Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /var/www/html/elsevier/plantilla/plantilla-sidebars.php:7) in /var/www/html/elsevier/modulos/cabecera/sugerir-registro.php on line 8
x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2015

1,098
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Indexada en:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Expanded.

Métricas

  • Factor de Impacto: 1,098(2015)
  • 5-años Factor de Impacto: 0,906
  • SCImago Journal Rank (SJR):0,24
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,583
doi: 10.1016/j.aprim.2010.10.002
Artículo especial
Manejo del consumo de cannabis en población joven en Atención Primaria
Managing the use of cannabis in a young population in Primary Care
Agustín Madoz-Gúrpidea,, , Enriqueta Ochoa Mangadob
a Psiquiatra, CSM San Blas, Madrid, España
b Psiquiatra, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Recibido 12 febrero 2010, Aceptado 05 octubre 2010
Resumen

Los datos de prevalencia sitúan al consumo de cannabis en el primer lugar entre las drogas ilegales (tercero si se tiene en cuenta el tabaco y el alcohol). Dicho consumo supone un serio problema a nivel sanitario y social. Este trabajo repasa dichas complicaciones, especialmente en poblaciones jóvenes. Se señalan asimismo las vías para su correcto diagnóstico y orientación terapéutica desde Atención Primaria. Dicho dispositivo, por las características de los usuarios y de la sustancia, es el primer nivel de asistencia en la mayoría de los casos.

Abstract

Cannabis is currently the most frequently used illicit drug substance in developed societies, just behind legal alcohol and tobacco. In this article clinical implications concerning cannabis use, particularly in young people, are approached. It also points out ways to make a correct diagnosis in Primary Care, with special emphasis on prevention and treatment. This is the first level of care in most cases.

Palabras clave
Cannabis, Epidemiología, Desórdenes relacionados con sustancias, Desórdenes mentales, Edad de inicio
Keywords
Cannabis, Epidemiology, Substance-related disorders, Mental disorders, Age of onset
Introducción

El cannabis es la primera de las drogas ilegales por su prevalencia de consumo en la población general y a nivel mundial. Del conjunto de drogas, legales e ilegales, ocupa el tercer lugar tras el tabaco y el alcohol. Se estima que entre un 3,3 y un 4,4% de la población mundial de 15 a 64 años consumieron cannabis en 20071. Para Europa dicha estimación es del 6,8%2, y los diferentes datos de prevalencia referidos a España la sitúan entre los países mundiales de mayor consumo de cannabis en sus diferentes parámetros2 (tabla 1)1–3.

Tabla 1.

Prevalencias del consumo de cannabis en población europea y española, por rangos de edad2,3

  Población general 15-64 añosPoblación joven 15-34 añosPoblación de 15-24 añosPoblación escolar 14-18 años
  Europa  España  Europa  España  Europa  España  Europa  España 
Prevalencia vida  22,1%  27,2%  31,1%  38,6%  30,5%  ND  30%  35,2% 
Prevalencia último año  6,8%  10,1%  12,5%  18,8%  15,9%  24,1%  17%  30,1% 
Prevalencia último mes  3,6%  7,1%  6,8%  13,4%  8,3%  16,9%  9%  20,1% 
Prevalencia consumo diario  1%  1,6%  2%-2,5%  ND  ND  ND  ND  3,2% 

ND: datos no disponibles.

Fuentes de referencia:

  • Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. Informe Anual 2009: El problema de la drogodependencia en Europa (Datos brutos del 2007).

  • Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe de la Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 2008 (Datos brutos del 2008).

Un dato especialmente preocupante es la juventud de la mayor parte de los consumidores de cannabis, que se concentra de manera principal entre la población de 15 a 34 años, siendo máximo entre los 15 y 24 años2,3 (tabla 1). Los datos de prevalencia de consumo indican que alcanza su máximo a los 18 años (46,9% en el último año; casi un tercio en los últimos 30 días)2,3.

