Objectives. 1) To make an integrated evaluation of the cognitive status, functional capacity, chronic disorders and social situation of the over-75 age group. 2) To find this group's self-perception of their health.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. The Gòtic Health District in Barcelona.
Participants. 316 people were included in the study. They were chosen by simple randomised sampling from the over-75s seen at the centre (n=1,625).
Measurements and main results. To assess cognitive status, the Pfeiffer Short Portable Mental Status Questionnaire was used; for functional capacity, the Katz Index; and for chronic disorders, the medical records were reviewed. A questionnaire was used to find patients' social situation and assessed social relationships, social resources used and architectonic barriers. Self-perception of health status was evaluated using the Nottingham Health Profile. Prevalence of cognitive deterioration was 29.7%. 39.4% of patients were dependent in one or more basic activities of their daily life. 90.8% had a chronic disorder, the most frequent being AHT, arthrosis, obesity and dyslipemias. 28.3% lived alone and 26.7% used social services.
Conclusions. We think this kind of assessment is useful in primary care. It would provide an integrated diagnosis (clinical, functional, medical and social) of elderly patients.
Objetivo. 1) Evaluar de forma integrada el estado cognitivo, la capacidad funcional, los trastornos crónicos y la situación social de la población mayor de 75 años. 2) Conocer la autopercepción de salud de este grupo de población.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Área Básica de Salud Gòtic. Barcelona.
Participantes. Se incluyeron en el estudio 316 personas, seleccionadas por muestreo aleatorio simple de la población mayor de 75 años atendida en el centro (n=1.625).
Mediciones y resultados principales. Para evaluar el estado cognitivo se empleó el cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeiffer, y para la capacidad funcional el Índice de Katz, los trastornos crónicos se obtuvieron por revisión de las historias clínicas. Se realizó un cuestionario para conocer la situación social de los pacientes que evaluaba relaciones sociales, recursos sociales utilizados y barreras arquitectónicas. La autopercepción de salud se evaluó a partir del Perfil de Salud de Nottingham. La prevalencia de deterioro cognitivo fue de un 29,7%. Un 39,4% de los pacientes era dependiente en una o más actividades básicas de la vida diaria. Un 90,8% de los pacientes presentaba algún trastorno crónico, siendo los más frecuentes: HTA, artrosis, obesidad y dislipemias. El 28,3% de los pacientes vivían solos y utilizaban recursos sociales un 26,7%.
Conclusiones. Consideramos útil la implantación de este tipo de evaluación en atención primaria. De esta forma se dispone de un diagnóstico integral (clínico, funcional, mental y social), inicial de los pacientes ancianos.
Introducción
La población de la gran mayoría de países occidentales está experimentando un proceso de envejecimiento progresivo, debido principalmente a la disminución de la tasa de natalidad y al aumento de la longevidad1. En 1991 había en España alrededor de cinco millones de personas mayores de 65 años, lo que corresponde al 13,5% del total de población2. En nuestra ABS este grupo representaba el 27,3% del total, según el censo de 1991.
Una asistencia médica correcta al paciente anciano es compleja porque hay muchos factores asociados que han de tomarse en consideración. El médico se convierte en el receptor de los problemas sociales, económicos y sanitarios del anciano o de su familia, y ha de canalizarlos a menudo sin posibilidad de darles una solución. La anamnesis de este grupo de población es frecuentemente laboriosa por la dificultad de expresión, por la presencia de déficit sensoriales y por la desorientación temporospacial. La patología crónica asociada es numerosa, y los signos y síntomas pueden ser de aparición y morfología diferente a los de otros grupos de pacientes. El enfoque asistencial de la ancianidad debe dirigirse a la satisfacción de sus demandas y a la búsqueda de los déficit encubiertos, con la instauración de las medidas correctoras pertinentes, incluyendo actividades de promoción y prevención3. Todo lo anteriormente expuesto permitirá preservar o aumentar el grado de autonomía del paciente anciano4.
Para ello se ha propuesto la valoración integral del anciano, que consiste en un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario (médico, diplomado de enfermería y trabajadora social), diseñado para identificar y cuantificar problemas médicos, evaluar capacidades funcionales y psicosociales, alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos5. Esta valoración, en atención primaria, ha de llevarse a cabo mediante escalas sencillas, rápidas y ampliamente validadas, como el Índice de Katz para evaluar el grado de dependencia física y el cuestionario abreviado sobre el estado mental (o Short Portable Mental Status Questionnary [SPMSQ]) de Pfeiffer para evaluar el grado de deterioro cognitivo.
