Introducción
La prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares tiene como objetivo reducir el riesgo de un nuevo evento cardiovascular y la muerte, y por tanto, mejorar la supervivencia de los pacientes que ya han padecido un evento cardiovascular. Los pacientes en prevención secundaria constituyen la primera prioridad en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, por tratarse de pacientes de muy alto riesgo1.
Uno de los factores de riesgo que es importante controlar en estos pacientes es la hipercolesterolemia. Diversos ensayos clínicos han demostrado que la reducción de las concentraciones de lípidos en personas con enfermedad coronaria establecida reduce el riesgo de morbimortalidad cardiovascular2-5. El resultado de un metaanálisis que incluía únicamente estudios con estatinas ha demostrado que éstas reducen la mortalidad coronaria (odds ratio [OR] = 0,71), la mortalidad cardiovascular (OR = 0,73) y la mortalidad total (OR = 0,77) en comparación con el placebo6. Los beneficios en términos absolutos aumentaban a medida que se incrementaba el riesgo basal, pero parecían estar influidos por las concentraciones basales de colesterol. Un ensayo clínico publicado recientemente realizado en 20.536 pacientes de alto riesgo (con enfermedad vascular o con diabetes o con hipertensión tratada farmacológicamente) ha demostrado que el tratamiento con estatinas (40 mg diarios), con independencia de los valores de colesterol total (> 135 mg/dl), reducía significativamente la mortalidad total (0,87) y la mortalidad vascular (0,83) cuando se comparaba con placebo7.
Según las recomendaciones europeas1, el objetivo terapéutico en los pacientes con enfermedad coronaria establecida es mantener un colesterol total por debajo de 5,0 mmol/l (190 mg/dl) y un colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) por debajo de 3,0 mmol/l (115 mg/dl). El documento de consenso español para el control de la hipercolesterolemia8 en el que se marca como objetivos terapéuticos el cLDL ¾ 100 mg/dl y el colesterol total < 200 mg/dl.
Es cierto, sin embargo, que hay dificultades al incorporar los resultados de los grandes ensayos clínicos a la práctica clínica, ya que los beneficios observados en estos estudios se refieren a una población muy definida, con unos criterios de inclusión y exclusión muy estrictos, y no necesariamente se pueden aplicar a toda la población de pacientes con enfermedad coronaria. Un estudio reciente realizado en el Reino Unido9 ha mostrado que incluso en 584 centros de salud muy bien organizados todavía se necesitan mejoras en la detección, el registro y la intervención sobre los factores de riesgo mayores en los 24.431 pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria. Por ejemplo, el colesterol total nunca se registró en el 42% de los pacientes, y se mantenía por encima de 5 mmol/l en el 44% de éstos. Otro estudio de seguimiento de 5.556 pacientes con enfermedad coronaria realizado en 15 países europeos durante los 6 meses posteriores a la hospitalización10 mostró que el 58% tenía un colesterol total > 5 mmol/l, con grandes diferencias entre países que oscilaban entre el 77% en Bélgica y el 40% en Suecia.
El objetivo del presente estudio es evaluar la implementación del tratamiento higiénico-dietético y farmacológico de la hipercolesterolemia en pacientes coronarios seguidos en atención primaria.
Pacientes y método
Diseño
Se trata de un estudio multicéntrico, observacional, prospectivo, realizado en pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica en centros de atención primaria.
Participantes
Criterios de inclusión. Varones y mujeres de edades comprendidas entre 18 y 75 años, diagnosticados de infarto de miocardio o angina inestable o estable bien documentada durante los últimos 3 años y cuyos valores de colesterol total no hubieran alcanzado el objetivo terapéutico marcado por la Guía de Prevención Cardiovascular del Programa de Actividades y de Promoción de la Salud (PAPPS)11 de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, ya estuvieran con o sin tratamiento hipolipemiante previo.
Criterios de exclusión. Pacientes con elevación persistente de las transaminasas o bilirrubina total, y/o diagnosticados de colestasis, pacientes afectados de miopatías, mujeres en edad fértil susceptibles de quedar embarazadas, mujeres embarazadas o lactantes, pacientes con enfermedad grave o terminal, pacientes con causas de hipercolesterolemia secundaria no tratadas, y negativa por parte del paciente a participar en el estudio.
