x

Política de cookies

Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso.

Más información
Solicitud de permisos - Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2017

1,148
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2017

Indexada en:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Expanded.

Métricas

  • Factor de Impacto: 1,148 (2017)
  • CiteScore 2017: 0,54
    Leer más
  • SCImago Journal Rank (SJR):0,288
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,533

© Clarivate Analytics, Journal Citation Reports 2017

Aten Primaria 2018;50:406-13 - DOI: 10.1016/j.aprim.2017.02.015
Original
Valoración desde atención primaria del manejo del hipertenso en atención especializada (estudio DERIVA-DOS)
Primary care evaluation of the hypertensive patient management in specialized care after derivation (DERIVA-2 Study)
Nieves Martell-Clarosa,, , Alberto Galgo Nafríab, María Abad-Cardiela, Beatriz Álvarez-Álvarezc, José Antonio García Donairea, Emilio Márquez-Contrerasd, Ángel Molino-Gonzáleze
a Unidad de Hipertensión, Servicio de Medicina Interna, IdISSC, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Centro de Salud Espronceda, Madrid, España
c Centro de Salud Andrés Mellado, Madrid, España
d Centro de Salud La Orden, Huelva, España
e Servicio de Medicina Interna, IdISSC, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
Recibido 19 octubre 2016, Aceptado 14 febrero 2017
Resumen
Introducción

Estudiar la opinión del médico de atención primaria (MAP) de la información de los pacientes remitida desde el médico especialista en hipertensión arterial (MEHTA).

Diseño

Estudio observacional descriptivo.

Emplazamiento

Realizado a nivel nacional.

Participantes

Médicos de atención primaria que reciben hipertensos estudiados por MEHTA.

Métodos

Se utilizó el consenso de derivación de la SEH-LELHA, y una encuesta en la que se recogían en la visita basal las características demográficas, antropométricas, presión y causa de derivación; en la posderivación se añaden preguntas sobre: tiempo utilizado en estudiar al paciente, modificaciones del diagnóstico y fármacos. Además se preguntó sobre el tiempo en recibir respuesta y se pidió la valoración del informe que le remite el MEHTA.

Resultados

Participaron 578 investigadores de AP que incluyeron 1.715 pacientes válidos. Edad 60,7±13,3años, varones 62,7%. En prederivación los pacientes tomaban 2,3±1,2 fármacos antihipertensivos, y 2,5±1,2 en posderivación; la presión arterial pasó de 166±21.6 /97,7±12,6mmHg a 143±14,4 /85,5±10,5mmHg. Los pacientes controlados (PA<140 y <90mmHg) pasaron del 5,8 al 32,2%. El tiempo transcurrido entre la visita al hospital y la recepción del informe fue de 72±64días. Se realizó ampliación del estudio por parte del MEHTA en 1.250 casos (72,9%). El MAP médico de familia recibió informe reglado en el 80,3% de los casos. Globalmente, el 63% de los MAP están totalmente de acuerdo con la actuación del especialista, el 29% parcialmente de acuerdo y el 2% nada de acuerdo. La derivación se ha valorado mediante opinión subjetiva del MAP como efectiva o muy efectiva en el 86% de los pacientes y nada efectiva en el 9%.

Conclusiones

La comunicación entre niveles es clave en el cuidado de algunos pacientes hipertensos, como corresponde a una entidad crónica.

Abstract
Introduction

To know the opinion/evaluation of the primary care physicians (PCPH) of the received information about patients that were attended in specialized care (SC).

Design

Cross-sectional study.

Location

Performed nationwide in primary care centers.

Participants

Researchers from the primary care network.

Methods

We used the SEH-LELHA derivation criteria guidelines, plus an ad hoc survey that included demographic and anthropometric data, blood pressure levels, and the main reason for derivation to SC at the baseline and final (post-derivation) visit. In addition, time deployed for the study of every patient, changes in diagnosis and treatment, type of follow-up, issues throughout the derivation process and assessment of the medical referred to the PCPH were evaluated.