La autopercepción de salud se considera un parámetro válido para la medición del estado de salud6. En los ancianos, ha demostrado ser a nivel poblacional, un buen indicador de la demanda de servicios sanitarios7. Estudios longitudinales han demostrado que la supervivencia está mucho más relacionada con la salud subjetiva que con la objetiva, y que la atención de salud positiva es uno de los pocos factores asociados a un envejecimiento satisfactorio8. Además la autopercepción de salud tiene una relación con la mortalidad independiente del nivel objetivo de salud8-10.
Para mejorar la calidad asistencial en la población mayor de 75 años nos propusimos realizar una evaluación integrada según el modelo de valoración bio-psico-social-funcional, para conocer de forma objetiva su grado de incapacidad psíquica y funcional, sus enfermedades crónicas y su problemática social. El hecho de evaluar también la autopercepción de salud permitirá conocer el estado de salud subjetivo y en futuros estudios observar si han existido mejorías en la calidad de vida de los pacientes sobre los que se hayan realizado intervenciones sociosanitarias.
Material y métodos
El ABS Gòtic coincide geográficamente con el Barrio Gótico de Barcelona, localizado en el distrito I de la ciudad y con una población censada de 15.346 personas (censo de 1991). Hasta el 11 de noviembre de 1992 habían sido atendidas en el centro 9.314 personas, lo que equivale a un 60,7% del total de la población censal. Un 54,4% eran mujeres, y un 45,6%, varones.
Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en el período comprendido entre junio y noviembre de 1993. La muestra se obtuvo por muestreo aleatorio simple de la población mayor de 75 años atendida en la ABS (n=1.625) que representaba un 10,65% del total de la población. El tamaño de la muestra necesario era de 310 personas para un error máximo de las estimaciones del 5% en el caso más desfavorable, donde se consideró p=q=0,5 y un error alfa del 5%. Se incrementó la muestra en un 37% preveyendo posibles pérdidas, reclutando finalmente a 495 pacientes a partir del fichero de edad y sexo informatizado del centro, siendo entrevistados 316. Las pérdidas fueron 179 (36%), por los siguientes motivos: no localizados (124; 69%), fallecimiento (25; 14%), cambio de domicilio (20; 11%), negativa a participar (5; 3%) y tests incompletos (5; 3%). A las personas escogidas se les comunicó la intención del estudio y se les solicitó su participación en él cuando acudían a la ABS por cualquier motivo, telefónicamente, o por carta si no disponían de teléfono.
Los cuestionarios empleados fueron:
1. Índice de Katz11. Evalúa la capacidad funcional a partir de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) esenciales para el autocuidado (tabla 1), valora de manera dicotómica (en términos de dependencia o independencia para cada actividad) la capacidad para realizar las ABVD de moverse, lavarse, vestirse, ir al WC sin ayuda, continencia esfinteriana y alimentarse.
2. Cuestionario abreviado sobre el estado mental o Short Portable Mental Status Questionnary (SPMSQ)12. Evalúa el estado cognitivo (tabla 2). Es un cuestionario abreviado que valora a partir de 10 ítems cuatro parámetros: memoria a corto y a largo plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad para realizar un trabajo matemático seriado.
3. Cuestionario Perfil de Salud de Nottingham (PSN)13,14. Se utiliza para evaluar la autopercepción de salud. Se trata de un cuestionario autoadministrado, el contenido del cual se obtuvo entrevistando a más de 760 pacientes con diversos trastornos crónicos. Las entrevistas recogieron cerca de 2.200 expresiones que describían las experiencias de los pacientes en relación con la salud y la enfermedad que fueron reducidas finalmente a 45 ítems divididos en dos partes. La primera parte que es la más utilizada, consta de 38 ítems repartidos en 6 dimensiones de la salud: energía, dolor, reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física (tabla 3). Los ítems describen una variedad de estados presentes en aquel momento y la mayoría corresponden a condiciones de malestar importante. El entrevistado contesta «sí» cuando la descripción refleja sus sentimientos o estado actual y «no» en caso contrario. Se calculan puntuaciones para cada dimensión por separado, sumando el número de respuestas afirmativas para cada dimensión, dividiéndolo por el total de ítems de aquella dimensión y multiplicándolo por 100. Las puntuaciones van de 0 a 100 y cuanto mayor es la puntuación, peor es el estado de salud percibido. Puede calcularse una puntuación global con todas las dimensiones, pero ésta no ha sido validada.
