Introducción
La arteriosclerosis es una de las principales causas de mortalidad, tanto en varones como en mujeres, en todo el mundo1. Está ampliamente demostrado que el control de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesteremia, diabetes, obesidad y sedentarismo) contribuye a la prevención y a la disminución de la mortalidad por arteriosclerosis2.
La hipercolesteremia favorece el depósito de colesterol en las paredes arteriales y, por tanto, la presentación de arteriosclerosis3. Los resultados de múltiples estudios clínico-epidemiológicos4-6 ponen de relieve la existencia de una relación continua y gradual entre colesteremia y mortalidad por enfermedad coronaria. Asimismo, se ha confirmado que la corrección de la hipercolesteremia es efectiva en la disminución de la incidencia de las complicaciones vasculares isquémicas de la arteriosclerosis, principalmente angor e infarto de miocardio7-9.
Un estudio realizado en el año 199310 pone de manifiesto que la prevalencia de hipercolesteremia en la población española es alta. En personas de 35-64 años de edad, un 18% (18,6% de varones y 17,6% de mujeres) presenta una cifra de colesterol total (CT) >= 250 mg/dl y el 57,8% (56,7% de varones y 58,6% de mujeres) >= 200 mg/dl. En las mujeres se detecta un incremento de la prevalencia de la hipercolesteremia con la edad; sin embargo, en los varones no se aprecia este fenómeno11. Otros estudios11,12 ponen de manifiesto que las cifras de CT tienden a aumentar, sobre todo en la población más joven, hecho atribuible a cambios en los hábitos de vida, principalmente dietéticos, que se alejan del patrón mediterráneo, considerado saludable, y que se aproximan a modelos anglosajones, menos favorables.
El presente trabajo se centra en la hipercolesteremia, factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, que participa en la patogenia de la arteriosclerosis. Su objetivo es observar la evolución de los valores medios del colesterol sérico de una muestra poblacional de la comarca de Osona (Barcelona), en un intervalo de tiempo de 6 años y comprobar si el patrón de cambio se corresponde al de otros estudios realizados en otras áreas geográficas.
Material y métodos
Localización
El estudio se realizó en la comarca de Osona (Barcelona), con una población de 117.442 habitantes según el censo de 1991 y de 122.923 de acuerdo con el de 1996.
Tipo de estudio
Estudio transversal con todas las determinaciones de CT registradas en la base de datos del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital General de Vic durante los meses de septiembre a diciembre de 1994 y los mismos meses de 1999.
Población estudiada
Todos los pacientes a los que se realizó una determinación de CT por cualquier motivo clínico, tanto por problemas de salud de atención primaria como por interconsulta a especialista hospitalario. Durante los 4 meses estudiados en el año 1994, se incluyó 7.147 (90,67%) pacientes procedentes de la atención primaria y 735 (9,33%) de la atención especializada. En 1999 se estudió a 9.623 (93,26%) pacientes de atención primaria y 696 (6,74%) de la atención especializada. Se eliminaron los datos correspondientes a la inclusión de pacientes repetidos.
Los motivos de consulta más frecuentes por los que se requirió la determinación de colesterol fueron, para atención primaria, el estudio básico de salud (15%), la hipertensión arterial (7,4%), la dislipemia (6,66%) y la diabetes mellitus (5%); para la atención especializada, atendiendo a su origen, se correspondieron con controles de endocrinología (9.31%), medicina interna (9.25%), aparato digestivo (5,47%) y medicina preventiva (4,24%).
Los porcentajes de la población estudiada respecto a la población total (según los correspondientes censos) fueron del 7,68% para varones y del 10,32% para mujeres en el año 1994 y del 9,36% y del 12,34%, respectivamente, para el año 1999. En la tabla 1 se detallan los datos descriptivos de la población estudiada y los de la pirámide poblacional censada.
Metodología
La muestra utilizada para la determinación de CT fue suero del mismo día de la venopunción. La determinación se realizó dentro de las 6 horas siguientes a la obtención de la muestra. La técnica analítica fue la de «colesterol oxidasa» (AUTO-Plus ITC Diagnostics® IZASA, Barcelona, España) adaptada al autoanalizador ILab1800® (Shimadzu Corporation, Kyoto, Japon). El factor de transformación de unidades convencionales (mg/dl) a unidades internacionales (mmol/l) es 0,02586.