Results

With participation of 578 researchers from primary, the study included 1715 patients aged 60.7±13.3years, 62.7% male. Patients were taking 2.3±1.2 (range 0-10) antihypertensive drugs pre-referral and 2.5±1.2 (0-9) after derivation. Blood pressure levels changed from 166±21.6 /97.7±12.6mmHg to 143±14.4 /85.5±10.5mmHg. The number of controlled patients (BP<140 and <90mmHg) increased from 5.8% to 32.2%. Time between pre- and post-derivation visit was 72±64days (median 57days, IQ26-99). The PCPH received a medical report in 80.3% of cases, 76.9% with an explanation of the results of the complementary tests, 75.8% with additional information or a reasoning of treatment and in 71% of cases information about the patient future management. 63% of PCPH were fully agreed with the management of the specialist, 29% agree and 2% strongly disagree. The derivation was evaluated as effective or very effective in 86% of patients and no effective in 9%.

Conclusions

Communication between AE and SC in HTA is valued satisfactorily by MAP. However there is still room for improvement in the process.

Palabras clave
Derivación, Coordinación entre niveles, Hipertensión, Niveles de atención de salud: Atención primaria, Atención especializada en hipertensión
Keywords
Derivation, Coordination between health-care levels, Hypertension, Primary care, Specializing in hypertension care
Introducción

La coordinación entre niveles es clave en nuestro Sistema Nacional de Salud ya desde que se aprobó la Ley General de Sanidad, donde se sentaron las bases de su funcionamiento. Con posterioridad y a lo largo de estas tres décadas, otros documentos de innovación organizativa en España aluden a esta coordinación entre niveles como uno de los objetivos ineludibles del sistema sanitario. Sin embargo, 30 años después del inicio de la reforma de la atención primaria (AP) en España, la coordinación asistencial sigue presentando deficiencias importantes. Hasta la fecha, las iniciativas realizadas para la mejora de la coordinación se han centrado en el diseño de protocolos y el establecimiento de criterios de derivación más o menos consensuados. Pese al tiempo transcurrido siguen publicándose trabajos donde se pone de manifiesto la falta habitual de cumplimentación del documento que cada servicio sanitario tiene establecido para el intercambio de información. Aun reconociendo que el problema no es exclusivo de España1, sí parece evidente que no se ha avanzado en esta dirección tanto como en otros retos a los que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud.

Tanto para la atención hospitalaria especializada en hipertensión arterial (AEHTA) como para la AP, la mejora de la coordinación con el resto del sistema es un elemento esencial. Sin acceso a procedimientos diagnósticos, disminuye la capacidad del médico de familia (MF) de dar servicios integrales; si no recibe información sobre la atención realizada por el médico especialista en hipertensión (MEHTA), disminuye su capacidad de usarla para abordar problemas de salud, en un paradigma de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial (HTA) que precisa atención continuada y una adecuada comunicación interniveles de por vida.

La evaluación clínica y el seguimiento del paciente hipertenso en general se llevan a cabo en el ámbito de la AP; no obstante, en algunas circunstancias puede ser necesaria la evaluación por un MEHTA. Refiriéndonos al paciente hipertenso, en líneas generales se recomienda que si tras un periodo de 6meses en que el paciente ha recibido un tratamiento antihipertensivo adecuado no se alcanzan los objetivos de control, debería remitirse a un MEHTA para ser valorado, ya que en estos casos es necesario un estudio complejo que debe ser facilitado en el nivel hospitalario2,3.

En los estudios realizados sobre las características de los pacientes hipertensos derivados a consultas de MEHTA en hipertensión arterial se analiza la muestra de pacientes derivados en un contexto general y con carácter descriptivo la información previa, la idoneidad de la derivación y aspectos generales en periodos que oscilan entre 3meses y 3años de seguimiento, y según esta bibliografía, el proceso de interconsulta entre AP y atención especializada (AE) es subóptimo4-8.

La solicitud de la valoración por AE de un hipertenso por difícil control, sospecha de secundaria, comorbilidades, etc., es competencia exclusiva del médico de AP, y si bien las sociedades científicas publican documentos de consenso en los que se contemplan las razones de derivación, no existen a nivel nacional protocolos establecidos y consensuados de derivación de ese tipo de paciente2,3,9.

Este trabajo es la segunda parte del estudio DERIVA10, en el que se analizó la valoración que hacía el MEHTA de la idoneidad de la derivación de los pacientes desde AP. Tras el análisis de la derivación de los hipertensos a MEHTA se presenta aquí la evaluación del médico de AP de la información de estos pacientes que le fue remitida desde el MEHTA10,11.