4. Los parámetros sociales evaluados fueron: relaciones humanas, recursos sociales utilizados y barreras arquitectónicas (tabla 4).
5. Los trastornos crónicos de los pacientes se recogieron a partir de la revisión de sus historias clínicas.
Los cuestionarios (SPMSQ e Índice de Katz) fueron cumplimentados por el médico o diplomado de enfermería de cada unidad básica asistencial, previamente entrenados. Eran contestados por el mismo paciente o por sus familiares o cuidadores habituales, si su enfermedad se lo impedía, cuando acudían al centro por cualquier motivo o en su domicilio si estaban incapacitados. El cuestionario de autopercepción de salud era autoadministrado, excepto en casos de analfabetismo o incapacidad para la lectura, en 9 casos no pudo ser contestado. Al finalizar el estudio se realizó un informe de salud de cada individuo con el fin de que cada equipo del centro pudiera conocer el estado de salud de sus pacientes y facilitar posteriores intervenciones. Excepto los pacientes crónicos domiciliarios para los que se disponía de un programa de atención domiciliaria, el plan de cuidados que debía realizarse en el resto de pacientes no se protocolizó.
Análisis estadístico
Se empleó el programa dBASE III-Plus para la elaboración de la base de datos y el programa SPSS para el análisis estadístico. Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó el test de ji al cuadrado y el test exacto de Fisher. Para el análisis de las variables cuantitativas se empleó un test no paramétrico, la U de Mann-Whitney, puesto que las respuestas del PSN no siguen una distribución normal.
Resultados
La distribución por sexos fue de 212 (67%) mujeres y 104 (33%) varones. Su media de edad fue de 81 años (DE: 4,3), con un intervalo que oscilaba entre 75 y 95 años. Se establecieron 2 grupos de edad: 75-84 años (254 pacientes; 80,4%) y mayores de 85 años (62 pacientes; 19,6%). El porcentaje de mujeres era mayor en ambos grupos pero sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Según su grado de escolarización se distribuyeron en: primaria incompleta, en la que se incluía analfabetismo (219; 69,3%); otros estudios, entre los que se consideraban primaria completa, secundaria, formación profesional, etc. (73; 23,1%), y estudios superiores (24; 7,6%).
Con los resultados del SPMSQ se observó que un 29,7% (IC95%: 24,7-34,8%) de pacientes presentaba algún grado de deterioro cognitivo, distribuyéndose de la siguiente forma: 19% leve (IC95%: 14,7-23,3%), 6,9% moderado (IC95%: 4,4-10,3%) y 3,8% importante (IC95%: 1,9-6,5%). Para evaluar los resultados por edad, sexo y su relación con los otros tests practicados, se agruparon en dos categorías: normal-deterioro cognitivo leve, y deterioro cognitivo moderado-importante. Ser mujer y pertenecer al grupo de mayor edad (>85 años) se asoció a una mayor presencia de deterioro cognitivo (tabla 5).
En cuanto al Índice de Katz para la evaluación de la capacidad funcional a través de las ABVD: un 60,6% (IC95%: 55,2-66%) eran independientes en todas las ABVD; un 39,4% (IC95%: 34-44,8%) eran dependientes en una o más ABVD. Las mujeres y el grupo de más de 85 años presentaron una mayor prevalencia en dependencia para las ABVD (tabla 5).
El análisis conjunto de los resultados del SPMSQ con el Índice de Katz mostró que los pacientes con deterioro cognitivo moderado-importante tenían un mayor grado de dependencia física (p<0,01)15.
En los resultados generales del test de autopercepción de salud como puede observarse en la tabla 6 las dimensiones sueño y movilidad eran las que obtenían peores puntuaciones y la dimensión social era la mejor puntuada. En la distribución por sexos, el ser mujer puntuaba peor en todas las dimensiones. Por grupos de edad, si bien había una tendencia a puntuar peor en todas las dimensiones en el grupo de mayor edad, sólo encontramos diferencias significativas en la dimensión movilidad. Las puntuaciones de las personas con dependencia para una o más ABVD eran peores en todas las dimensiones, excepto en la dimensión sueño. Las personas con deterioro cognitivo moderado/importante puntuaron peor en las dimensiones dolor, reacciones emocionales y aislamiento social.
