Un 52,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 45,0-61,4) reconoce que la atención
al inmigrante plantea problemas de índole profesional. Suscriben que los inmigrantes acuden más de urgencia (81,1%), es más habitual que no tengan historia clínica (74,7%), tienen dificultades para obtener la tarjeta sanitaria individual (53%) y un 67% no manifiesta dificultades para acceder al hospital. Las barreras percibidas son la movilidad del colectivo (82,9%), el idioma (82,3%) y la cultura (71,3%), y como soluciones se proponen tener traductor (95,6%), o mediador cultural (82,7%). En clínica no se perciben diferencias en las enfermedades en los inmigrantes (56,7%), así como tampoco una mayor incidencia de enfermedades psiquiátricas (66%); asimismo, la falta de pericia en las enfermedades infecciosas dificulta la atención (60,3%). Un 82,8% afirma la necesidad de elaborar protocolos específicos y el 80,3%, la creación de una unidad de enfermedades importadas. Entre las prioridades en la atención destacan la información sobre circuitos sanitarios y facilitar la tarjeta sanitaria. Conclusiones. Las dificultades sustentadas por un amplio porcentaje de profesionales son diversas y destacan las de acceso y las idiomático-culturales. Para paliarlas son necesarias la sensibilidad de los profesionales y la acción de la administración.
Introducción
España se ha convertido en un país receptor de inmigración y en junio de 2004 ya se reconocían en el estado español 1.776.953 extranjeros con tarjeta o permiso de residencia1. El flujo de inmigrantes ha sido muy intenso en la última década, con un aumento del 268% entre 1992-20032. Se estima que alrededor del 75% son inmigrantes económicos1, un colectivo que busca oportunidades para mejorar sus condiciones de vida. Se suman a éstos los llamados inmigrantes irregulares, es decir, los que no disponen de permiso de residencia en regla, colectivo que podría superar el millón en todo el Estado3.
Este aluvión de inmigrantes no ha facilitado la creación de una estructura social de acogida suficientemente preparada para facilitar su integración. En España, las políticas erráticas de la administración han dificultado que algunos inmigrantes consigan la tarjeta sanitaria y, por tanto, un acceso fácil a los servicios sanitarios. Tal y como discuten algunos autores, tampoco los servicios sanitarios están suficientemente preparados para asumir el auge de un nuevo tipo de población con culturas e idiomas distintos y, en ocasiones, entidades nosológicas específicas4-6. A pesar de que han surgido propuestas para mejorar la atención de los inmigrantes en nuestro país desde muy distintos foros7,8, el incremento de inmigrantes económicos ha supuesto una dificultad añadida a la práctica de los profesionales sanitarios, como queda reflejado en el trabajo de Ramos et al9.
El objetivo de este estudio es conocer la percepción que tienen los médicos de atención primaria sobre las dificultades en la atención a los pacientes inmigrantes y su preferencia sobre algunas propuestas de mejora.
Sujetos y método
Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo entre el 1 de abril y el 15 de mayo del 2003. El tamaño de la muestra fue calculado sobre el total de médicos, residentes de tercer año de familia y pediatras de atención primaria de Mallorca (n = 468) sobre una p = 0,50, una precisión del 4% y nivel de confianza de 95%. Se seleccionó a 262 profesionales mediante una muestra intencional de 18 centros de salud urbanos y rurales. La selección de los centros se hizo según la presencia de una persona clave que se responsabilizara de la recogida de información entre los profesionales y de remitirla al grupo de investigación. Con la ayuda de expertos locales en la salud del inmigrante, y a partir de los resultados de un estudio cualitativo realizado en Mallorca9, se elaboró un cuestionario anónimo para ser autocumplimentado. Los problemas en la atención al inmigrante se agruparon en 3 dimensiones: dificultades de accesibilidad a los servicios sanitarios (6 ítems), barreras
(5 ítems) y problemas clínicos (6 ítems), más 8 ítems para valorar la opinión de los facultativos sobre propuestas de mejora. Cada ítem tiene 7 posibles respuestas con puntuaciones de 0 a 6 (0 máximo desacuerdo y 6 máximo acuerdo). Adicionalmente se incluyó una lista de propuestas de mejora que el profesional debía priorizar. Otras variables fueron el sexo, la edad, los años trabajados en atención primaria, el número y la procedencia de los inmigrantes, y el conocimiento de los circuitos de los inmigrantes.
Los datos fueron mecanizados en una hoja de cálculo Excel y el análisis estadístico se ha realizado con el SPSS versión 11.5 Para facilitar la descripción de las dimensiones se han agrupado las puntuaciones en «acuerdo» (4, 5, 6), «neutral» (3), y «desacuerdo» (0, 1, 2).
