insulina glargina.
El paciente fue atendido en su domicilio por el Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias tras recibirse una llamada telefónica de un familiar, encontrándose al paciente inicialmente asintomático y con glucemia capilar de 218mg/dl. El paciente es trasladado al Servicio de Urgencias de nuestro hospital donde permanece en observación durante 30 h, tolerando alimentación oral sin requerir insulina y recibiendo una perfusión continua de suero glucosado al 20% en ritmo variable en función de los controles de glucemia capilar. A pesar de ello, el paciente presentó sendos episodios de hipoglucemia sintomática (26 y 33mg/dl) a las 8 y 12 h de la administración de insulina glargina resueltos tras recibir en ambas ocasiones 40ml de suero glucosado al 50%. No se constataron alteraciones hidroelectrolíticas ni cardiovasculares.
A las 30 h el paciente es trasladado a planta de hospitalización donde se continúa la perfusión de suero glucosado al 20%. A pesar de no haberse administrado en ningún momento insulina, presenta 2 nuevos episodios de hipoglucemia sintomática a las 44 (28mg/dl) y 50 h (47mg/dl) de la administración de la dosis masiva de insulina glargina. Finalmente, a las 68 h del intento de autolisis el paciente requiere la primera dosis de insulina aspart por presentar glucemia capilar de 440mg/dl, suspendiéndose en ese momento la perfusión de glucosa. El tratamiento con insulina glargina fue reiniciado a las 72 h del ingreso. Durante su estancia en el hospital el paciente fue valorado por la Unidad de Psiquiatría y fue diagnosticado de gesto autolesivo sin clara finalidad autolítica con crítica completa del episodio, el cual se produce en el contexto de un trastorno ansioso-depresivo, para lo cual se instauró tratamiento específico y seguimiento por esta Unidad. A las 96 h de su ingreso el paciente es dado de alta con su pauta habitual de múltiples dosis de insulina. La hemoglobina glucosilada al alta fue de 7,3%.
DiscusiónLa administración intencionada de dosis masivas de insulina con intención suicida en pacientes con diabetes es afortunadamente poco frecuente, a tenor de los escasos casos clínicos documentados en la literatura hasta la actualidad1–10 y la elevada prevalencia de la enfermedad. Asimismo las comunicaciones de sobredosis de insulina de forma no intencionada son también poco frecuentes11.
Los síntomas que acompañan a los casos documentados de administración de dosis elevadas de insulina glargina son síntomas hipoglucémicos de variable intensidad3–6 que van desde pacientes en coma hasta cuadros oligosintomáticos (como en el caso clínico aquí presentado y en otros)11. El tiempo de inicio de la hipoglucemia desde el momento de la inyección parece también variable y muchas veces no se puede definir con exactitud si los pacientes son hallados en situación comatosa. Sin embargo, y de forma similar a lo descrito con la insulina NPH1,2, la duración de las hipoglucemias en los intentos de suicidio parece ser dosis-dependiente, de tal forma que los pacientes que se administran más cantidad de insulina glargina suelen presentar riesgo de hipoglucemias más tardías (tabla 1).
Análisis de casos de administraciones masivas de insulina glargina
| Estudio | Insulina administrada | Horas hasta el último episodio de hipoglucemia | Horas hasta la nueva dosis de glargina |
| Brvar M et al.,3 | 26 U de glargina | 53 | 72 |
| Fromont I et al.,4 | 300 U de glargina y 300 U de aspart | 30 | 65 |
| Fuller ET et al.,5 | 150 U de glargina | - | 72 |
| Lu M et al.,6 | 2.700 U de glargina | 96 | - |
| Carral F, et al | 350 U de glargina | 50 | 72 |
| Tofade TS9, et ala | 300 U de glargina y 200 U de aspart | 40 | - |
| Ashawesh K10, et ala | 1.000 U de glargina | 106 | - |
| Tsujimoto T7, et alb | 180 U de glargina | 36 | - |
El mecanismo del prolongado efecto hipoglucemiante debido a la administración de elevadas dosis de insulina glargina no está completamente establecido, pero se postula un mecanismo dual: por una parte, un retraso en la absorción de los depósitos subcutáneos tal y como ya se describió para NPH (microcristales subcutáneos en el caso de glargina)12 y, por otra una, saturación de los receptores de insulina en los tejidos diana, que provocaría un efecto de down-regulation2. No obstante, los pocos casos clínicos documentados al respecto, las diferentes dosis de insulina glargina administrada (en ocasiones conjuntamente con insulinas rápidas), la amplía variabilidad de esquemas terapéuticos utilizados para corregir estos episodios, y posiblemente el grado de control metabólico previo, impiden sacar conclusiones definitivas.
En general, la administración de una dosis masiva de insulina parece tener un buen pronóstico a pesar de sus potenciales complicaciones como son la hipokaliemia4, hipomagnesemia1, hipofosfatemia1, esteatosis hepática aguda7, edema pulmonar8 y deterioro neurológico permanente1. Afortunadamente, en nuestro paciente no se produjo ninguna de estas complicaciones a pesar de requerir un aporte total aproximado de 700 g de glucosa por vía intravenosa.
En resumen, la administración intencionada de dosis masivas de insulina glargina con intenciones autolíticas en pacientes con diabetes es poco frecuente, grave, con un tiempo de inicio e intensidad de las hipoglucemias variable y que requiere para su corrección la administración prolongada de elevados aportes de glucosa. Las hipoglucemias tardías pueden llegar a presentarse entre 30 y más de 100 h tras la administración de glargina y este efecto no es exclusivamente debido a la dosis administrada. Además, no hay pautas terapéuticas estandarizadas, más allá del control y el tratamiento sintomático (administración de glucosa, potasio y corrección de otras alteraciones hidroelectrolíticas según necesidades). Con estas precauciones, el pronóstico en general es bueno. Si suceden situaciones de hipoglucemia refractaria debería descartarse el acúmulo agudo de glucógeno hepático y/o barajarse la necesidad de otras modalidades terapéuticas (glucacón, octreotide)5.