En general se aprecia una tendencia al descenso en el consumo1,2 en los últimos años, si bien entre los jóvenes, algunas encuestas señalan una estabilización en la prevalencia del último mes, y en la de consumo diario3. El consumo de cannabis suele asociarse a experiencias y tiempos de ocio, siendo muy frecuente el policonsumo (tabaco y alcohol, pero también éxtasis, alucinógenos, cocaína…)2–4.

Consecuencias del consumo de cannabis

Pueden producirse diferentes síntomas clínicos, en función básicamente de la dosis y su contenido de Delta9-Tetrahidrocannabinol (THC), y de la vía de administración. Influye también la expectativa del sujeto, sus experiencias previas y su personalidad, así como el contexto donde se produce el consumo. El cannabis que se consume en España procede en su mayoría de Marruecos y no suele tener alta concentración de THC2.

Tradicionalmente se ha considerado al cannabis como una droga blanda de escasas consecuencias médicas, y que no generaba dependencia. Hoy día, sin embargo, están demostradas severas implicaciones sanitarias y sociales relacionadas con su consumo (tabla 2).

Tabla 2.

Efectos físicos, psíquicos y psicopatológicos del consumo de cannabis.

Efectos físicos4
Aparato
Oftalmológico  Enrojecimiento de las conjuntivas, dificultades de acomodación, disminución del reflejo pupilar, disminución de presión intraocular, etc. 
Digestivo  Sequedad de boca, disminución del peristaltismo intestinal, disminución de vaciado gástrico, etc. 
Cardiovascular  Taquicardia, hipertensión arterial, etc. 
Respiratorio  Broncodilatación, etc. 
Hormonal  Disminución de hormonas sexuales, etc. 
Inmunológico  Alteraciones de la inmunidad 
General  Efecto antiemético, aumento del apetito, relajación muscular, somnolencia, analgesia, etc. 
Efectos psíquicos
Consumo agudo  Fase inicial: estimulación, euforia, bienestarFase posterior: sedación y somnolenciaSíntomas asociados: risa fácil, verborrea, agudización de las percepciones, etc.Síntomas neurocognitivos: alteraciones de la concentración y de la coordinación motora, disminución del rendimiento psicomotor4,5 
Tolerancia  Fenómeno subjetivo de necesidad de incremento de dosis para alcanzar ciertos efectos 
Abstinencia  Disforia e irritabilidad, ansiedad, insomnio con pesadillas, temblor, hipertermia, y deseo intenso de consumo5 
Dependencia  Pérdida de control sobre el consumo aun a sabiendas de las nocivas consecuencias que genera al sujeto4 
Alteraciones psicopatológicas4,9
Ansiedad  Síntomas ansiosos con crisis de pánico 
Depresión(5)
Síndrome amotivacional18  Anergia, abulia, con disminución del rendimiento 
Psicosis
Tr. Bipolar  Favorece las fases maniacas, las recaídas y la presencia de clínica psicótica11 
Delirium
Alt. personalidad  Modificación de hábitos, alteraciones conductuales, cambios de personalidad 
Alt. Neuropsicológicas  Atención, memoria, velocidad psicomotora, y en alguna de las funciones ejecutivas5 

Elaboración propia basada en el Informe de la Comisión Clínica Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe sobre el Cannabis II4.

Efectos físicos

Prácticamente todos los sistemas del organismo se ven afectados por el consumo de cannabis4,5 (tabla 2).

Efectos psíquicos

El cannabis produce tolerancia, abstinencia5 y dependencia6. La abstinencia es un cuadro más leve que el que provocan otras sustancias7, y previsiblemente se incorporará al futuro DSM-5. No todas las sustancias tienen igual capacidad de provocar dependencia, siendo el cannabis la sustancia menos adictógena de las ilegales. Se estima, para la población general, una prevalencia-vida de la dependencia entre el 1,3 y 2,5%6. El número de usuarios que se convierten en dependientes es relativamente bajo5. El consumo intensivo, el inicio precoz, la aparición de síntomas en el primer consumo y el uso repetido8 son los mejores marcadores de riesgo para el desarrollo de la dependencia.