En cuanto a los parámetros sociales casi una tercera parte de la población mayor de 75 años vivía sola, con predominio de las mujeres (p<0,05). El 95,6% de los entrevistados se relacionaba con personas fuera de su domicilio, lo cual concuerda con la dimensión mejor puntuada en el test de autopercepción de salud (aislamiento social). Las barreras arquitéctonicas suponían una limitación importante para este grupo de edad, puesto que un 59% ha de subir más de un piso para llegar a su domicilio y sólo un 20% disponía de ascensor. Una cuarta parte utilizaba algún recurso social, siendo el grupo de más de 85 años el que generaba más demanda (p<0,05). Los recursos sociales más utilizados eran: trabajadores familiares, centros de la tercera edad y residencias geriátricas.
Un 90,8% de los pacientes entrevistados presentaba algún trastorno crónico tras revisar su historia clínica. La media de trastornos crónicos fue de 3,77 (DE: 2,38), sin observar diferencias por sexo y grupos de edad. Los trastornos que aparecían con mayor frecuencia fueron: HTA (45,6%), artrosis (33,5%), obesidad (23,4%) y dislipemias (23,1%). Por aparatos la distribución fue: cardiovascular (61,4%), endocrino (44,6%), locomotor (43,4%), digestivo (33,5%), órganos de los sentidos (21,5%) y genitourinario (20,9%).
Se analizó tambien el test de autopercepción de salud con los parámetros sociales y el número de trastornos crónicos (tabla 7). Los pacientes que vivían solos en casa puntuaban peor en las dimensiones dolor, emocional y social con respecto a los pacientes que convivían con su pareja o familiares. Los entrevistados que utilizaban recursos sociales puntuaron peor en las dimensiones sueño, social y movilidad. En cuanto a la relación con personas fuera del domicilio y presentar barreras arquitectónicas no se observaron diferencias significativas en ninguna dimensión. Los pacientes con un mayor número de trastornos crónicos puntuaban peor únicamente en la dimensión dolor.
Discusión
En la fase de cribado de un estudio epidemiológico, para seleccionar casos potenciales de demencia, se recomienda el uso rutinario de un test de evaluación del deterioro cognitivo16 de elevada especificidad y con un coste de tiempo aceptable. Aunque la mayoría de expertos recomiendan en poblaciones anglosajonas el uso del MMSE17, los estudios epidemiológicos destacan la mayor especificidad del SPMSQ de Pfeiffer et al18,19. Es un test de aplicación fácil, inmediata y rápida, siendo muy recomendable en atención primaria. Posee una elevada sensibilidad (82%) y especificidad (92%). Para evitar la aparición de falsos positivos, introduce una corrección según el nivel cultural del individuo20.
La prevalencia de deterioro cognitivo obtenida con el SPMSQ ha sido similar a la que se obtuvo en otros estudios realizados en nuestro país, en los que se empleó el MMSE de Folstein con población geriátrica (un 26,6%21 y un 37,6%22). Se observó que la edad avanzada y el ser mujer se relacionaban con presentar un mayor grado de deterioro cognitivo. Como posibles factores de riesgo para la demencia, en general existe acuerdo en aceptar la edad avanzada como el más importante, estando en discusión otros factores como ser mujer, bajo nivel social o educativo, presencia de trastornos crónicos, etc.22-25.
Se entiende por función la capacidad personal para adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria26. El objetivo de su valoración es cualificar y cuantificar la capacidad para movilización y realización de las actividades de la vida diaria. La valoración funcional debe ser la guía para planificar los cuidados a largo plazo de los ancianos dependientes, el porcentaje de los cuales se duplica con cada década hasta la edad de 84 años, triplicándose entre los 85 y 94 años27,28. El Índice de Katz es un cuestionario con un buen valor predictivo y una alta especificidad para obtener información acerca del pronóstico y la dinámica evolutiva de las disfunciones en el proceso del envejecimiento29. También ha sido utilizado para prever necesidades de servicios y valorar la efectividad de las terapéuticas30, pudiendo ser usado virtualmente en cualquier contexto31. Los resultados obtenidos en esta escala fueron que un 60,6% de los pacientes eran funcionalmente independientes, porcentaje menor a los obtenidos en otros estudios realizados en atención primaria21,32 que fueron, respectivamente, 86% y 81,6%, posiblemente porque se empleó población mayor de 65 años, pero similar al obtenido por Monte et al33 en mayores de 80 años.