Objetivo del estudio

Conocer la evaluación que hace el médico de atención primaria (MAP) sobre el procedimiento de interconsulta y los resultados tras la derivación de sus pacientes al MEHTA.

Diseño del estudio

Estudio epidemiológico, longitudinal, prospectivo, multicéntrico, de ámbito nacional.

Pacientes y métodos

Estudio observacional descriptivo de ámbito nacional en el que participaron pacientes hipertensos, usuarios del Sistema Nacional de Salud, que fueron derivados por el MF al MEHTA de unidades de HTA hospitalarias o, en ausencia de éetas, a consultas de referencia en HTA (cardiología, medicina interna o nefrología) disponibles en el ámbito de los MAP participantes en el estudio.

Cada médico de familia incluyó a 3 pacientes seleccionados por muestreo consecutivo en los que se solicitó un parte de interconsulta y en los que, una vez finalizada la valoración del MEHTA, se analizó el resultado del mismo. La recogida de datos se llevó a cabo durante 8meses en 2010. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18años, pacientes diagnosticados de hipertensión arterial derivados de AP y pacientes que hayan otorgado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que provengan de urgencia hospitalaria y pacientes que no firmen el consentimiento informado.

Para analizar la evaluación que hace el MF de los resultados del paciente tras pasar por AE en HTA, se utilizó el documento de consenso para derivación entre niveles de la SEH-LELHA, como en el trabajo previo5, al que se añadió una encuesta en la que se recogían en la visita basal las características demográficas, antropométricas, valores de presión arterial y causa de derivación. En la visita final (visita posderivación), tras haber sido completado el estudio por el MEHTA, el MF recoge nuevamente los parámetros anteriores y completa una encuesta dando su opinión sobre el tiempo que ha sido necesario para estudiar al paciente, el tiempo de espera para la citación, las modificaciones del diagnóstico que se han realizado, el número de fármacos con el que vuelven los pacientes y quién se ocupará del seguimiento (exclusivamente el MF, el MEHTA o ambos). Además se incluyeron en la encuesta una serie de preguntas relacionadas con los problemas que habían ocurrido durante la derivación del paciente: excesivo tiempo en recibir respuesta, formato de transmisión adecuado o no, si se recibe respuesta concreta al problema planteado sobre el paciente, la dificultad para solicitar aclaraciones. Finalmente, los MF realizan una valoración del informe escrito que remite el MEHTA en cuanto a la existencia en el mismo de diagnóstico, tratamiento y claridad en el plan de actuación con el paciente.

Análisis estadístico

Para el cálculo del tamaño muestral se consideró como variable principal la correcta derivación al especialista, presuponiendo como peor escenario para la predeterminación un porcentaje del 50%. Con la fórmula de cálculo por intervalos de confianza para estimación de porcentaje en muestras infinitas, con un 95% de confianza y una precisión del 2,5%, el tamaño mínimo de la muestra debería ser de 1.537. Se consideró un porcentaje de pérdidas del 10%, por lo que la muestra debería ser de 1.708. Con el tamaño muestral final de 1.769, la precisión conseguida es del 2,33%.

Para las variables de tipo cualitativo empleamos como resumen la frecuencia absoluta (n) y la relativa en forma de porcentaje (%) y los intervalos de confianza al 95%. Para las variables cuantitativas, comprobamos la «normalidad» mediante el test de Kolmogorov-Smirnov; las variables que se ajustaron a la distribución normal se expresaron mediante la media como medida de tendencia central y la desviación típica como medida de dispersión. En el caso de tener variables «no normales», se resumen como mediana y el rango intercuartílico. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se emplea la prueba de chi cuadrado de Pearson, o el test exacto de Fisher si el tamaño de la muestra lo requiere. Para las diferencias entre porcentajes se utilizó el test de chi cuadrado de McNemar. Todos los análisis se realizaron con el software SPSS para Windows Versión 19.0 (SPSS Inc., Chicago). En todos los análisis se establece un nivel de significación estadística de 0,05 (nivel de confianza del 95%).

Resultados

Participaron en el estudio 578 investigadores de AP. Se recoge información de 1.715 pacientes válidos para el estudio de un total de 1.735 pacientes muestreados. El 38% (645) de los pacientes habían sido derivados para su estudio de HTA a un servicio de Cardiología, 476 (28%) a Medicina Interna, 487 (28,7%) a Nefrología y 91 (5,4%) pacientes a otros servicios (fig. 1).

