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Inicio Atención Primaria Vacunación antineumocócica en adultos de Cataluña: coberturas y grado de adec...
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Vol. 50. Núm. 9.Noviembre 2018
Páginas 517-570
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Vol. 50. Núm. 9.Noviembre 2018
Páginas 517-570
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DOI: 10.1016/j.aprim.2017.05.015
Open Access
Vacunación antineumocócica en adultos de Cataluña: coberturas y grado de adecuación a distintas guías de recomendaciones
Antipneumococcal vaccination in Catalonian adults: Vaccine coverages and adequacy to distinct guideline recommendations
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Olga Ochoa-Gondara,
Autor para correspondencia
oochoa.tgn.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Ángel Vila-Córcolesa, Cinta de Diegoa, Eva Satuéa, Angel Vila-Rovirab, María Aragónc
a Direcció d’Atenció Primària Camp de Tarragona, Institut Català de la Salut, Tarragona, España
b Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España
c Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP), Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Cobertura de vacunación con vacuna neumocócica polisacárida tricosavalente y conjugada tridecavalente por grupos de edad y en función del estrato de riesgo en cada subgrupo etario
Tabla 2. Adecuación del estado vacunal frente al neumococo en función del estrato de edad y riesgo, según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, la semFYC y los CDC
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Figuras (1)
Resumen
Objetivos

Conocer las coberturas de vacunación antineumocócica en la población adulta de Cataluña y analizar el grado de adecuación del estado vacunal según 3 guías distintas de recomendaciones actualmente vigentes.

Diseño

Estudio transversal de base poblacional.

Ámbito

Atención Primaria de Salud, Comunidad Autónoma de Cataluña.

Participantes

Un total de 2.033.465 personas50 años, asignadas al Institut Català de la Salut.

Mediciones principales

Se revisó la recepción o no de vacuna antineumocócica polisacárida tricosavalente (VNP23) y/o conjugada tridecavalente (VNC13) a 1/01/2015. Se valoró el grado de adecuación del uso de ambas vacunas según 3 guías distintas de recomendaciones: Ministerio de Sanidad (coincidente con el Departament de Salut de Cataluña), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Resultados

Un total de 789.098 (38,8%) de personas habían recibido la VNP23 y 5.031 (0,2%) la VNC13. La cobertura de VNP23 aumentó significativamente con la edad (4,8% en 50-59 años, 35,5% en 60-69 años, 71,9% en 70-79 años y 79,5% en80 años; p<0,001), mientras que la cobertura de VNC13 fue muy baja en todos los grupos etarios. De acuerdo con las 3 guías analizadas, un 46,1% de los sujetos estudiados estaban adecuadamente vacunados según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, un 19,3% según la semFYC y un 4,6% según los CDC.

Conclusión

La cobertura de VNP23 en la población50 años de Cataluña puede considerarse como intermedia, mientras que la cobertura de VNC13 es muy reducida. En la práctica clínica, las recomendaciones institucionales (Departament de Salut/Ministerio de Sanidad) son bastante más seguidas que las corporativas (semFYC) o menos locales (CDC).

Palabras clave:
Adecuación
Adultos
Cobertura vacunal
Vacunación antineumocócica
Abstract
Objectives

To know antipneumococcal vaccination coverages among Catalonian adults and evaluate the adequacy of vaccine use according to 3 distinct current vaccination guidelines.

Design

Population-based cross-sectional study.

Setting

Primary Health Care. Catalonia, Spain.

Participants

A total of 2,033,465 individuals50 years-old registered in the Catalonian Health Institute.

Main measurements

Vaccination status for the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23) and/or the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) was revised at 1/01/2015. Adequacy of vaccination status was determined according to 3 distinct vaccination recommendation guidelines: Spanish Ministry of Health (basically coinciding with Catalonian Health Institute's recommendations), Spanish Society of Family Physicians (semFYC) and Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Results

Overall, 789,098 (38.8%) persons had received PPV23 and 5,031 (0.2%) had received PCV13. PPV23 coverage largely increased with increasing age (4.8% in 50-59 years, 35.5% in 60-69 years, 71.9% in 70-79 years and 79.5% in80 years; P<.001), whereas PCV13 coverage was very small in all age groups. Considering the 3 analysed vaccine guidelines a 46.1% of the overall study population were adequacy vaccinated according to Spanish Ministry's recommendations, 19.3% according to semFYC's recommendations and 4.6% according to CDC's recommendations.