Por lo que hace referencia a la transferibilidad de resultados entre ambos períodos, la imprecisión analítica fue, en 1994, del 2,06% para el nivel 1 (175 mg/dl) y del 1,82% para el nivel 2 (127 mg/dl); en el año 1999 estos datos fueron del 2,30% y del 2,40% para el nivel 1 (189 mg/dl) y nivel 2 (150 mg/dl), respectivamente.
La inexactitud del procedimiento para varios niveles de concentración sérica de CT fue en el año 1994 de 4 mg/dl (2,18%) y en el año 1999 de 5,11 mg/dl (2,97%).
Los materiales de control utilizados fueron, para el control de calidad interno, los sueros control Monitrol I y II sin valorar (Baxter Dade), lotes EMNX-151 y EMPX-251 para 1994 y lotes EMNX-153 y EMNP-253 para 1999. Para el programa de control de calidad externo se emplearon los sueros de control del Quality Assessment Programme-Clinical Chemistry (Murex Diagnostics Ltd.), ciclos 4 y 14, respectivamente.
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 9, aplicando para la comparación de medias la prueba t de Student y para el análisis de las variables cualitativas la de ji-cuadrado y, en los casos en que fue necesario, la prueba exacta de Fisher.
Resultados
Las 7.882 determinaciones de CT que se incluyeron en el período de 1994 correspondían a 3.214 varones (40,78%) y a 4.668 mujeres (59,22%), y las 10.319 determinaciones estudiadas durante el mismo período del año 1999 pertenecían a 4.300 varones (41,67%) y a 6.019 mujeres (58,33%).
En la tabla 2 se presentan los resultados estadísticos de la distribución de los valores de CT por intervalos de edad, para ambos sexos y en los 2 períodos estudiados.
En el sexo femenino los niveles de CT suben progresivamente hasta los grupos de edad de 51-70 años, posteriormente declinan y el valor máximo se sitúa en la década de 61-70 años. En los varones la media de CT sube progresivamente hasta los intervalos de edad de 41-60 años de edad para después declinar paulatinamente; el valor máximo se sitúa en la década de 51-60 años.
Al comparar la media de niveles de CT de los varones con el de las mujeres, por grupos de edad y para el año 1994 (tabla 3), se observan diferencias estadísticamente significativas entre todos los intervalos de edad, excepto en el de 19-30 años. La comparación de medias para 1999 presenta diferencias significativas entre varones y mujeres en todos los intervalos de edad.
Al comparar los niveles de CT en las mujeres, entre los 2 períodos (tabla 4) se observa que los valores medios de cada intervalo de edad son más altos en el año 1999, siendo las diferencias estadísticamente significativas en los intervalos de edad de 41-50 y 51-60 años. Cuando se realiza la misma comparación en varones, se observa también que las cifras de CT son más altas en 1999 que en 1994. Las diferencias estadísticamente significativas se observan en los intervalos de edad de 41-50, 51-60 y 61-70 años. Un resumen gráfico de los valores medios de colesteremia por grupos de edad y sexo para ambos períodos estudiados (1994 y 1999) se representa en la figura 1.
Figura 1:Medias de colesteremias pertenecientes a ambos sexos en los períodos estudiados de 1994 y 1999.