Figura 1.
(0.17MB).

Servicios a los que se deriva el paciente desde atención primaria y ubicación de las unidades de Hipertensión.

Del total de participantes, 694 casos habían sido derivados a unidades específicas de HTA (40,8%), que dependían de los siguientes servicios: 219 (31,5%) fueron vistos en unidades de HTA ubicadas en Medicina Interna, 208 (30%) fueron vistos en unidades dependientes del servicio de Cardiología, 222 (32%) se remitieron a unidades de HTA del servicio de Nefrología y 45 (4,5%) pacientes fueron atendidos por especialistas elegidos por el médico de AP, debido a que estos no tienen unidad específica de HTA para derivar. No se realizó análisis estratificado, ya que no era el objetivo del estudio las comparaciones entre distintos ámbitos de atención en HTA.

La edad media de los pacientes es de 60,7±13,3años, con un rango de 18 a 94años, siendo el 62,7% varones (1.076 varones y 639 mujeres). El 38,4% de la muestra tenía antecedentes familiares tempranos de enfermedad cardiovascular.

El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 28,8±4,2kg/m2, rango 19,4-55,5kg/m2. Se estableció como punto de corte para obesidad un IMC≥30kg/m2, y el 34,8% cumplían este criterio. Se valoró como patológico un perímetro de cintura >102cm en varones y >88cm en mujeres, y se observó que el 56,5% presentan obesidad abdominal.

Eran fumadores el 33,7% de la muestra, es decir, 569 pacientes. Los exfumadores son 358 (21,2%), y el 45,1% de los pacientes nunca han fumado (762). Veintiséis pacientes (1,5%) no responden a esta pregunta. Se consideran bebedores el 15,6% de la muestra (267 pacientes). Confiesan no hacer ejercicio físico el 83,4% de la muestra. En la tabla 1 exponemos las variaciones de presión arterial, peso y hábitos de vida de los pacientes pre y posderivación. Observamos reducción significativa de todos los parámetros, excepto en el número de bebedores, que no cambia.

Tabla 1.

Modificación de presión arterial, IMC y hábitos de vida pre y posderivación

  Prederivación  Posderivación 
PA sistólica (mmHg)  166±21,6  143±14,4  <0,001 
PA diastólica (mmHg)  97,7±12,6  85,5±10,5  <0,001 
FC (l/m)  81,2±12,2  76,1±9,8  <0,001 
Control (PA<140 y 90mmHg)  5,8%  32,2%  <0,001 
IMC (kg/m228,8±4,2  28,5±4,5  <0,5 
IMC30kg/m2  34,8%  31,3%  <0,001 
Fumadores  33,7%  27,8%  <0,001 
No ejercicio físico  83,4%  62,4%  <0,001 
Bebedores  15,6%  15,9%  0,475 

Los pacientes tomaban antes de la derivación una media de 2,3±1,2 fármacos antihipertensivos, y la media posderivación fue de 2,5±1,2 (tabla 2). Las presiones arteriales prederivación fueron 166±21,6/97,7±12,6mmHg y posderivación: 143±14,4/85,5±10,5mmHg (p<0,001). Los pacientes con presiones arteriales <140 y <90 fueron un 5,8% prederivación y un 32,2% posderivación (p<0,001).

Tabla 2.

Número de fármacos antihipertensivos pre y posderivación

Número de fármacos  Prederivación  Posderivación 
4,6  3,2  0,042 
21,7  16,6  0,001 
33,5  32  0,035 
28,2  31,8  0,016 
≥ 4  12,2  16,5  0,003 

Se señalan modificaciones en el tratamiento por el MEHTA en 1.089 pacientes (63,5%). El MEHTA aclara la causa de modificación en 824 (75,7% sobre los que se señala modificación y 48,0% sobre el total de la encuesta). Las causas de la modificación se pueden ver en la figura 2.

Figura 2.
(0.12MB).

Causas de modificación del tratamiento.

AA: acontecimientos adversos.

Datos de la derivación

Existe protocolo de derivación en el área sanitaria en un 29,3% (464) de los casos de estudio. Las razones de derivación según el documento de consenso SEH-LELHA 20082 se expresan en la figura 3.

Figura 3.
(0.06MB).

Razones de derivación.

Se realizó la derivación mediante documento de interconsulta en el 94,5% de los casos.

