Las mujeres o parejas demandantes de servicios públicos de planificación familiar en nuestro país pueden acudir a diferentes proveedores, atención primaria (AP), consultas de ginecología y en algunas regiones a centros de planificación familiar específicos. En España, el acceso a la anticoncepción está limitado y depende en gran medida del lugar de residencia de las mujeres, ya que los recursos y servicios en materia anticonceptiva están a cargo de las comunidades autónomas, quienes establecen las pautas de acceso de acuerdo con sus políticas en materia de salud sexual y reproductiva1.

El asesoramiento y prescripción de anticoncepción está incluido en la Cartera de Servicios Estandarizados (CSE) de AP de la Comunidad de Madrid2. Desde las consultas de medicina de familia, enfermería y/o matrona se debe dar la información sobre las distintas opciones anticonceptivas y promover su uso; sin embargo, el porcentaje de cumplimiento de dicho servicio según el último análisis de CSE (informe disponible de 2016) ronda el 30% y no existen datos publicados sobre qué información se facilita acerca de los distintos métodos3. Aunque los estudios de prevalencia sobre el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en población general son escasos en la literatura científica, sí se sabe que, dentro de la oferta anticonceptiva disponible, la anticoncepción hormonal con solo gestágenos (AHSG) ocupa en general un papel minoritario. Recientemente, la Sociedad Española de Contracepción (SEC) ha publicado los datos de la «Encuesta de anticoncepción 2016», según la cual solo un 4,6% del total de mujeres encuestadas utilizan un AHSG (3,4% DIU hormonal, 0,2% píldora de solo gestágenos, 0,8% implante subdérmico, 0,2% inyectable de solo gestágenos) frente a un 25,6% que utiliza la anticoncepción hormonal combinada (AHC)4. En una publicación de 2013 acerca de un estudio realizado en el sistema público de AP del Reino Unido, entre las mujeres en edad fértil, se estimaba que la prevalencia, para los AHSG, era del 13,7%, y para la AHC, del 16,3%5.

Los AHSG han demostrado una alta efectividad y un perfil de seguridad excelente6,7, pudiendo ser también utilizados en situaciones en las que los estrógenos están contraindicados, como por ejemplo mujeres fumadoras de más de 35años o con otros factores de riesgo cardiovascular asociados8. Además, la variada oferta de vías de administración los convierte en una opción atractiva, pudiéndose ajustar a las distintas preferencias de las usuarias. El implante de etonogestrel representa la única opción de anticoncepción reversible de larga duración (LARC) que se puede ofrecer a las mujeres desde las consultas de AP en la Comunidad de Madrid; la ventaja de no depender de la mujer para su uso correcto le aporta una mayor efectividad y altas tasas de continuidad9,10. En el Reino Unido la publicación de diversos estudios de evaluación económica sobre estos métodos anticonceptivos reversibles de larga duración ha constatado que son métodos muy efectivos y rentables7,9.

En la guía NICE sobre métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC), se refleja como los expertos coinciden en que estos métodos LARC deberían tener un papel más amplio en la anticoncepción y su mayor uso podría ayudar a reducir los embarazos no deseados. El uso limitado actual de estos métodos LARC sugiere que los profesionales de la salud necesitan un mejor conocimiento de estos para poder ayudar a las mujeres a tomar una decisión informada. Las autoridades sanitarias también necesitan conocer la rentabilidad de los métodos LARC en comparación con otros métodos anticonceptivos para impulsar su uso11.

El objetivo principal del estudio GESTAGAP fue estimar la prevalencia de uso de AHSG entre las mujeres en edad fértil demandantes de anticoncepción reversible en AP. Como objetivos secundarios se propusieron conocer el perfil de la mujer que utiliza AHSG y estudiar qué variables se asocian con un mayor uso de estos anticonceptivos.

Se entrevistó a 417 usuarias de MAC reversibles, encontrándose una prevalencia de uso de AHSG del 13,9% (IC95%: 10,6-17,2). Respecto a los otros métodos utilizados, el método más usado fueron los AHC: 73,6% (IC95%: 69,37-77,87%), el DIU de cobre lo utilizaban el 2,40% (IC95%: 0,92-3,87%), y los métodos de barrera el 10,07% (IC95%: 7,17-12,97%).

La media de edad fue de 30,3años (DE 7,8), el 69% eran españolas, el 82,5% tenían estudios secundarios o universitarios y la mayoría eran mujeres trabajadoras (68,3%). El 51,2% de ellas no habían estado nunca embarazadas y el 25,7% habían abortado al menos en una ocasión. El resto de las características sociodemográficas de las mujeres encuestadas se describen en la tabla 1.

Entre los AHSG, el método más utilizado fue el inyectable trimestral de acetato de medroxiprogesterona (4,6%), seguido de la presentación oral de desogestrel (4,1%), el DIU-LNG (3,9%) y por último el implante subdérmico de etonogestrel (1,9%). En la tabla 2 se describen todos los métodos anticonceptivos utilizados.

En el 70,7% de todos los casos el anticonceptivo había sido prescrito por el médico/a de familia; el 85,7% de los AHC y el 55,2% de los AHSG habían sido prescritos por este especialista; el resto de prescriptores desglosado para AHC y para AHSG se puede consultar en la tabla 3.

La satisfacción de las mujeres con el MAC que estaban utilizando fue muy alta, con una mediana de 10 puntos en una escala de 1-10 puntos (RIC: 9-10).

Las mujeres que usaban AHSG eran de forma estadísticamente significativa de más edad y en mayor proporción de origen no español respecto a las usuarias de AHC (tabla 4). Se ha encontrado también asociación entre el uso de un AHSG con la lactancia materna, la existencia de una contraindicación médica para el uso de los AHC y con la búsqueda de un método de larga duración. Aunque no fue estadísticamente significativo, también se observó un mayor número de embarazos y partos previos entre las usuarias de AHSG.