Período de estudio. Los pacientes fueron incluidos en el estudio desde febrero de 1998 hasta julio de 1999, y el seguimiento fue de 6 meses.
La participación en el estudio fue voluntaria, y participaron 895 médicos de atención primaria distribuidos por toda la geografía española. Cada médico participante reclutó a 5 pacientes con las características descritas previamente.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describieron como porcentajes, y las cuantitativas, como media y desviación estándar. Se compararon las tendencias de los valores basales de peso, índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) con las de los 3 meses y 6 meses mediante un análisis de la varianza. Se calcularon los porcentajes de reducción del colesterol total y cLDL a los 3 y 6 meses, respecto al basal, por diferentes cuartiles de colesterol. Se analizó el cambio porcentual de los factores de riesgo en el subgrupo de pacientes hipertensos y en el subgrupo de pacientes diabéticos. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
El número total de pacientes incluidos en el estudio fue de 4.464 pacientes, con una edad media de 59 años (rango, 20-96) y un 60% de varones. Un 84% tenía antecedentes de angina estable, el 68% de angina inestable, el 76% de infarto de miocardio, un 4,5% de accidente cerebrovascular y un 9% de arteriopatía periférica.
En las tablas 1 y 2 se describen las características basales de estos pacientes. A los 3 meses se siguió a 2.546 pacientes (el 77% del total), y a los 6 meses continuaban en seguimiento 1.770 pacientes (el 40% del total).
A los 3 meses, un 79% de los pacientes tenía cifras de colesterol total > 200 mg/dl, el 64% tenían cifras de cLDL > 130 mg/dl y el 18% tenían cifras de triglicéridos > 190 mg/dl. A los 6 meses, el 66% de los pacientes tenía cifras de colesterol total > 200 mg/dl, el 55% tenían cifras de cLDL > 130 mg/dl y el 11% tenían cifras de triglicéridos > 190 mg/dl.
En la tabla 3 se puede observar las tendencias de los factores de riesgo (IMC, PAS, PAD, colesterol total, triglicéridos, cLDL y cHDL) para todos los pacientes que llegaron a los 6 meses de seguimiento. Destacan sobre todo una reducción de 70 mg/dl del colesterol total, de 52 mg/dl de los triglicéridos, de 51 mg/dl del cLDL, un aumento de 4 mg/dl del cHDL, una reducción de 5 mmHg de la PAS, y de 3 mmHg de la PAD. En la tabla 4 se observa el porcentaje de reducción de colesterol total y de cLDL a los 3 y a los 6 meses por cuartiles de colesterol total basal. Globalmente, a mayores valores de colesterol total, mayor porcentaje de reducción observada.
El porcentaje de cambio de los diferentes factores de riesgo fue favorable, tanto en el subgrupo de pacientes hipertensos como en el subgrupo de pacientes diabéticos (tablas 5 y 6).
Discusión
Este estudio prospectivo de prevención secundaria, a diferencia de otros publicados en nuestro medio12-15, se realizó seleccionando a los pacientes directamente desde la atención primaria, ya que es el ámbito de actuación donde mayoritariamente se sigue a estos pacientes una vez son dados de alta del hospital. Aunque se seleccionó a pacientes de todas las comunidades autónomas, no se puede asegurar que la muestra sea representativa de la población que ha padecido un evento coronario en el estado español.