El consumo de cannabis duplica el riesgo de desarrollar psicosis9. El inicio temprano en el consumo y su uso intensivo incrementan dicho riesgo10,11, al igual que la concentración de THC de la sustancia12. También adelanta la edad de inicio de la esquizofrenia en las personas predispuestas13.

La afectación a nivel neuropsicológico4, que es más marcada en consumidores intensivos y en quienes se iniciaron más tempranamente en el consumo, condicionan el rendimiento del sujeto14 y es dudosa su irreversibilidad.

Probablemente este tipo de alteraciones (y/o el síndrome amotivacional)15 condicionen la disminución del rendimiento escolar, que es una de las complicaciones más importantes. Este descenso se asocia frecuentemente al absentismo en las escuelas e incluso al abandono del programa formativo15. Las consecuencias de estas conductas sobre la futura vida laboral (menor grado de formación alcanzado, mayor riesgo de paro, menores ingresos económicos) y social (insatisfacción con el mundo de las relaciones, mayor dependencia de la ayuda social) del sujeto son importantes. La edad de inicio en el consumo de cannabis se relaciona significativamente con el bajo rendimiento escolar y formativo, pudiendo explicar hasta un 17% de dicho fracaso16.

Sospecha diagnóstica y detección precoz

La detección precoz y la derivación a recursos adecuados es esencial. A la edad habitual de inicio en el consumo, el cerebro está todavía en fase de maduración y es especialmente sensible a la acción de tóxicos exógenos4,17. Aunque el inicio temprano se relaciona con mayor psicopatología y deterioro neuropsicológico, y con un riesgo más elevado de desarrollar dependencia tanto de cannabis como de otras sustancias4,14, no obstante, no todos los sujetos que se inician precozmente en el consumo de cannabis desarrollarán dependencia, influyendo tanto la vulnerabilidad personal, como los factores de riesgo y protección7,18.

Diagnóstico y clínica del consumo de cannabis

La mayor parte de la demanda que produce el consumo de cannabis en sujetos jóvenes va primero al médico de familia, y no necesariamente es el consumidor quien la realiza, sino la familia o el colegio. Es por tanto muy importante establecer una sospecha diagnóstica, basada en la clínica de presentación del cuadro.

Una forma frecuente de presentación son las alteraciones conductuales, junto con una pérdida de rendimiento escolar. Los padres suelen referir cambios de carácter, alteraciones del humor, irritabilidad e incluso agresividad. Puede haber también un cambio de hábitos, con pérdida de interés por sus aficiones, abandono o cambio de amigos, aislamiento de la familia... A la exploración suele encontrarse asociada clínica de apatía, depresión, insomnio, o la presencia de crisis de ansiedad inexplicables por otras causas.

Hay que sospechar también el consumo de cannabis en cualquier sujeto joven que se presente con clínica de crisis de ansiedad y/o clínica depresiva en el que el componente de apatía, embotamiento o desmotivación sea llamativo.

Menos frecuentes pero más graves son los cuadros psicóticos. Se suelen presentar precedidos de un período largo de síntomas inespecíficos de apatía y síntomas delirantes que dan paso a un cuadro esquizofreniforme más desarrollado. Otras veces, el inicio es más brusco y con marcado cariz paranoide. En todo sujeto joven que presente clínica psicótica hay que descartar siempre el consumo de sustancias.

La intoxicación aguda se manifiesta por alucinaciones, confusión, ansiedad e inquietud, agitación o ideación delirante paranoide, y suele requerir atención urgente.

Algunos pacientes acuden refiriendo clínica de malestar, irritabilidad, inquietud, insomnio con pesadillas frecuentes, sensación de hipertermia y temblor, en el contexto de una abstinencia al cannabis.

