La utilización de los servicios sanitarios debería estar condicionada fundamentalmente por la carga de enfermedad de la población atendida, aunque también influyen, entre otros factores, la organización y las características del sistema sanitario1. El Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica documenta desde 2003 la variabilidad en la utilización de diferentes servicios sanitarios en el Sistema Nacional de Salud español relacionándola con el lugar de residencia, centro sanitario o médico que atiende a un grupo de pacientes2. Este grupo muestra como en algunas intervenciones médicas, las tasas de utilización varían 5, 10 y más veces entre las poblaciones vecinas con condiciones de entorno y morbilidad similares.
Conocer el grado de esta variabilidad en la utilización de los servicios relacionada con la práctica médica precisa ajustar los resultados a la complejidad de los pacientes atendidos3. En este contexto se pretende analizar la variabilidad en la utilización de diferentes servicios sanitarios por una población de 65 años o más y valorar si está relacionada con el médico del cupo al que están adscritos los pacientes.
Para ello se ha realizado un estudio transversal de base poblacional en los 1.327 individuos de la Cohorte «Peñagrande»4,5, repartidos en 30 cupos médicos. Se definieron 7 indicadores de utilización de servicios sanitarios entre los pacientes de cada cupo, identificados con el número de visitas al médico de familia y a enfermería el último mes, medicamentos consumidos diariamente los últimos 15 días, visitas al reumatólogo-traumatólogo, fisioterapeuta, podólogo y hospitalizaciones el último año5.
Se calculó el grado de complejidad de los pacientes de cada cupo (índice de complejidad), mediante el sistema de clasificación de ACGs®, utilizando los pesos relativos obtenidos por Sicras-Mainar et al. en Cataluña3. Se calculó para cada indicador de utilización, el índice de eficiencia (IE) que relaciona la utilización observada con la esperada (IE=U0bs/UEsp). Para el análisis de la variabilidad se emplearon los estadísticos de áreas pequeñas2.
De los resultados obtenidos destaca la variabilidad observada en la utilización de los servicios sanitarios por los pacientes de los distintos cupos que se mantiene tras calcular el IE. La representación en un gráfico de puntos de la variabilidad de los IE de los indicadores estudiados (utilizando la transformación logarítmica para su comparabilidad) se presenta en la figura 1. Cada punto representa uno de los cupos médicos a los que pertenecen los individuos de la muestra. Se observa la variabilidad en la utilización de servicios entre los cupos para los distintos indicadores, tras ajustar por la complejidad de sus pacientes.
Representación de la variabilidad de los índices de eficiencia de cada indicador de utilización de servicios sanitarios.
En la escala de ordenadas el Log n del IE. En la escala de abscisas los distintos indicadores de utilización estudiados.
1Una o más visitas al médico de familia el último mes. 2Dos o más visitas al médico de familia el último mes. 3Una o más de una visitas a enfermería el último mes. 4Polimedicados (≥5 fármacos) los últimos 15 días. 5Una o más hospitalizaciones en el último año. 6Una o más consultas al reumatólogo (o traumatólogo) el último año. 7Una o más consultas al fisioterapeuta en el último año. 8Una o más consultas al podólogo en el último año.
La razón de variabilidad (RV5-95) y el coeficiente de variación (CV5-95) para los IE fueron: 5,99 y 36,3% para visitas al médico de familia (≥2 veces/mes), 3,1 y 29,1% para enfermería, 1,9 y 17,3% para polimedicación, 2,5 y 23,7% para hospitalización y 1,6 y 15,7% para consultas al reumatólogo/traumatólogo, respectivamente.
La variabilidad dependiente del médico ha sido atribuida a la incertidumbre de la actividad2. En la asistencia diaria del médico de familia no hay evidencia científica suficiente para muchas de las prácticas habituales6 que se desarrollan en circunstancias cambiantes y precisan otras habilidades como la comunicación, la intuición o la contextualización. Un nuevo agrupador para nuestro sistema sanitario, los grupos de morbilidad ajustados (GMA)6, pretende ayudar a los profesionales en la toma de decisiones en el marco de una mayor homogeneidad en la utilización de los servicios sanitarios.
Este trabajo constata la variabilidad en la práctica médica, tanto en atención primaria como especializada y apunta el papel importante del médico de familia en la explicación de la utilización de los servicios sanitarios que hacen sus pacientes, más allá de su carga de enfermedad y complejidad.