Si se utilizan los valores de colesterol plasmático de 200, 220 y 250 mg/dl como puntos de corte para clasificar porcentualmente grupos de población de riesgo cardiovascular, se obtienen los resultados que se muestran en las tablas 5 y 6. Para los varones (tabla 5), el porcentaje de personas que se sitúan por encima de los 3 niveles de corte es superior en 1999 que en 1994 en todos los intervalos de edad, excepto en el de 19-30 años, donde el porcentaje de población con valores de CT > 200 y 220 mg/dl es inferior en 1999 que en 1994, y en el de mayores de 81 años, donde el porcentaje de varones con CT > 250 mg/dl es inferior en 1999. El porcentaje de varones con CT > 250 mg/dl es estadísticamente significativo en los grupos de edad comprendidos en 41-70 años. Para el grupo con CT > 220 mg/dl, las diferencias son estadísticamente significativas en los intervalos de edad de 41-70 años. Para el grupo con CT > 200 mg/dl, la diferencia estadísticamente significativa sólo se denota en el intervalo de edad de 51-60 años. Si se agrupan todos los intervalos de edad, el porcentaje de varones que se sitúa por encima de los 3 niveles de corte es superior en el año 1999 que en 1994, las diferencias son estadísticamente significativas.
En el sexo femenino (tabla 6), los porcentajes de población que se sitúan por encima de los 3 niveles de corte son más altos siempre en el período de 1999 que en 1994. Las diferencias son estadísticamente significativas en los intervalos de edad de 51-60 años para los 3 niveles de corte citados y en el intervalo de 71-80 años en el nivel de corte de 220 mg/dl. Agrupando todos los intervalos de edad, el porcentaje de mujeres que se sitúa por encima de los 3 niveles de corte es superior en 1999 que en 1994; las diferencias son estadísticamente significativas.
Discusión
Diversos estudios epidemiológicos4-6 han demostrado la existencia de una relación entre las concentraciones séricas de colesterol y la arteriosclerosis, con el correspondiente aumento del riesgo de desarrollar complicaciones vasculares isquémicas, principalmente angor e infarto de miocardio7-9. Estos datos justifican la determinación sistemática y periódica de CT sérico en la población de más de 20 años de edad que acuda a la consulta1,13 con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
En nuestro estudio, al comparar los niveles de colesteremia entre sexos e intervalos de edad (exceptuando en los grupos de edad correspondientes a los jóvenes) se observa que son significativamente más elevados en los varones que en las mujeres entre la tercera y quinta décadas de la vida, lo cual podría explicarse por el efecto protector del período de fertilidad de la mujer, probablemente debido a la acción beneficiosa de las hormonas sexuales femeninas sobre el metabolismo lipídico, efecto que desaparece con la menopausia14,15.
A partir de la quinta década de la vida los valores de colesteremia son más altos en las mujeres que en los varones y el pico más elevado de colesterol sérico se manifiesta en la población femenina. Este fenómeno se observa en las edades pertenecientes a la época de la menopausia, hecho que se corrobora en algunos estudios realizados durante este período de la mujer, en los que se han descrito incrementos medios de hasta un 19% en el CT sérico16 y cambios en el perfil lipídico durante la menopausia17.
En la edad adulta el CT sérico aumenta anualmente como media unos 2 mg/dl18. En el presente estudio hemos encontrado que, en ambos sexos, el valor de colesteremia se incrementa con la edad de forma progresiva hasta la quinta y sexta décadas de la vida, hecho que se evidencia en otros estudios15,19-21. Al igual que otros trabajos15,20, a partir de la sexta y séptima décadas de la vida se observa un descenso paulatino de las cifras de colesteremia que podría explicarse por los cambios metabólicos propios de la vejez y por la posible utilización de dietas sencillas y equilibradas, con aporte moderado de calorías y grasas, durante esta época de la vida.
En ambos sexos se pone de relieve que los valores de colesteremia son más altos en el período del año 1999 que en el de 1994, lo que significa que las cifras medias de colesterol sérico se han incrementado en los últimos años. Este aumento en los niveles de colesteremia podría estar relacionado con factores genéticos y dietéticos, sobre todo por el aporte excesivo de grasas saturadas y colesterol en la dieta. En el hábito alimentario de los españoles se ha observado un alejamiento de la saludable dieta mediterránea y una aproximación a la dieta anglosajona, menos favorable12,22. Estos cambios han dado lugar a que el consumo de grasas saturadas y colesterol sea superior al de las necesidades fisiológicas en perjuicio del aporte de hidratos de carbono complejos y vegetales17.