Conclusion

PPV23 coverage among Catalonian adults may be considered as intermediate, but PCV13 coverage is very small. The institutional recommendations (Spanish Ministry) are more followed than corporative (semFYC) or less local (CDC) recommendations in clinical practice.

Keywords:
Adequacy
Adults
Coverage
Pneumococcal vaccination
Texto Completo
Introducción

Las infecciones neumocócicas representan una importante causa de morbimortalidad, especialmente en personas mayores y/o con condiciones de riesgo1. Actualmente 2 tipos de vacunas antineumocócicas, la «clásica» vacuna polisacárida tricosavalente (VNP23) y la «nueva» vacuna conjugada tridecavalente (VNC13), están disponibles para uso en adultos2. La principal ventaja de la «nueva» VNC13 es su teórica mejor inmunogenicidad, siendo sus principales inconvenientes el elevado coste y la baja cobertura de serotipos en comparación con la «clásica» VNP233. Las evidencias actualmente disponibles no permiten dilucidar cuál de ellas posee mayor «efectividad» clínica en la práctica4. De hecho, las recomendaciones de uso para una y otra vacuna no son coincidentes entre distintos comités de expertos y/o instituciones5.

En nuestro ámbito, las recomendaciones del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (esencialmente similares a las del Ministerio de Sanidad español)6,7 difieren de las publicadas por un documento de consenso firmado por varias sociedades profesionales de nuestro país (incluida la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria [semFYC])8. Por su parte, las últimas recomendaciones del Comité de Vacunaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no coinciden exactamente con ninguna de las anteriores9–11.

El presente estudio tiene como objetivo conocer las coberturas vacunales (VNP23 y VNC13) en la población adulta50 años de Cataluña y analizar el grado de adecuación del uso de ambas vacunas a las 3 guías distintas de recomendaciones mencionadas (Ministerio de Sanidad, semFYC y CDC).

Metodología

Estudio observacional transversal, de base poblacional, que incluyó 2.033.465 historias clínicas electrónicas de Atención Primaria (eCAP) correspondientes a todas las personas50 años asignadas a alguna de las 274 áreas básicas de salud gestionadas por el Institut Català de la Salut, en las 4 provincias de la Comunidad Autónoma de Cataluña, y que constaban como «activas» a 1/01/2015 (fecha de realización del estudio).

Como fuente de datos se utilizó el Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) de Cataluña, base de datos de investigación que incluye a todos los pacientes asignados a equipos de Atención Primaria del Institut Català de la Salut en toda Cataluña. SIDIAP recoge la información codificada en las eCAP (incluyendo comorbilidades, factores de riesgo, tratamientos farmacológicos y vacunaciones) desde el año 2005 hasta la actualidad, y su validez y utilidad han sido previamente reportadas12,13.

Se consideraron como vacunadas frente al neumococo aquellas personas que en su eCAP tuvieran registrada al menos una dosis de vacuna antineumocócica (VNP23 o VNC13) administrada con anterioridad al 1/01/2015. De acuerdo con la información registrada en eCAP/SIDIAP, la población de estudio fue clasificada en 3 estratos de riesgo según la presencia o no de condiciones/factores que aumentan el riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente: a) estrato 1 (sujetos con asplenia anatómica o funcional, inmunodeficiencia y/o inmunocompromiso); b) estrato 2 (sujetos inmunocompetentes con enfermedad respiratoria, cardiaca, o hepática crónica, diabetes mellitus, alcoholismo y/o tabaquismo), y c) estrato 3 (sujetos inmunocompetentes sin condiciones de riesgo)14.