Hay diversos autores que han investigado el grado en el cual la evaluación del estado mental puede predecir la capacidad funcional. En general estos estudios encuentran correlación entre el estado mental y las ABVD instrumentales, pero no entre el estado mental y las ABVD34,35, si bien hay otros autores que sí han demostrado que existe una correlación36,37.
Se ha destacado la importancia de los indicadores de salud percibida y la capacidad funcional en la evaluación del estado de salud de los ancianos38,39, y se ha establecido su relación con la utilización de servicios sanitarios40, la institucionalización41,42, y la pérdida de autonomía y muerte43-45. Diversos autores recomiendan la investigación rutinaria de la autopercepción de salud combinada con otros parámetros en el marco de una valoración multidimensional del anciano6,9,46-48. Debido a ello empleamos el PSN, cuestionario que fue creado en Inglaterra por un equipo de investigadores de la Universidad de Nottingham hacia finales de los años setenta14, y ha sido traducido al español y posteriormente validado por Alonso et al13 en 1990.
Nuestros pacientes muestran un deterioro más importante en la autopercepción de salud cuando se compara con la población general anciana de Barcelona13. Este deterioro es más importante para todas las dimensiones del PSN, pero es especialmente marcado en las dimensiones dolor, energía y social. En este trabajo Alonso et al obtuvieron una peor puntuación en todas las dimensiones entre las mujeres, hecho no observado en otros estudios en los que no se empleó el PSN49. Tanto en nuestro estudio como en otros49,50-52 parece claro que una peor autopercepción de salud se relaciona con presentar una mayor dependencia para las ABVD, no así cuando existe un mayor grado de deterioro cognitivo. A pesar de que diversos autores13,50,53-55 confirman la influencia de los trastornos crónicos sobre la autopercepción de salud, nosotros observamos que presentar trastornos crónicos sólo suponía puntuar peor en una dimensión del PSN.
Nuestro estudio ha permitido conseguir un diagnóstico integral (clínico, funcional, mental y social) de los pacientes ancianos, descubriendo problemas no diagnosticados y candidatos a poder ser corregidos. Los resultados presentados han de valorarse teniendo en cuenta posibles limitaciones que podrían afectar a la validez de los resultados. En primer lugar, el elevado número de pérdidas podría constituir un sesgo de selección, puesto que los pacientes no localizados o los que han cambiado de domicilio son los que presentan mayor grado de incapacidades. Otra limitación sería las respuestas recogidas por un familiar o persona próxima al paciente. Este tipo de respuesta se caracteriza por la exageración del grado de incapacidad y morbilidad del sujeto. La principal dificultad para la aplicación de esta valoración en la mayoría de centros de atención primaria es el tiempo que se precisa para su realización, quizás lo más razonable sería realizarla inicialmente a los pacientes crónicos domiciliarios. Las ventajas que se han obtenido con este estudio han sido una mayor formación de todo el equipo de atención primaria en la asistencia orientada al anciano, aspecto descuidado en la formación del médico general y del especialista en medicina familiar. Y por último ha servido como base para la realización de un programa de atención domiciliaria, en el que se han incluido escalas utilizadas en este estudio para evaluar de forma objetiva al paciente anciano. En países como Gran Bretaña, el nuevo contrato programa de los médicos de familia de 1990, determina que el equipo de atención primaria realice una valoración general funcional al menos una vez al año a todos sus potenciales pacientes mayores de 75 años56. Este grupo de población, en el distrito de Ciutat Vella, donde está situado nuestro centro supone un 11,63%, siendo el porcentaje mayor de toda la ciudad.
Consideramos, por tanto, que la evaluación integral y el conocimiento de la autopercepción de salud ha de permitir mejorar la calidad asistencial y conocer la calidad de vida del paciente anciano. Posteriores trabajos permitirán conocer si las medidas correctoras empleadas por cada equipo han sido las adecuadas.
Agradecimientos
Queremos agradecer al Dr. Jordi Alonso (Departament d'Epidemiologia i Salut Pública, Institut Municipal d'Investigació Mèdica [IMIM]), sus recomendaciones y apoyo para la realización del estudio, y a todo el equipo de atención primaria del ABS Gòtic: F. Coll, L. Escur, E. Gibert, M.A. Ondiviela, T. Sabartes, C.L. del Vallado, R. Pou, J.M. Bordas, E. Florensa, B. Nuñez, M.J. Fernández, A. Sancho, M. Pedrosa, A. Casasa y J. Benavent.