Si el paciente demanda por flashback la primera hipótesis diagnóstica será el consumo de sustancias.

El diagnóstico clínico se puede apoyar con el uso de escalas breves, como Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT), Severity of Dependence Scale (SDS) o el Cannabis Abuse Screening Test (CAST)19.

El diagnóstico de consumo de la sustancia podría intentarse mediante análisis de sangre y orina (menos desarrolladas están las técnicas en sudor, saliva y pelo). No obstante la alta variabilidad en los niveles y su duración en el tiempo, en función de la frecuencia de consumo, la cantidad de grasa del individuo, la metabolización, etc., hacen de éstas, medidas poco fiables para el diagnóstico y seguimiento20. Establecido el diagnóstico, es importante evaluar el papel de la familia y los factores psicosociales en el desarrollo del consumo y la dependencia.

Prevención

Para la prevención del consumo de cannabis se requiere de base y desde la infancia, un programa global continuado que implique estilos de vida sanos tanto en la familia como en la escuela y el entorno más próximo, así como un control de la oferta. El papel del médico de Atención Primaria cobra especial relevancia, dado que es el principal punto de entrada de la demanda. Una buena parte de su trabajo preventivo consistirá en la transmisión de información veraz de manera comprensible, el fomento de hábitos higiénicos y estilos de vida saludables, y en su participación como formadores. El objetivo de la psicoeducación será que el adolescente conozca de forma básica las consecuencias del consumo y que adquiera o recupere la percepción de riesgo, sin sentirse amenazado o juzgado.

Abordaje

La formación del médico debe incluir el manejo de herramientas de evaluación, y de la destreza para el desarrollo de programas de intervención motivacional breve, que por sus características se ajustan a las posibilidades del médico de familia. Suelen distinguirse dos subtipos de programas, los muy breves o de intervención mínima (que sólo dan información) y los breves propiamente dichos, que son los más apropiados para el manejo del consumo de cannabis en Atención Primaria. Son programas tanto preventivos como terapéuticos, de corta duración y de brevedad de seguimiento, que tienen un objetivo educativo, y de disminución, retraso e incluso abstinencia del consumo de cannabis. Se basan en los principios de la entrevista motivacional21, buscando la percepción por parte del sujeto de responsabilidad y autoeficacia22.

La motivación para el cambio no es un rasgo estable sino una disponibilidad o deseo de cambiar que fluctúa de un momento a otro. Los programas de intervención motivacional tienen como objetivo principal resolver esa ambivalencia ante el cambio, favoreciendo el mismo. No se trata de indicar al paciente lo que debe hacer sino facilitar que el paciente tome su propia decisión de cambio de sus hábitos y estilo de vida, mediante intervenciones específicas. Estas incluyen la identificación del problema, la información, el análisis de limitaciones y resistencias, el consejo y el pacto terapéutico, la provisión de estrategias adecuadas de afrontamiento, y un seguimiento breve pero estructurado (tabla 3). La actitud general del médico ha de ser de escucha y respeto ante las preocupaciones, opiniones y preferencias del paciente. Deben evitarse en todo caso conversaciones intranscendentes y de colegueo, presiones o amenazas, juicios o críticas, intransigencia e intolerancia, intelectualización o interpretación exagerada, y autorrevelaciones.

Tabla 3.

Principios de la entrevista motivacional21

Principio  Expresar empatía 
Objetivo/s  Dejar saber al usuario que realmente entiende lo que siente. EmpatíaCrear una atmósfera acogedora, no posesivaAceptación positiva incondicional centrada en el pacienteCrear una óptima distancia emocional 
Habilidades  Escucha reflexivaEscucha activaAutenticidadPreguntas abiertasAceptar la ambivalencia como algo normal, y validar su existencia sin tensión 

Son intervenciones rentables, en especial en sujetos que aún tienen pocos problemas por el consumo, con niveles bajos de dependencia y una historia de uso de sustancias breve, con un entorno estable, y que presentan cierta ambivalencia ante el consumo23, por lo que es interesante identificar la etapa del cambio en que se halla el paciente (tabla 4).