En cada paciente se consideró la adecuación de su estado vacunal frente al neumococo según las 3 siguientes guías de recomendaciones: a) Ministerio de Sanidad/Departament de Salut (VNP23+VNC13 en estrato 1, VNP23 en<65 años con estrato 2, VNP23 en todos los65 años)6,7; b) semFYC (VNP23+VNC13 en estrato 1, VNC13 en estrato 2, VNP23 en65 años con estrato 3)8, y c) CDC (VNP23+VNC13 en<65 años con estrato 1; VNP23 en<65 años con estrato 2, VNP23+VNC13 en todos los65 años)9–11.

En el análisis estadístico se calcularon las diferentes frecuencias absolutas y relativas (%) observadas para cada una de las variables de estudio. La prueba de chi cuadrado fue utilizada para comparar las coberturas vacunales (para VNP23 y VNC13) por estratos etarios y/o de riesgo, así como para verificar el grado de adecuación del estado vacunal a cada una de las 3 guías evaluadas, considerándose diferencias significativas si p<0,05 (bilateral).

(0,71MB).

Esquema del estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigaciones Clínicas de la institución (Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, expediente p14/134) y fue realizado conforme a las normas establecidas para estudios observacionales.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 2.033.465 historias clínicas, de las que 935.705 (46%) correspondían a hombres y 1.097.760 (54%) a mujeres, con una edad media de 66,1 años (desviación típica 11,5). Por grupos etarios, 1.021.648 (50,2%) tenían entre 50-64 años y 1.011.817 (49,8%) tenían65 años).

En total, 789.098 personas (38,8%) habían recibido la VNP23 y 5.031 (0,2%) la VNC13. La cobertura de VNP23 fue sustancialmente superior en los grupos de mayor edad (4,8% en 50-59 años, 35,5% en 60-69 años, 71,9% en 70-79 años y 79,5% en80 años; p<0,001), mientras que la cobertura de VNC13, aunque también aumentó con la edad, fue muy baja en todos los grupos etarios (0,1% en 50-59 años, 0,2% en 60-69 años y 0,4% en personas70 años; p<0,001).

Del total de 2.033.465 personas analizadas, 176.600 (8,7%) fueron clasificadas en el estrato de riesgo 1 (riesgo alto) y 803.710 (39,5%) en el estrato de riesgo 2 (riesgo intermedio), mientras que 1.053.155 (51,8%) fueron clasificadas en el estrato de riesgo 3 (riesgo bajo). La cobertura de VNP23 fue del 59,2% en el estrato 1, de 48,3% en el estrato 2 y de 28,1% en el estrato 3 (p<0,001). La cobertura de VNC13 fue del 1,3, 0,3 y 0,1% en los estratos 1, 2 y 3, respectivamente (p<0,001). La tabla 1 muestra las coberturas de VNP23 y VNC13 según grupos de edad y estratos de riesgo.

Tabla 1.

Cobertura de vacunación con vacuna neumocócica polisacárida tricosavalente y conjugada tridecavalente por grupos de edad y en función del estrato de riesgo en cada subgrupo etario

Cobertura
Edad/estrato de riesgo 
VNP23VNC13
  n %  (IC 95%)  n %  (IC 95%) 
Población 50-64 años
Estrato 1 (n=51.901)  10.232  19,71 (19,37-20,06)  752  1,45 (1,35-1,56) 
Estrato 2 (n=374.552)  61.552  16,43 (16,32-16,55)  444  0,12 (0,11-0,13) 
Estrato 3 (n=595.195)  23.452  3,94 (3,89-3,99)  205  0,034 (0,030-0,039) 
Total (n=1.021.648)  95.236  9,32 (9,27-9,38)  1.401  0,14 (0,13-0,14) 
Población65 años
Estrato 1 (n=124.699)  94.253  75,58 (75,35-75,82)  1.366  1,10 (1,04-1,16) 
Estrato 2 (n=429.158)  326.838  76,16 (76,03-76,29)  1.689  0,39 (0,38-0,41) 
Estrato 3 (n=457.960)  272.771  59,56 (59,42-59,74)  575  0,13 (0,12-0,14) 
Total (n=1.011.817)  693.862  68,58 (68,49-68,67)  3.630  0,36 (0,35-0,37) 
Total población50 años
Estrato 1 (n=176.600)  104.485  59,17 (58,94-59,39)  2.118  1,20 (1,15-1,25) 
Estrato 2 (n=803.710)  388.390  48,33 (48,22-48,43)  2.133  0,27 (0,25-0,28) 
Estrato 3 (n=1.053.155)  296.223  28,13 (28,04-28,21)  780  0,07 (0,06-0,08) 
Total (n=2.033.465)  789.098  38,81 (38,74-38,87)  5.031  0,247 (0,241-0,254) 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; VNC13: vacuna neumocócica conjugada tridecavalente; VNP23: vacuna neumocócica polisacárida tricosavalente.