Resultados
Respondieron 159 profesionales (60,6%). Un 58,7% (n = 91) eran mujeres, con una media de edad de 41,12 ± 6,7 años, el 75,5% (n = 120) era médico de familia; el 12,6% (n = 20), pediatra y el 5,7% (n = 9), residentes; el resto no contestó a la especialidad. Un 23,4% (n = 36) de los médicos tenía entre 1 y 5 años de experiencia laboral; un 43,2% (n = 82), entre 5 y 15 años y un 23,4%, más de 15 años. La mediana de consultas a inmigrantes por día que declararon los profesionales fue de 3. Un 83,9% (n = 125) de los médicos atendía al día entre 1 y 5 inmigrantes, un 13,4% (n = 20), entre 6 y 10, un 1,3% (n = 2), más de 10, y 2 profesionales declararon no atender a ninguno. Respecto a la variable «lugar de origen de los inmigrantes atendidos habitualmente», los profesionales podían marcar como máximo 2 opciones. Los resultados de las 290 respuestas obtenidas se presentan en la tabla 1.
Un 61,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 53,4-69,9) declaraba no conocer la Ley de Extranjería 8/2000, mientras que un 64,3% (IC del 95, 53,4-72,2,) declaraba conocer los mecanismos que debe seguir un inmigrante para obtener la tarjeta sanitaria. El 79,5% (IC del 95%, 72,7-86,2) de los médicos se mostraba a favor de que la atención sanitaria a los inmigrantes se realice dentro de los circuitos habituales, sin diferencias con el resto de la población. No obstante, un 17,9% (IC del 95, 11,4-24,3) está a favor de incorporar consultas especializadas para inmigrantes en el sistema público, y una minoría, 2,6% (IC del 95%, 0,7-6,6), que éstos sean atendidos por organizaciones no gubernamentales (ONG).
Un total de 82 de los encuestados, un 52,3% (IC del 95%, 45,0-61,4), está de acuerdo en que la atención al inmigrante le plantea problemas de índole profesional. Los resultados al preguntar sobre los diferentes problemas se expresan en la tabla 2.
Las propuestas de mejora que se aportan en el cuestionario han producido un alto grado de acuerdo en general. Los resultados se presentan en la tabla 3, y en la figura 1 se expone el orden de prioridad de las propuestas de mejora que hacen los profesionales.
Número de sujetos que votaron las propuestas de mejora consideradas entre las 3 primeras y entre las 4 últimas.
Discusión
Se han examinado las dificultades percibidas por los médicos de familia ante la atención a los inmigrantes económicos. El hecho de que un 40% de los médicos no respondiera puede suponer un sesgo si las opiniones de estos divergieran sustancialmente de las de los profesionales que contestaron. Los que respondieron son similares, en cuanto a edad, a los facultativos contratados en el área; el porcentaje de mujeres es superior.
Este trabajo revela que las normas que rigen la atención sanitaria a los inmigrantes incluidas en la ley de extranjería no son bien conocidas por los facultativos de familia, como también apuntan otros autores10. En cambio, afirman conocer el camino que debe hacer un inmigrante para obtener la tarjeta sanitaria individual (TSI), considerando que la disponibilidad de tarjeta sanitaria es una prioridad para mejorar la atención. Resultados parecidos se obtuvieron en otro estudio realizado también en profesionales sanitarios de Mallorca9.
En el debate actual sobre la atención sanitaria al inmigrante, la mayoría de los autores aboga por la necesaria incorporación de los inmigrantes al circuito habitual como medida para garantizar su correcta atención y favorecer su integración4-6. La mayoría de los facultativos consultados asume esta opción, aunque un porcentaje no desestimable cree que la atención debería ser realizada por unidades específicas para inmigrantes. La sensibilización de los profesionales reticentes a integrar la atención a los inmigrantes en las consultas de AP debería ser uno de los objetivos de las instituciones sanitarias, ya que como muestra nuestro estudio la atención a los inmigrantes es una práctica habitual en las consultas diarias. Aun así, más de la mitad de los consultados considera que esta atención les plantea problemas de índole profesional.