Tabla 4.

Modelo transteórico del cambio según Prochaska y DiClemente21

Etapas del cambio  Características 
Precontemplación  No se plantea el cambio 
Contemplación  Se plantea el cambio pero no actúa 
Disposición para la acción  Combinación de intención e intentos conductuales 
Acción  Los cambios en actitudes y conductas son visibles 
Mantenimiento  Cambios sostenidos en el tiempo. Autocontrol y normalización de conducta 
Terminación o recaída   

Basada en Prochaska y DiClemente21.

En ocasiones el abordaje desde Atención Primaria supone un programa de reducción de daños5. Se buscarán, al menos temporalmente, objetivos como la disminución de la cantidad consumida, minimización de los perjuicios a nivel escolar y familiar, en la conducción de vehículos, etc. También en este tipo de programas hay que fomentar que el sujeto desarrolle sus propias estrategias de identificación de situaciones de riesgo (emociones negativas, presión social, conflictos, etc.), control y afrontamiento.

Un aspecto importante es tratar de involucrar a la familia y trabajar con ella desde el inicio en el programa5. Se debe escuchar a los progenitores y ofrecerles un asesoramiento dirigido a desdramatizar y contextualizar el consumo. Se analizarán con ellos los cambios de conducta y los posibles factores facilitadores en el entorno cercano del adolescente. El asesoramiento a las familias y la intervención de éstas en el proceso ha de ser paulatino y continuado, pero respetando siempre el principio de que ha de surgir del adolescente la genuina motivación para el cambio de hábitos.

El médico de Atención Primaria debe considerar la derivación del sujeto a recursos especializados cuando claramente se haya desarrollado una dependencia, o haya aparecido una clínica psicopatológica grave, o un importante desajuste psicosocial no manejable.

No existe un tratamiento farmacológico específico para la desintoxicación de la dependencia de cannabis, siendo éste puramente sintomático4,5, utilizándose durante 1-2 semanas benzodiacepinas a dosis bajas, gabapentina u otros fármacos que ayuden a controlar la ansiedad o las alteraciones del sueño que pueden aparecer.

La deshabituación se realiza a través de terapias individuales y/o de grupo, generalmente de corte cognitivo-conductual, y terapia emocional24, sin olvidar la rehabilitación neuropsicológica cuando es precisa7. En los últimos años se está haciendo un esfuerzo importante, dadas las especiales características de estos usuarios, por establecer programas y recursos específicos para la dependencia de cannabis2.