En la tabla 2 puede verse, por estratos de edad y riesgo, la población adecuadamente vacunada según las recomendaciones de las 3 distintas guías analizadas. Excluyendo aquellas personas de 50-64 años pertenecientes al estrato de riesgo 3 (en los cuales la vacunación antineumocócica no está indicada por ninguna guía), de las 1.438.270 personas restantes que sí eran elegibles para evaluar el grado de adecuación del estado vacunal a las 3 guías de recomendación analizadas, un total de 663.279 (46,1%) estaban adecuadamente vacunadas según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, 277.022 (19,3%) según las recomendaciones de la semFYC y 65.934 (4,6%) según las recomendaciones de los CDC.

Tabla 2.

Adecuación del estado vacunal frente al neumococo en función del estrato de edad y riesgo, según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, la semFYC y los CDC

Guía  Ministerio de SanidadsemFYCCDC
Edad/estrato de riesgo  NPCV  % (IC 95%)  NPCV  % (IC 95%)  NPCV  % (IC 95%) 
Población 50-64 añosa
Estrato 1 (n=51.901)  752  1,45 (1,35-1,56)  752  1,45 (1,35-1,56)  752  1,45 (1,35-1,56) 
Estrato 2 (n=374.552)  61.552  16,39 (16,27-16,51)  444  0,12 (0,11-0,13)  61.552  16,39 (16,27-16,51) 
Población65 años
Estrato 1 (n=124.699)  1.366  1,10 (1,04-1,16)  1.366  1,10 (1,04-1,16)  1.366  1,10 (1,04-1,16) 
Estrato 2 (n=429.158)  326.838  76,16 (76,03-76,29)  1.689  0,39 (0,38-0,41)  1.689  0,39 (0,38-0,41) 
Estrato 3 (n=457.960)  272.771  59,6 (59,42-59,78)  272.771  59,6 (59,42-59,78)  575  0,13 (0,12-0,14) 
Total elegiblea
(n=1.438.270)  663.279  46,12 (46,04-46,20)  277.022  19,26 (19,19-19,33)  65.934  4,58 (4,55-4,62) 

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NPCV: número de personas correctamente vacunadas según las recomendaciones vigentes de la guía; semFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

a

No se incluye el estrato de riesgo 3 (inmunocompetentes sin condiciones de riesgo) del subgrupo de edad de 50-64 años, puesto que no está indicada la vacunación en estas personas.

Discusión

La enfermedad neumocócica representa un importante problema de salud en todo el mundo2. En adultos, se dispone de 2 tipos de vacuna antineumocócica (VNP23 y VNC13) y ambas son recomendadas y financiadas públicamente por el Sistema Nacional de Salud para su uso en algunos subgrupos poblacionales con condiciones de riesgo6,7, aunque las recomendaciones concretas acerca del uso de una u otra vacuna no son plenamente coincidentes entre distintas instituciones y sociedades profesionales8.

El presente estudio, que incluye más de 2 millones de historias clínicas correspondientes a adultos mayores de 50 años de toda Cataluña, muestra coberturas vacunales intermedias con la vacuna polisacárida (VNP23), pero muy bajas con la vacuna conjugada (VNC13). De hecho, a la fecha de realización del estudio, el 38,8% de toda la población estudiada había recibido alguna vez la VNP23, mientras que solo el 0,2% había recibido la VNC13.