El tiempo que transcurrió entre la primera visita al hospital y la fecha en que el paciente fue devuelto con informe al MF, que refleja el tiempo entre la derivación inicial y las modificaciones finales reflejadas en la tablas 1 y 2, tiene una media de 72±64días.

Los MF han recibido respuesta reglada del especialista en 1.377 casos (80,3%); de ellos, con información de las pruebas realizadas en 1.319 pacientes (76,9%), con información clínica en relación al diagnóstico en 1.300 casos (75,8%), con información sobre el tratamiento planteado en 1.379 pacientes (80,4%) y con información sobre el seguimiento propuesto al paciente en 1.232 casos (71%).

Se realizó ampliación del estudio complementario por parte del especialista en 1.250 casos (72,9%).

A la pregunta de quién realizará el seguimiento del paciente a partir de ese momento, los investigadores responden que exclusivamente su MAP en el 38%, el seguimiento se hará por MF y MEHTA en el 54% y solo por el MEHTA en el 3%. El 5% no responden.

Globalmente, el grado de acuerdo del MF con la actuación del especialista fue: totalmente de acuerdo 63%, parcialmente de acuerdo 29% y en nada de acuerdo 2% (no responden el 6%).

En opinión del propio investigador, la valoración de la derivación realizada ha sido muy efectiva en el 16%, efectiva en el 70% y nada efectiva en el 9% (no responden 5%).

Los problemas que han encontrado los MF en la derivación se exponen en la tabla 3. Como vemos, el 46% no han detectado problemas. Al ser una pregunta cuya respuesta podría ser múltiple, en el 54% de los que detectan problemas, los dos más importantes fueron el excesivo tiempo en recibir la respuesta (24,5%) y no obtener respuesta concreta a lo solicitado en la derivación (23,4%).

Tabla 3.

Problemas en la derivación detectados por el médico de atención primaria

Criterio  IC 95% 
No detecto problemas  789  46,0  43,6-48,4 
Excesivo tiempo en recibir la respuesta  420  24,5  22,5-26,5 
Formato de transmisión de la información inadecuado  196  11,4  9,9-12,9 
No respuesta concreta a lo solicitado en la derivación  403  23,5  21,5-25,5 
Imposibilidad/dificultad para solicitar aclaraciones  290  16,9  15,1-18,7 
Diferentes responsables en el estudio del paciente derivado  88  5,1  4,1-6,1 
Otros  38  2,2  1,5-2,9 

La respuesta de este ítem podía ser múltiple.

Discusión

A pesar del importante papel que juega el proceso de derivación en el sistema sanitario, pocos estudios se han realizado sobre este proceso. En la revisión de la literatura no hemos encontrado datos en España de la valoración que tiene el MAP cuando recibe a su paciente tras una derivación al sistema especializado. En nuestro estudio, una amplia mayoría de médicos de AP (86%) consideraron que la derivación al especialista en hipertensión había sido de utilidad, y solo el 9% consideraron que no había sido efectiva. No obstante, el excesivo tiempo en obtener resultados a juicio del MAP y no obtener una respuesta concreta a lo solicitado en la derivación son dos problemas que se deben abordar por parte del MEHTA y del sistema para que la atención al paciente mejore y que los MAP se sientan más satisfechos. Por otra parte, hay un 20% de los casos en los que el MEHTA no ha emitido un informe reglado, lo que empeora el sistema de coordinación entre niveles y dificulta en gran medida el seguimiento por el MAP y la atención interdisciplinar que recibe el paciente. Además, en el 30% de los casos no existe en el informe un plan de cuidados del paciente. Aunque el 54% de los pacientes van a ser seguidos por ambos niveles y estas deficiencias pueden ser subsanables en las siguientes visitas, hay un 38% que serán seguidos por el MF exclusivamente, y esta información podría ser crucial para ello.

