Objetivo. Averiguar conocimientos y actitud sociocultural ante la lactancia materna (LM) en personal sanitario (PS) y no sanitario (PNS) de centros de salud y hospitales.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Cuatro centros de salud y 3 hospitales del Servei Valencià de Salut.
Participantes. Cuatrocientos cuarenta y dos trabajadores de estos centros.
Medición. Cuestionario estructurado.
Resultados. Un 88% de PS y el 76% de PNS (p<0,05) creían que la LM tiene muchas ventajas sobre la artificial en países desarrollados. El PS nombró más ventajas de la LM que el PNS (p<0,0001), siendo las más frecuentes: inmunológicas, afectividad y comodidad. Los principales inconvenientes fueron dependencia, laborales, estéticos e inseguridad en la cantidad. Un 56% del PS y el 86% del PNS (p<0,0001) creían que hay que analizar la leche. El 56% de mujeres y un 38% de varones (p<0,001) no veían correcto dar pecho en público. Los segundos estaban más preocupados que las mujeres (p<0,05) por afecciones mamarias, resultados estéticos, calidad de la leche y transmisión de enfermedades.
Conclusiones. Es necesario afianzar conocimientos y revalorizar confianza en capacidad nutritiva de LM entre el personal de nuestros centros sanitarios. Existe ambigüedad genérica hacia las funciones del pecho femenino y la LM en público no está bien vista, siendo preciso recuperar socioculturalmente su imagen y tener en cuenta la ambigüedad existente al diseñar campañas promocionales.
Introducción
La mercadotecnia es empleada hábilmente por las firmas que comercializan sucedáneos de leche materna para vender sus productos1. Ante la ausencia de campañas institucionales, los conocimientos y opinión de los sanitarios constituyen el único contramarketing a favor de la lactancia natural. Pediatras, médicos de familia, matronas, obstetras, enfermeras y auxiliares en centros de salud y salas de maternidad tienen un papel fundamental en ello. Otros grupos sanitarios y no sanitarios están en contacto, fuera y dentro del centro sanitario, con la población general y con mujeres madres o madres potenciales, constituyendo un foro de presión a través de sus opiniones y actitudes acerca de la lactancia materna (LM).
Los conocimientos específicos sobre LM no hacen, por sí mismos, aumentar las tasas y duración de la LM2-4, ya que existe un cúmulo de factores socioculturales que influyen en las mismas.
Con este trabajo hemos querido evaluar el grado de conocimientos científicamente válidos sobre la LM y las actitudes y sensibilización ante la misma entre personal sanitario y no sanitario, para averiguar la «cultura de LM» que existe en nuestros centros sanitarios.
Material y métodos
En 1996 se practicó un cuestionario en 4 centros de salud y 3 hospitales de cobertura comarcal del Servei Valencià de Salut. Los criterios de inclusión de los encuestados fueron ser trabajadores, sanitarios o no, de estos centros y no ser pediatras.
En los centros de salud, dado su ámbito, se encuestó a todo el personal, y en los hospitales, al ser la población de referencia accesible, diferenciada y de características conocidas de antemano, se practicó un muestreo no probabilísitico consecutivo.
Se diseñó un cuestionario autocumplimentado para interferir lo mínimo posible con la labor asistencial, por no ser compleja la información que se quería recoger y por facilidad de codificación posterior. Los encuestadores, residentes de pediatría y de medicina familiar y comunitaria, realizaron todas las entrevistas de modo individual para evitar transmisión de información entre encuestados.
De los encuestados se recogió sexo, edad y categoría profesional. Menos dos, las preguntas fueron todas de tipo cerrado con múltiples opciones aplicando una escala de Guttman (tabla 1). Las cinco primeras cuestiones aportaban datos sobre conocimientos validados acerca de la LM, y la sexta estaba destinada a informarnos acerca de la sensibilidad o actitud sociocultural ante la misma.