La prevalencia de uso de AHSG entre las mujeres usuarias de anticoncepción reversible fue del 13,9%, observándose una media de edad superior, más embarazos previos y la presencia de contraindicaciones para el uso de estrógenos que en las usuarias de AHC. En España no se han identificado estudios de prevalencia sobre el uso de los distintos métodos anticonceptivos que hayan sido realizados exclusivamente en AP, por lo que no ha sido posible comparar nuestros resultados. En un estudio realizado en el Reino Unido en el que se estimó la prevalencia de los distintos métodos anticonceptivos5 se obtuvieron cifras similares a las nuestras, siendo la anticoncepción con solo gestágenos del 13,7%.

En nuestro país, la encuesta realizada por la SEC en 20164 revela que solo un 7,41% de las mujeres que utilizaba un método anticonceptivo reversible era con solo gestágenos, algo superior a lo observado en 2014, que era solo del 5,76%12. Aun observando respecto a encuestas previas12 que el uso de la AHSG está en aumento, la diferencia con nuestros datos parece bastante significativa y podría ser explicada por diferentes motivos. En primer lugar, es posible que a las mujeres demandantes de anticoncepción en AP se les ofrezca más este tipo de anticonceptivos que a las que acuden a otros proveedores, y es de esperar que las que respondieron a la encuesta de la SEC hubieran recibido la indicación en diferentes servicios y no fundamentalmente en AP, como resultó en la muestra que estudiamos. No podemos descartar también que los facultativos que aceptaron colaborar estén más interesados en la anticoncepción y conozcan mejor las diferentes opciones, o que los centros de salud no sean del todo representativos de la AP de Madrid, dado que no se realizó un muestreo aleatorio de los mismos, y puede que tengan alguna característica especial respecto al manejo de la anticoncepción. Por otro lado, aunque no hubo asociación estadística entre el precio como motivo de elección y los AHSG, hay que tener en cuenta que estos están dentro de los productos financiados, pudiendo ser más demandados u ofrecidos por el prescriptor que otros anticonceptivos no financiados. Además, el hecho de que la mayoría de ellos requieran la actuación de un profesional sanitario para su administración (inyectable, implante, DIU) puede sobreestimar su uso respecto a los anticonceptivos de otras vías de administración, mayoritariamente AHC, que pueden ser obtenidos sin la participación de un profesional sanitario.

El que las usuarias de los AHSG tuvieran más partos previos es consistente con la búsqueda de un método de larga duración, aspecto que también se asoció al uso de estos anticonceptivos de forma significativa. Tampoco sorprende que situaciones concretas como la lactancia o mujeres con otras condiciones médicas que contraindican el uso de los estrógenos hayan mostrado diferencias significativas entre el uso de los AHSG y los AHC. Esto probablemente indica que los profesionales ofertan más estos métodos cuando las mujeres no pueden usar los estrógenos, así como cuando han finalizado su deseo reproductivo. Obviamente es adecuado el uso de los AHSG en estas situaciones, pero no de forma exclusiva8,13, y estos datos apoyan la hipótesis de que los AHSG son considerados en España unos métodos de segunda elección por los profesionales, lo que también podría conducir a ser menos demandados por las usuarias. Es posible también que las mujeres con el perfil obtenido en el estudio para uso de AHSG acudan con más frecuencia al centro de salud a solicitar asesoría y prescripción que las mujeres que no tienen ningún condicionante que pueda limitar el uso de AHC.

La alta satisfacción de las usuarias, con todos los anticonceptivos, fue muy elevada y coincide con otros estudios realizados en el ámbito de la AP2, lo que es de esperar, puesto que la muestra fueron mujeres que usaban el método de forma regular. Es posible que las que no estuvieran satisfechas hubieran consultado y cambiado de MAC previamente. En cualquier caso, es otra limitación de nuestro estudio que, aunque se alcanzó el tamaño muestral previsto, no se recogió cuántas mujeres rechazaron participar en la encuesta; esto puede que sobrestime los datos de satisfacción, ya que es previsible que estas usuarias acepten participar más.

Un dato importante, aunque puede que obvio dado el ámbito del estudio, fue que la mayoría de las pacientes habían recibido la indicación del MAC en AP, lo que hace suponer que las usuarias confían en su médico/a de familia en este aspecto, por lo que dicho servicio debería ofrecerse en cualquier centro de AP.

Este estudio aporta información sobre el uso de anticoncepción en el ámbito de la AP, y especialmente sobre el uso de los AHSG, los cuales han demostrado ser un método eficaz y seguro. Los AHSG pueden ser utilizados por mujeres en las que los estrógenos están contraindicados, aunque su uso no tiene por qué limitarse a estas circunstancias.

La anticoncepción forma parte de la cartera de servicios del SNS, por lo que es importante conocer la prevalencia de uso de los diferentes métodos disponibles, el perfil de las mujeres que lo utilizan y los motivos de elección. Las mujeres acuden a su centro de salud a recibir asesoramiento y la prescripción de un método anticonceptivo adecuado a sus preferencias y posibilidades confiando en su médico/a de familia. La administración sanitaria debería fomentar la oferta de este servicio y la financiación de todos los MAC desde AP, puesto que la accesibilidad es el factor más importante para dar una adecuada atención en planificación familiar y prevenir embarazos no deseados.

La publicación de este artículo ha sido financiada por la Fundación para la Investigación e Innovación Biomédica de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid (FIIBAP) mediante la convocatoria de ayudas para traducciones/publicaciones 2017.

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.