Es de destacar que mientras que la cobertura de VNP23 puede considerarse como intermedia (e incluso alta en los grupos de mayor edad y riesgo), la cobertura de VNC13 fue ínfima en todos los estratos de edad y riesgo analizados (incluso en aquellos donde la vacuna es financiada públicamente). Para una adecuada interpretación de los resultados debe destacarse, no obstante, que la VNP23 está comercializada desde 1983, mientras que la VNC13 solo está disponible para uso en adultos desde 20124,5.

Considerando que en la actualidad las recomendaciones de uso para una y otra vacuna no son coincidentes entre distintos comités de expertos y/o instituciones, el presente estudio ha evaluado también el grado de adecuación del estado vacunal VNP23+VNC13 a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad/Departament de Salut, de la semFYC (recomendaciones enmarcadas en un documento de consenso con otras sociedades profesionales) y de los CDC6–11.

En nuestro ámbito, el Ministerio de Sanidad y el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya recomiendan una vacunación dual con VNP23+VNC13 en todas las personas que se encuentren en el estrato de riesgo 1 (básicamente pacientes con asplenia y/o inmunocompromiso), mientras que recomiendan la vacunación simple con VNP23 para aquellas personas menores de 65 años que se encuentren en el estrato de riesgo 2 (inmunocompetentes con comorbilidades u otros factores de riesgo) y para todas las personas mayores de 65 años (con o sin condiciones de riesgo)6,7. La semFYC también recomienda la vacunación dual con VNP23+VNC13 en las personas del estrato de riesgo 1, pero aconseja preferentemente la VNC13 en las personas del estrato de riesgo 2 (inmunocompetentes con otras comorbilidades o factores de riesgo)8. Por su parte, los CDC recomiendan también vacunación dual con VNP23+VNC13 en todas las personas del estrato de riesgo 110, mientras que aconsejan la vacunación simple con VNP23 en menores de 65 años del estrato de riesgo 2 (inmunocompetentes con otras comorbilidades/factores de riesgo)9 y la vacunación dual con VNP23+VNC13 en todas las personas mayores de 65 años (con o sin condiciones de riesgo)11, aunque algunos expertos disienten de la pertinencia y la necesidad de esta última recomendación15.

En el presente estudio, globalmente, el grado de adecuación del estado vacunal frente al neumococo (vacunación «correcta» según cada guía, considerando VNP23, VNC13 y/o VNP23+VNC13 en cada paciente) fue del 46,1, 19,3 y 4,6% para las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, la semFYC y los CDC, respectivamente.

Nuestros resultados evidencian que las recomendaciones más seguidas por los profesionales de Atención Primaria en nuestro ámbito son aquellas que provienen de su propia empresa/institución proveedora de los servicios sanitarios (Ministerio de Sanidad/Departament de Salut), mientras que el seguimiento de otras recomendaciones provenientes de sus sociedades científicas/profesionales (semFYC) o más lejanas geográficamente (CDC) es considerablemente inferior. Debe resaltarse, no obstante, que el muy bajo grado de seguimiento de las recomendaciones de los CDC puede estar influido por el hecho de que sus últimas recomendaciones entraron en vigor en septiembre de 2014 (muy cerca de la fecha de realización del presente estudio) y, por tanto, el tiempo trascurrido para su posible seguimiento fue muy corto.