El manejo del consumo de cannabis en la adolescencia y el inicio de la juventud es una cuestión especialmente delicada desde un punto de vista ético y legal. La actual legislación obliga a informar a los padres de un menor de aquellas circunstancias en que esté en riesgo grave la salud del sujeto. Esto deja un margen para la ambivalencia en el consumo de sustancias. Probablemente sería obligado informar en aquellos casos en que aparecen síntomas graves como la psicosis o el deterioro psicosocial severo. En cualquier caso, lo ideal es trabajar individualmente con el menor la conveniencia de involucrar a sus padres en el proceso terapéutico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. Informe Mundial sobre las Drogas 2009. Slovakia: Naciones Unidas 2009.
2
Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. Informe Anual 2009: El problema de la drogodependencia en Europa. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas 2009.
3
Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe de la Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 2008. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Política Social 2009.
4
Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe sobre el cannabis II. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Política Social 2009.
5
A.R. Winstock,C. Ford,J. Witton
Assessment and management of cannabis use disorders in primary care
6
C. Blanco,E. Ogburn,J. Pérez de los Cobos,J. Lujan,E.V. Nunes,B. Grant
DSM-IV criteria-based clinical subtypes of cannabis use disorders: results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)
Drug Alcohol Depend., 96 (2008), pp. 136-144
7
M. Arendt,R. Rosenberg,L. Foldager,G. Perto,P. Munk-Jorgensen
Psychopathology among cannabis-dependent treatment seekers and association with later substance abuse treatment
J Subst Abuse Treat., 32 (2007), pp. 113-119
8
A. Perkonigg,R.D. Goodwin,A. Fiedler,S. Behrendt,K. Beesdo,R. Lieb
The natural course of cannabis use, abuse and dependence during the first decades of life
Addiction., 103 (2008), pp. 439-449
9
F.M. Leweke,D. Koethe
Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction
Addict Biol., 13 (2008), pp. 264-275
10
F. Arias Horcajadas
A review about cannabis use like as risk factor of schizophrenia
Adicciones., 19 (2007), pp. 191-203
11
I. van Rossum,M. Boomsma,D. Tenback,C. Reed,J. van Os
Does cannabis use affect treatment outcome in bipolar disorder? A longitudinal analysis
J Nerv Ment Dis., 197 (2009), pp. 35-40
12
M. Di Forti,C. Morgan,P. Dazzan,C. Pariante,V. Mondelli,T.R. Marques
High-potency cannabis and the risk of psychosis
Br J Psychiatry., 195 (2009), pp. 488-491
13
G. Sugranyes,I. Flamarique,E. Parellada,I. Baeza,J. Goti,E. Fernández-Egea
Cannabis use and age of diagnosis of schizophrenia
Eur Psychiatry., 24 (2009), pp. 282-286
14
W.D. Hall
Cannabis use and the mental health of young people
Aust N Z J Psychiatry., 40 (2006), pp. 105-113
15
M. Lynskey,W. Hall
The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review
Addiction., 95 (2000), pp. 1621-1630
16
L.J. Horwood,D.M. Fergusson,M.R. Hayatbakhsh,J.M. Najman,C. Coffey,G.C. Patton
Cannabis use and educational achievement: Findings from three Australasian cohort studies
Drug Alcohol Depend., 3 (2010), pp. 247-253
17
M. Schneider
Puberty as a highly vulnerable developmental period for the consequences of cannabis exposure
Addict Biol., 13 (2008), pp. 253-263
18
M.T. Lynskey,A.C. Heath,E.C. Nelson,K.K. Bucholz,P.A. Madden,W.S. Slutske
Genetic and environmental contributions to cannabis dependence in a national young adult twin sample
Psychol Med., 32 (2002), pp. 195-207
19
D. Piontek,L. Kraus,D. Klempova
Short scales to assess cannabis-related problems: a review of psychometric properties
Subst Abuse Treat Prev Policy., 3 (2008), pp. 25
20
J.B. Standridge,S.M. Adams,A.P. Zotos
Urine drug screening: a valuable office procedure
Am Fam Physician., 81 (2010), pp. 635-640
21
W.R. Miller,S. Rollnick
La entrevista motivacional: preparar para el cambio de conductas adictivas
10 ed, Paidos Iberica, (2003)
22
J. McCambridge,J. Strang,S. Platts,J. Witton
Cannabis use and the GP: brief motivational intervention increases clinical enquiry by GPs in a pilot study
Br J Gen Pract., 53 (2003), pp. 637-639
23
D.M. Haller,A. Meynard,D. Lefebvre,A. Tylee,F. Narring,B. Broers
Brief intervention addressing excessive cannabis use in young people consulting their GP: a pilot study
Br J Gen Pract., 59 (2009), pp. 166-172
24
C. Denis,E. Lavie,M. Fatséas,M. Auriacombe
Psychotherapeutic interventions for cannabis abuse and/or dependence in outpatient settings
Cochrane Database Syst Rev., 3 (2006), pp. CD005336
Autor para correspondencia.
Copyright © 2010. Elsevier España, S.L.