El largo tiempo en recibir la respuesta a juicio subjetivo del consultante (MAP) está ligado al funcionamiento del propio hospital o centro de atención especializada. Las pruebas complementarias que se deben hacer a estos pacientes están sometidas a listas de espera basándose en que los pacientes son asintomáticos y pueden no revestir urgencia. Por otra parte, no existe ninguna razón clínica para considerar un tiempo adecuado para completar un estudio complejo de HTA, cuando adicionalmente el paciente está siendo tratado por el MEHTA

Los pacientes son enviados al MEHTA para obtener consejo sobre diagnóstico o manejo, para obtener el procedimiento especializado cuando el estudio o las opciones terapéuticas se han agotado en AP y es necesaria la intervención de su MEHTA y obtener una segunda opinión. Durante el proceso tenemos que asumir que existe una transferencia de responsabilidad de algunos aspectos del cuidado de los pacientes desde el MF al MEHTA. Este acto tiene además implicaciones para los pacientes, el sistema de salud y los costes sanitarios. Se conoce que este proceso es subóptimo, existiendo una inexplicable variación en el proceso y comprobándose que algunos pacientes son referidos inapropiadamente, dando lugar al consiguiente consumo de recursos que serían utilizables para otros pacientes que los necesiten, y también se sabe que otros pacientes son inapropiadamente mantenidos en AP y llegan con demasiado retraso al ME, lo que puede haber propiciado una mala evolución de su enfermedad y, a la postre, necesidad de más técnicas diagnósticas y/o terapéuticas10,12.

En nuestro estudio se señala que en el 43% de los pacientes derivados las dosis de fármacos son inadecuadas y en el 21% de los pacientes remitidos el régimen terapéutico no se adaptaba a indicaciones específicas de la situación clínica concreta, lo que sugiere que déficits en formación continuada en HTA o la existencia de inercia terapéutica podrían influir en estos resultados. Los datos provienen de la evaluación posderivación del propio MAP, hecho que sugiere la importancia docente de una adecuada respuesta por parte del consultor que hemos encontrado en nuestro estudio.

Uno de los problemas al que nos enfrentamos es la ausencia de directrices concretas y actualizadas para realizar el proceso de derivación, lo que implica tanto a guías locales como nacionales. Uno de los pocos documentos de derivación del paciente hipertenso en nuestro país es el de SEH-LELHA, publicado en 20082, que, bajo nuestro punto de vista, requiere una actualización. De todas formas, sea cual sea el documento, la difusión y la implementación del mismo es lo más importante, y se ha demostrado que ambos aspectos mejoran de forma significativa si los especialistas hospitalarios locales están envueltos directamente en las actividades de difusión de los mismos, mejorando el proceso cuando se proporciona una hoja estructurada o check list para ser completada por el MAP cuando el paciente va a ser derivado a estudio a otro nivel11.

En el estudio de Thomas et al.13, en el que se proporciona la guía y la hoja estructurada, se obtuvo como resultado que el paciente fuera visto y se alcanzara la decisión de manejo más rápidamente. En contraste, el estudio de Morrison et al.14 no mostró evidencia de mejora con la adopción de ambos medidas. Akbari et al.11 sugieren que también es necesario que los MEHTA realicen los cambios apropiados en el contenido y en la organización de los cuidados para optimizar la eficiencia del sistema de coordinación entre niveles.

Los requerimientos de continuidad asistencial de los pacientes, lejos de disminuir, aumentarán en el futuro: aumentará la comorbilidad, la cronicidad15 y la complejidad de las necesidades de asistencia. Y más allá de las necesidades de libertad de elección, de disminución de esperas y de simplificación de trámites, será cada vez más necesario potenciar los aspectos relacionados con la coordinación integral de la asistencia16. Aumentar la capacidad electiva respecto al MEHTA, condicionando su trabajo como consultor en función de su cercanía, colaboración y disponibilidad, podría incentivar otro tipo de comportamientos diferentes de los existentes hasta la fecha17. La disponibilidad de herramientas como el correo electrónico, la telemedicina o simplemente la llamada de teléfono se han mostrado con potencial para reducir el número de pacientes que se derivan y reducir costes. Asimismo, las reuniones periódicas de atención primaria/especializada para discutir pacientes prometen mejoría en la coordinación entre niveles y la atención integral multidisciplinar al paciente, aunque no disponemos de estudios sobre coste-efectividad.

Mover a los especialistas hospitalarios a la comunidad de cuidados es poco probable que sea rentable, y además ello implica la no mejora de las habilidades de los MAP a través de la educación o consultas conjuntas con los pacientes complejos18.

