Sres. Directores: Hemos leído con atención la carta remitida por Koldo Báez et al sobre el artículo «Hiperfrecuentación y factores psicosociales: ¿mito o realidad?» y nos gustaría hacer algunas consideraciones.
El objetivo de nuestro estudio era determinar la importancia de algunos factores psicosociales relacionados con la frecuentación1. Estamos seguros de que diversos factores habrán quedado fuera del mismo, pero después de una revisión exhaustiva de la literatura en nuestro país sobre el tema no juzgamos adecuado añadir más factores.
Para dicho estudio seleccionamos solamente las visitas catalogadas como solicitadas por el paciente en el momento de realizar la citación administrativa. En nuestro sistema organizativo hay otros tipos de visitas, a petición de los profesionales sanitarios, que fueron excluidas del estudio. Aun así, somos conscientes de que es posible que un pequeño número de estas visitas incluidas en el estudio fueran ocasionadas directa o indirectamente por el profesional sanitario. Creemos que no se nos puede atribuir, pues, tal confusión. Por otro lado, el estudio realizado por Báez et al2 clasifica las visitas según la razón de las mismas y considera que, si al menos un motivo de consulta no fue generado por el médico, se consideró «propia iniciativa». Según esta clasificación, si un paciente acude por un motivo generado por el médico y realiza cualquier otra consulta, se trata ya de una visita por propia iniciativa. Aunque estos casos son poco frecuentes, crean también un pequeño sesgo, comparable con el de nuestro estudio. No hemos podido diseñar un sistema libre de sesgos, pero ambos nos parecerían correctos. Además, los resultados descriptivos de nuestro estudio son coincidentes con otros realizados en nuestro país3,4, motivo por el cual creemos que no ha habido grandes sesgos en la muestra.
Respecto a la validez de las medidas realizadas, es cierto que el EADG es un test de cribado, pero con una sensibilidad y especificidad aceptables, 83,1 y 81,8%, respectivamente, en la versión abreviada. La versión completa presenta unos valores ligeramente mejores5. Por otro lado, en muchos casos es difícil encontrar medidas con versiones validadas en castellano6 y con una adaptación transcultural cuidadosa. Este sería el caso de la valoración de acontecimientos vitales estresantes, de la que consideramos su inclusión, pero no pudimos hallar una validación adecuada en nuestro contexto cultural.
Por otro lado, creemos que los resultados entre ambos estudios son bastante coincidentes. En ambos casos se incide sobre una visión global (bio-psico-social) del individuo en atención primaria. Además, la edad en nuestro estudio también muestra relación con la frecuentación y el porcentaje explicado por edad y apoyo social fue del 8%. No sabemos en qué medida explicaba la frecuentación por sí misma la edad en el estudio de Báez et al2, pero probablemente no fuera mucho mayor dado que añadir la edad al modelo permite pasar de un 66 a un 82% de porcentaje explicable.
En el mismo orden de cosas, en nuestro estudio la depresión explica un 10% de la frecuentación y en el estudio de Báez et al el concepto «trastorno mental» explica en 30,9% de la frecuentación. En este 30% se incluye, a tenor del artículo, ansiedad, depresión, alcoholismo y otras posibles causas. Si la importancia de la depresión por ella misma fuera analizada, podría ser que no estuviéramos tan lejos unos de otros en el cuanto al valor de la misma.
Respecto al análisis de regresión logística, se crearon las variables de interacción que tenía sentido clínico crear, manteniéndolas o no en la ecuación según su significación estadística. Del mismo modo, se mantuvieron en la ecuación las variables de confusión necesarias para evitar sesgos. En nuestro trabajo no empleamos el estadístico de Wald, dado que algunos autores han puesto de manifiesto su falta de potencia y recomiendan utilizar en su lugar la razón de verosimilitud7.
Nos resultó también sorprendente la falta de relación entre la frecuentación y la edad, pero no podemos ignorar los resultados porque no se ajusten al conocimiento actual. En todo caso, sí destacaríamos que ambos grupos presentaban una media de edad elevada, por lo que, pese a escoger las muestras al azar, podría haberse dado el caso de un apareamiento involuntario respecto a la edad.
Quizá hemos sido muy contundentes en las conclusiones del estudio. En ningún caso estamos por la labor de no abordar al paciente de una manera global. Sin embargo, es común que en la práctica clínica habitual se catalogue de «funcional» o de «enfermo mental» a aquel paciente que presenta una frecuentacizón elevada. Sin embargo, según otros estudios publicados y el propio de Báez et al (de gran rigor metodológico) el mayor porcentaje de hiperfrecuentación se explica por la presencia de patologías crónicas. Uno de los planteamientos que podríamos hacernos sería si muchas de estas patologías crónicas están en un buen nivel de control sintomatológico que no provoque alteración de las funciones de la vida diaria. O también si el paciente tiene suficiente información sobre su condición que favorezca la asunción de la enfermedad por parte del mismo. Por ello creíamos conveniente hacer hincapié en la gran importancia que tienen los factores físicos en la hiperfrecuentación.