Debe destacarse que el mayor porcentaje de adecuación del estado vacunal a las recomendaciones de alguna de las guías se dio entre las personas65 años pertenecientes al estrato de riesgo 2, las cuales estaban adecuadamente vacunadas en un 76,2% según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad/Departament de Salut (vacunación simple con VNP23 en estos pacientes). En el lado opuesto, el peor porcentaje de adecuación del estado vacunal a las recomendaciones de las guías se dio entre las personas65 años del estrato de riesgo 1 (riesgo alto), entre los que solo se cumplieron las recomendaciones de las guías en el 1,1% de los casos (VNP23+VNC13 en las 3 guías). Este pésimo grado de adecuación del estado vacunal en estos pacientes, de forma similar a lo que ocurre en las personas de 50-64 años del estrato 1, refleja una bajísima utilización de la VNC13, puesto que las coberturas con la VNP23 son elevadas en estos pacientes. Llama la atención la bajísima cobertura de VNC13 en estos individuos (estrato 1) que son considerados como de muy alto riesgo y en los que, además, la VNC13 está financiada públicamente. Es posible que la percepción de un excesivo trámite antes de poder administrar la vacuna (que debe ser solicitada y justificada mediante un informe individual en cada caso en nuestro ámbito), junto con algunas lagunas de conocimiento sobre esta y ciertas dudas sobre su necesidad y coste-efectividad entre los profesionales, puedan ser motivos que expliquen en parte el poco uso de esta vacuna hasta la actualidad.

Como principal fortaleza del presente estudio destacamos el enorme tamaño de la muestra estudiada, que incluyó más de 2 millones de personas mayores de 50 años adscritas a centros de Atención Primaria del Institut Català de la Salut en toda Cataluña (lo cual representa casi el 80% de la población total de Cataluña en ese grupo de edad). Por otra parte, como en todos aquellos estudios que utilizan como fuente de datos la información retrospectiva registrada en las historias clínicas, reconocemos que algunos errores pueden haberse producido al clasificar el estado vacunal (por ejemplo, vacunaciones no registradas) o al considerar como personas sin condiciones/factores de riesgo a algunos individuos que realmente sí los tuvieran, pero en los que este hecho no hubiera sido registrado o hubiese sido inadecuadamente codificado en su historia clínica.

En conclusión, la cobertura de VNP23 en la población50 años de Cataluña puede considerarse como intermedia o incluso alta en los grupos de mayor edad y riesgo. Sin embargo, la cobertura de VNC13 es muy reducida, destacando su escasa utilización incluso entre los pacientes de muy alto riesgo, donde la vacuna es recomendada y financiada públicamente en nuestro país. En la práctica clínica, las recomendaciones institucionales (Ministerio de Sanidad/Departament de Salut) son bastante más seguidas que las corporativas (semFYC) o las menos locales (CDC).

Lo conocido sobre el tema

  • -

    Actualmente 2 tipos de vacunas antineumocócicas, la «clásica» vacuna polisacárida tricosavalente (VNP23) y la «nueva» vacuna conjugada tridecavalente (VNC13), están disponibles para uso en adultos.

  • -

    Sin embargo, las recomendaciones para el uso de una u otra vacuna no son uniformes según distintas guías e instituciones.

Qué aporta este estudio

  • -

    Este estudio describe las coberturas de VNP23 y VNC13 en la población adulta de Cataluña y analiza el grado de adecuación del estado vacunal según 3 guías distintas de recomendaciones (Ministerio de Sanidad, semFYC y CDC).

  • -

    La cobertura de VNP23 en los adultos de Cataluña puede considerarse como intermedia (39%), mientras que la cobertura de VNC13 es muy reducida (<1%).

  • -

    En la práctica clínica, las recomendaciones institucionales (Ministerio de Sanidad/Departament de Salut) son bastante más seguidas que las corporativas (semFYC) o las menos locales (CDC).

Financiación

Este trabajo se enmarca en la Línea de Investigación SIDIAP-Effectivenes of Pneumococcal and Influenza Vaccination among Adults in Catalonia, financiada por el Instituto de Salud Carlos III en la convocatoria correspondiente al año 2015 de concesión de subvenciones de la Acción Estratégica en Salud 2013-2016, del Programa Estatal de Investigación Orientada a los Retos de la Sociedad, en el marco del Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica y de Innovación 2013-2016, con el código expediente PI15/01230, cofinanciado por la Unión Europea a través del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) y un Ajut del Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut (PERIS) 2016-2020 del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (Projectes Orientats a l’Atenció Primària, expediente SLT002/16/00063).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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