Un estudio que evaluaba la satisfacción de un programa de consultoría (medicina interna-médico de familia) en Madrid, basado en la mejora de la accesibilidad y comunicación (sesiones conjuntas, uso del correo electrónico, fax y teléfono móvil), mostró una alta satisfacción de los médicos de familia; más del 80% de estos declararon fácil el contacto con el internista, más del 80% consideraron adecuado el tiempo de respuesta y el 89% declaraban satisfactoria o muy satisfactoria la resolución de los problemas planteados. En este mismo estudio se preguntaba por los principales problemas percibidos como trabas en la coordinación entre niveles, siendo la falta de comunicación el más invocado, mientras que las soluciones más valoradas fueron la historia clínica común (implica siempre informe), la mejora de los circuitos y la elaboración de protocolos comunes19.

Hemos de señalar la no absoluta homogeneidad de la composición y estructura de las unidades de HTA, lo que podría influir en los resultados de este estudio y tener repercusión sobre los resultados finales de salud en el paciente. La atención al paciente hipertenso tiene un carácter multidisciplinar que involucra a especialistas en medicina familiar y comunitaria, nefrólogos, internistas, endocrinólogos y cardiólogos. Las unidades de HTA hospitalarias pueden depender de cualquiera de los servicios mencionados. En el estudio QUALITHA, realizado por Poch et al.20, se evalúan los indicadores de calidad exigibles en unidades de atención a los pacientes con HTA en España, se definen 51 indicadores de estructura, recursos arquitectónicos, materiales, humanos, concluyendo que las unidades de HTA cumplen de forma aceptable los indicadores de calidad referentes a estructura y son aceptables, pero mejorables, los referentes a la dotación y ciertos aspectos formativos. Esta conclusión es válida independientemente del servicio en el que esté ubicada unidad de HTA20.

Existen pocos estudios que relacionen una mejora del proceso asistencial con una mejora del resultado de la asistencia, es decir, un mejor control de las cifras de presión arterial. Uno de estos estudios21 demuestra que los pacientes con mal control de las cifras de presión arterial reciben menor calidad en la asistencia que aquellos con cifras de presión controladas. Lo interesante es que esta relación entre mejora de indicadores de calidad y mejora de resultado se mantenía después de eliminar los indicadores relativos al tratamiento y manteniendo los relativos al diagnóstico, cribado y seguimiento.

Hay dos condiciones necesarias para que la coordinación funcione15: disponer de información sobre los problemas previos del paciente (historia clínica compartida, informe, o un programa informático) y utilizar esa información para tomar decisiones. Tener historia clínica compartida, mejores protocolos, criterios de derivación con una mayor base científica, sirven de poco si los profesionales no pueden usarla (dificultades de acceso habitual, complejidad del procedimiento) o no quieren hacerlo.

Hay que tener presente que cualquier intervención para mejorar el proceso de derivación influirá en la práctica clínica general, en el número y en la calidad de las derivaciones, en la gestión de la atención secundaria, en el flujo de pacientes a través del sistema de referencia, en los resultados y en la satisfacción del paciente con el sistema y en el uso de recursos.

Las limitaciones de nuestro trabajo son que la información se recoge únicamente a nivel hospitalario por el propio MF y no por un evaluador externo, y que se hace valoración de un documento en el que puede no estar reflejada toda la información de la que se dispone para evaluar de manera estricta la idoneidad de la interconsulta entre niveles. Otra limitación es que no todos los pacientes derivados por HTA son estudiados en un ámbito especializado en hipertensión sensu stricto, hecho que puede implicar variabilidad en la forma y métodos de respuesta del MEHTA.