Otro de los problemas identificados es la preferencia de los inmigrantes por la utilización de los circuitos de urgencias. Este hecho ha sido descrito en algunos estudios con resultados dispares. En un centro de salud de Madrid se observaba que el 60% de las consultas de inmigrantes irregulares era sin cita previa11. En otro estudio12 no se encontraron diferencias en la proporción de consultas fuera de circuito entre pacientes inmigrantes y autóctonos. Las dificultades con que se encuentran los inmigrantes para dejar el trabajo o mantener la clandestinidad podrían obligarles a buscar dispositivos sanitarios que no planteen problemas horarios13 o no impliquen una identificación previa14,15. Otro problema manifestado se refería a la dificultad para abrir una historia clínica. En el estudio de Coll et al12 se observaba que los pacientes inmigrantes económicos carecían con mayor frecuencia de historia clínica que los pacientes autóctonos. La mayor proporción de pacientes inmigrantes sin cita programada y sin médico adscrito lleva a una situación de precariedad en la atención, al no disponer de información sobre los antecedentes y la evolución clínica.
La dimensión clínica de la atención a los inmigrantes es probablemente la que mayor inseguridad ofrece al médico. Los médicos consideran difícil realizar un seguimiento adecuado de la enfermedad en un paciente inmigrante. La mayor movilidad geográfica del inmigrante en busca de la mejora de oportunidades vitales obstaculiza el seguimiento del paciente desde atención primaria. Este hecho se complica ante una mayor ausencia de documentación clínica y en una mayor incomparecencia en la consulta11. Un 67% de los encuestados declara que si el paciente inmigrante llevara consigo la historia clínica se podría mejorar su seguimiento.
Las enfermedades tropicales no se hallan entre los primeros motivos de consulta u hospitalización11,13,16 y afectan mayormente a los inmigrantes recién llegados o que han viajado a su país17,18. No obstante, siguen siendo un motivo de preocupación para un 60% de los médicos. En el mismo contexto, la pertinencia del cribado sistemático de enfermedades tropicales sigue siendo un tema controvertido, tanto desde el punto de vista de su utilidad clínica como desde un enfoque ético19. En nuestro caso, sólo un 27% de los encuestados afirma hacer cribado de enfermedades infecciosas en esa población.
La presencia de protocolos de actuación ante el inmigrante es una medida muy bien aceptada y reconocida entre las principales prioridades para mejorar esta situación (82,8%). Otros países europeos y también algunas comunidades autónomas del Estado disponen ya de ellos20,21.
La presencia de un mayor estrés psicológico en inmigrantes ha sido confirmada por varios estudios22-24; sin embargo, la mayor parte de los facultativos consultados no suscribe esta afirmación. En un trabajo reciente realizado en nuestro país tampoco se encontraron diferencias en los porcentajes de trastornos mentales entre inmigrantes y autóctonos25. La disparidad de resultados puede deberse al reciente del fenómeno de la migración y a la dificultad de expresión de problemas mentales en las consultas.
El idioma y las diferencias culturales son una barrera para la atención y se reconoce mayoritariamente que un traductor y la ayuda de mediadores supondría una mejora en la atención sanitaria. Aun así, no son consideradas medidas prioritarias, como ya ocurría en el trabajo de Ramos et al9. No obstante, la falta de comunicación por problemas culturales o idiomáticos genera insatisfacción y disminuye la calidad de la atención. En un estudio realizado en Estados Unidos26 se observaba que los médicos ofrecían menos facilidades o ignoraban los comentarios de los pacientes de habla hispana en comparación con los de habla inglesa. También los padres de diversas etnias en Estados Unidos percibían más calidad en la atención pediátrica de sus hijos cuando no había barreras idiomáticas con el profesional sanitario27. Finalmente, los facultativos reconocen que la atención al inmigrante les toma más tiempo que el habitual. Este hecho, en el actual contexto de presión asistencial, merece ser considerado en el diseño de cupos y en la gestión de agendas.
En conclusión, las dificultades en la atención al inmigrante económico percibidas por los médicos son diversas y claras, sustentadas además por un porcentaje considerable de profesionales. Algunas comunidades han puesto en marcha estrategias para paliar algunos de los problemas identificados en este trabajo. Sin embargo, la mayoría de los problemas detectados no han recibido todavía la atención que merecen. Los clínicos deben ser sensibles a los problemas de comunicación y aumentar sus habilidades clínicas. Los problemas de acceso, barreras y organizativos requieren que las instituciones sanitarias y no sanitarias sean suficientemente sensibles para poner los dispositivos necesarios que garanticen un acceso y una calidad de la atención sanitaria igual para todos los ciudadanos.
Agradecimientos
Queremos agradecer las sugerencias al contenido del cuestionario a los Dres. Paco Sánchez y Arturo Arenas, y a Rosa Cañellas, enfermera, de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.
Finalmente, agradecer a María Ramos sus aportaciones a lo largo de todo el trabajo. Este estudio ha recibido el apoyo de la
RedIAPP.