Otros trabajos23-26 describen que los niveles de CT tienden a aumentar o a disminuir con el tiempo en función del área geográfica estudiada, del estilo de vida y de las costumbres alimentarias de los distintos ámbitos poblacionales. Estudios realizados en los Países Bajos23 y Grecia24, al igual que nuestro trabajo, han observado un crecimiento de los niveles de CT durante un período de tiempo de 18 (1977-1995) y 30 años (1960-1991), respectivamente, mientras que trabajos llevados a cabo en Finlandia25 y Suecia26 han objetivado una disminución de las cifras de colesteremia durante un seguimiento de 20 (1972-1992) y 30 años (1913-1943), respectivamente.
Diversos estudios27,28 han evidenciado un incremento discreto y gradual en la incidencia de cardiopatía isquémica relacionado con el aumento de las cifras de colesterol sérico desde 155-175 mg/dl hasta 200 mg/dl. El número de casos de enfermedades coronarias se incrementó con mayor intensidad a partir de los niveles de colesterol sérico situados por encima de 200 mg/dl, de manera que una persona con 240-300 mg/dl tiene un riesgo coronario más de 4 veces superior al de una persona con una colesteremia < 200 mg/dl29. De acuerdo con estos estudios el límite máximo deseable de colesterol sérico propuesto por las distintas sociedades científicas30,31 queda definido en 200 mg/dl. En nuestro trabajo, en 1999 se observó que un 52,7% de los varones y el 52,3% de las mujeres presentaba unas cifras de colesterol sérico > 200 mg/dl, que el 35,1% de las personas del sexo masculino y el 35,3% de las del sexo femenino presentaban un colesterol sérico > 220 mg/dl y que un 14,3% de los varones y un 15,1% de las mujeres mostraban una colesteremia > 250 mg/dl. Estos porcentajes se han incrementado respecto a 1994 un 3-5%. Estas cifras se corresponden a otros estudios desarrollados en la población española, donde se perciben colesteremias > 200 mg/dl en aproximadamente un 50% de los adultos y > 250 mg/dl en cerca del 20%11.
En conclusión, podemos decir que los niveles de colesterol en la población estudiada son altos y con tendencia a aumentar en los últimos años, lo que pone de manifiesto que la lucha contra la hipercolesteremia es uno de los temas pendientes para nuestra sociedad, ya que de lo contrario se podría traducir clínicamente en un aumento a largo plazo de la incidencia de enfermedades vasculares isquémicas, principalmente angor e infarto de miocardio. La determinación sistemática y periódica de colesterol sérico de la población, junto con las medidas higiénico-dietéticas, desempeñan un papel importante para el control de la hipercolesteremia, debiéndose hacer especial hincapié en el grupo de edad de 51-60 años para ambos sexos, ya que la carga de la diferencia estadística de colesteremia > 200 mg/dl se ha obtenido en este segmento de edad.
El alejamiento de las dietas anglosajonas poco saludables y la vuelta a la dieta mediterránea22 históricamente ligada a nuestro medio es una buena medida para prevenir los niveles altos de colesterol sérico.
Además de las medidas dietéticas, la supresión del consumo de tabaco, el control de la tensión arterial y el peso corporal y la práctica de actividad física regular en función de la edad y la condición física de la persona11, pueden contribuir a disminuir los niveles de colesterol sérico y, por tanto, reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares.
También se puede manifestar que en el modelo de sociedad actual, los programas de salud implantados (por sistemas de salud, sociedades científicas, escuelas, etc.) durante el período estudiado y teóricamente realizados, que tienen como objetivo potenciar los hábitos de salud cardiosaludables, se encuentran en clara inferioridad de condiciones respecto al estilo de vida actual occidentalizado (comida rápida e industrializada, hábitos sociales, estilo laboral con jornadas de trabajo intensivas, sedentarismo, influencia nociva de los medios de comunicación, etc.).
Correspondencia: Joan Deniel Rosanas. CAP Manlleu. C/ Castellot, 17. 08560 Manlleu (Barcelona). Correo electrónico: capman@osona.scs.es Este trabajo ha sido parcialmente subvencionado por el proyecto FIS 96/1361.Manuscrito aceptado para su publicación el 17-X-2001.