Otra característica de nuestro estudio es que se seleccionó a los pacientes cuyas concentraciones de lípidos (ya fuera por el colesterol total, el cLDL o los triglicéridos) no alcanzaban los valores recomendados por la Guía de Prevención Cardiovascular del PAPPS11 para la prevención secundaria, las cuales coinciden con las recomendaciones internacionales. Por este motivo, las medias basales de colesterol total, triglicéridos o cLDL eran mayores que las de otros estudios publicados de prevención secundaria. Una de las limitaciones del presente estudio es el seguimiento incompleto de los pacientes a los 6 meses (un 40% de la población seleccionada). Se compararon las características demográficas y clínicas de los pacientes perdidos con la de los pacientes que llegaron al final del seguimiento, y no se observaron diferencias significativas (datos no presentados), por lo que los resultados del control de los factores de riesgo no deberían ser diferentes entre los perdidos y los que finalizaron el seguimiento. Sin embargo, si se hubiera introducido algún sesgo, es el derivado de una mayor motivación de los pacientes para acudir a la consulta, tratándose en principio de una población más predispuesta a alcanzar un mejor control de los factores de riesgo que la población perdida, por lo que los resultados hubieran podido ser peores respecto al control de los factores de riesgo si se hubiera seguido a todos los pacientes. En este tipo de estudios observacionales prospectivos, el porcentaje de pérdidas en el seguimiento suele ser significativo, aunque menor al observado por nosotros. En el estudio EUROASPIRE II10 se observaron unas pérdidas de un 32% de los pacientes, y en el estudio PREMISE12 las pérdidas fueron de un 20% de los pacientes. De los estudios de prevención secundaria realizados en atención primaria mediante un diseño transversal (no prospectivos), en uno de ellos16 se observó que de 205 pacientes con cardiopatía isquémica, sólo el 30% alcanzó unos valores de cLDL < 130 mg/dl; y en otro17, que de 183 pacientes con cardiopatía isquémica crónica, tan sólo el 61% presentaba cifras de PAD < 90 mmHg, un 40% de cifras de PAS < 140 mmHg, y el 22% tenía cifras de cLDL < 130 mg/dl. En nuestro estudio, los resultados fueron algo mejores, ya que el 45% de los pacientes tenía un cLDL < 130 mg/dl a los 6 meses. Es importante resaltar en este estudio que además de la mejora clara en el perfil lipídico (observándose al final del seguimiento valores próximos a los recomendados por las guías), también se apreció una reducción de la presión arterial, del peso y de la glucemia, sobre todo en el subgrupo de pacientes hipertensos y diabéticos. Este aspecto es importante porque refleja que en la práctica clínica de la atención primaria se está llevando a cabo un abordaje integral de los factores de riesgo.
Se han publicado diferentes estudios en los que se contrastan diferentes estrategias para mejorar los resultados en prevención secundaria mediante la utilización de diseños pragmáticos de intervención aleatorizada en la atención primaria, con resultados dispares. Uno de estos estudios evaluó el efecto de unidades de prevención secundaria dirigidas por personal de enfermería y lo comparó con la atención habitual en las consultas del médico de familia18. Se observaron mejoras en la utilización de ácido acetilsalicílico, en el control de la presión arterial y de los lípidos, y en la realización de actividad física y el seguimiento de dieta. No se observaron cambios en el abandono del hábito tabáquico. Otro estudio evaluó el papel de un programa específico dirigido también por personal de enfermería para la coordinación entre el hospital y la atención primaria para mejorar el seguimiento de los pacientes que habían ingresado por enfermedad coronaria19. No se encontraron diferencias entre el grupo de intervención y el control respecto al consumo de tabaco, las concentraciones de lípidos, la presión arterial o el ejercicio físico, aunque el programa sí que fue efectivo en promover las visitas de seguimiento por los médicos de atención primaria. Otro estudio20, en el que se evaluaba un sistema sofisticado de registro y recordatorio sistemático, concluyó que este sistema no mejoraba los resultados en prevención secundaria cuando se comparaban con una simple auditoría y feedback.
Como conclusión, en una población de alto riesgo de padecer un evento cardiovascular es posible reducir en la práctica clínica los factores de riesgo cardiovascular conocidos, aunque todavía hay un potencial importante a ganar en estos pacientes, sobre todo en lo que respecta al control lipídico. Es importante investigar nuevas estrategias que se adapten a nuestro entorno sanitario para poder trasladar la evidencia científica a la práctica clínica.
Agradecimiento
A los 895 médicos de atención primaria que participaron en el estudio.
A Irene Moral Pelaez por la depuración de los datos y el análisis estadístico.
A los laboratorios Almirall Prodesfarma, por su colaboración en la realización de este estudio.