Conclusión

En la valoración global, una amplia mayoría de médicos de AP (86%) consideraron que esta había sido de utilidad y solo el 9% consideraron que no había sido efectiva. El proceso de interconsulta con AE en HTA es valorado de manera satisfactoria por los médicos de AP, a pesar de las dificultades y deficiencias que la derivación entre niveles aún presenta y la capacidad de mejora de la misma.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía
1
O.J. Kvamme,F. Olesen,M. Samuelsson
Improving the interface between primary and secondary care: A statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP)
Qual Health Care., 10 (2001), pp. 33-39
2
Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha de la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA)
Evolución y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso
Med Clin (Barc)., 131 (2008), pp. 104-116
3
SEMERGEN DoC. Hipertensión Arterial. Documentos Clínicos SEMERGEN,
4
Juncosa s,R.B. Jones,S.M. Mcghee
Appropriateness of hospital referral for hypertension
Br Med J., 300 (1990), pp. 646-648
5
A. Galgo Nafría,N. Martell Claros,F.J. García Ruiz,E. Abad Paniagua,M. López Eady,C. Fernández Pinilla
Análisis de la derivación de médicos de Atención Primaria a una unidad de hipertensión hospitalaria
Aten Primaria., 19 (1997), pp. 46-54
6
C. Roldán,L. Fernández,L. Guerrero,J.M. Alcázar de la Osa
Criterios de derivación de pacientes hipertensos a una Unidad de Hipertensión Arterial
Hipertension., 20 (2003), pp. 335-360
7
N. De Luca,R. Izzo,G. Laccarino,P.L. Malini,C. Morisco,F. Rozza
The use of a telematic connection for de follow-up of hypertensive patients improves the cardiovascular prognosis
J Hypertens., 23 (2005), pp. 1417-1423
8
F.J. Alonso Moreno,J.L. Llisterri Caro,G.C. Rodríguez Roca,M.A. Prieto Díaz,J.A. Divisón Garrote,V. Barrios Alonso
Conducta del médico de Atención Primaria ante el mal control de los pacientes hipertensos. Estudio PRESCAP 2006
REv Clin Esp, 208 (2008), pp. 393-399
9
British Hypertension Society. Disponible en: www.bhsoc.org/blood_pressure_list.stm
10
N. Martell-Claros,M. Abad-Cardiel,B. Álvarez-Álvarez,J.A. García-Donaire,A. Galgo-Nafría
Evaluation of referral process of the hypertensive patient in Spain: DERIVA study
Aten Primaria., 47 (2015), pp. 636-643 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.01.001
11
A. Akbari,A. Mayhew,M.A. al-Alawi,J. Grimshaw,R. Winkens,E. Glidewell
Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care
Cochrane Database SystRev, 1 (2008),
CD00547
12
M.O. Roland,A. Coulter
Hospital Referrals. As a Result Patients May Undergo Unnecessary Diagnostic or Therapeutic Procedures (Including Hospitalization)
Oxford University Press, (1992)
13
R. Thomas,J. Grimshaw,S. McClinton
Cluster randomized trial of a Guideline-Based Open Access Urological Investigation Service
Family Practice., 20 (2003), pp. 646-654
14
J. Morrison,L. Carroll,S. Twaddle,I. Cameron,J. Grimshaw,A. Leyland
Pragmatic randomized controlled trial to evaluate guidelines for the management of infertility across the primary care-secondary care interface
BMJ., 322 (2001), pp. 1282-1284
15
B. Starfield
Primary and speciality care interfaces: The imperative of disease continuity
Br J Gen Pract., 53 (2003), pp. 723-729
16
A. Rico,R. Saltman
¿Un mayor protagonismo para la atención primaria? Reformas organizativas de la atención primaria de salud en Europa
Revista de Administración Sanitaria., 4 (2002), pp. 39-67
17
S. Minué Lorenzo
Continuidad asistencial y coordinación entre niveles. ¿Algo más que lugares comunes?
Semergen., 31 (2005), pp. 401-402
18
E.M. Winpenny,C. Miani,E. Pitchforth,S. King,M. Roland
Improving the effectiveness and efficiency of outpatient services: A scoping review of interventions at the primary-secondary care interface
J Health Serv Res Policy., 22 (2017), pp. 53-64 http://dx.doi.org/10.1177/1355819616648982
19
S.S. Garrido-Elustondoa,A.M. Molino-Gonzalez,C. Lopez-Gomez,D. Arrojo-Arias,M. Mart??ın-Bune,M.A. Moreno-Bueno
Coordinación asistencial entre atención primaria y especializada. Satisfacción con el proyecto especialista consultor
Rev Calid Asist., 24 (2009), pp. 263-271 http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2009.07.002
20
E. Poch,A. Felip,J. Davins,A. Coca,en representación de los investigadores del estudio QUALIHTA
Indicadores de calidad en unidades asistenciales de hipertensión arterial en España: indicadores de estructura en el estudio QUALIHTA
Rev Clin Esp., 206 (2006), pp. 541-548
21
S.M. Ash,E.A. Kerr,P. Lapuerta,A. Law,E.A. McGlynn
A new approach for measuring quality of care for women with hypertension
Arch Intern Med., 161 (2001), pp. 1329-1335
Autor para correspondencia. (Nieves Martell-Claros nmartellc@uhta.es)
Copyright © 2017