Los datos se introdujeron en un fichero creado para tal fin en formato Epiinfo versión 5.01 de 1990, de los Center for Disease Control, Atlanta, GA 30333. El estudio estadístico descriptivo y analítico se ha realizado por medio de dicho programa. Se ha calculado en cada caso el porcentaje de las diversas respuestas. Se ha evaluado la diferencia existente entre las opiniones de sanitarios y de no sanitarios y en algún caso entre varones y mujeres; los tests empleados han sido en las variables cualitativas la ji-cuadrado (*2) aplicando la corrección de Yates y/o el test exacto de Fisher cuando fue necesario, así como el odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC), y en las cuantitativas la media (M) y su desviación estándar (DE).
Resultados
Descripción de la muestra
Se completaron 442 cuestionarios (82% en hospitales y 18% en centros de salud). La profesión, sexo y edad se reflejan en la tabla 2.
Conocimientos sobre LM: diferencias entre sanitarios y no sanitarios
En la tabla 3 puede verse el resultado de la comparación entre LM y lactancia artificial, globalmente y por categoría profesional, tanto en general como en un país desarrollado.
Un 3,4% de encuestados no expresó ninguna ventaja de la LM. Entre sanitarios, el 1% no refirió ninguna y el 77% dijo 3 o más; entre no sanitarios estas proporciones fueron del 8 y 52%, respectivamente, siendo la diferencia para el número de ventajas enumeradas estadísticamente significativa (*2=37,1; p<0,0001). En la tabla 4 pueden verse las ventajas de la LM enumeradas por sanitarios y no sanitarios.
Un 25,2% no encontró ningún inconveniente sin diferencias significativas entre sanitarios y no sanitarios, si bien estos últimos no contestaron a la pregunta en proporción doble que los sanitarios. El 19% de sanitarios refirió 3 o más inconvenientes frente al 10% de los no sanitarios (*2= 11,7; p=0,019). En la tabla 5 pueden verse los inconvenientes de la LM enumerados por sanitarios y no sanitarios.
Un 20% del total de encuestados pensaba que hay que hacer un análisis de leche de entrada, el 46% que hay que llevarlo a cabo tras descartar otras causas, un 12% creía que no valía para nada y el 22% estaba seguro de que no valía para nada. En la tabla 6 se aprecia que un porcentaje significativamente mayor entre sanitarios pensaba que no servía para nada.
Conocimientos sobre LM: diferencias según sexo de encuestados
Un 5-7% más de mujeres que de varones pensaba que la LM tenía muchas ventajas respecto a la artificial, tanto en general como en el supuesto de un país desarrollado, pero la diferencia no fue significativa, como tampoco lo fue entre el número de ventajas o inconvenientes reseñados por varones y mujeres. Pueden verse ambos, analizados por sexo, en la tabla 7.
Aproximadamente la misma proporción de varones (69%) que de mujeres (65%), sin diferencias significativas, creía que el análisis de la leche de mujer es un método diagnóstico para cuando algo no va bien en la LM.
Actitud social acerca de la LM
El 49,3% de encuestados pensaba que era una actitud correcta dar pecho en público, un 45,0% que debería buscarse un lugar más recogido para hacerlo, el 4,8% que debería esperarse a llegar a casa y un 0,9% que un familiar debería taparle un poco. No hubo diferencias entre sanitarios y no sanitarios, pero se encontró mayor proporción de varones (62,3%) que de mujeres (44,4%) que consideraban que sí era una actitud correcta (*2=11,4; p=0,0008).
Discusión
Dado que algunos autores han cuestionado las ventajas de la LM en países desarrollados5-9, hicimos 2 preguntas muy similares, especificando España como país desarrollado, para confirmar que las ventajas referidas lo eran en el entorno de los encuestados.
Como era lógico de esperar, los sanitarios tienen en general más y mejores conocimientos sobre LM que los no sanitarios, y sus conocimientos son bastante exactos. Expresan en mayor proporción la supremacía de la LM, aun siendo preocupante que un 13% de sanitarios y la cuarta parte de no sanitarios piensen que la LM tiene sólo alguna o ninguna ventaja sobre la artificial en países desarrollados.
La LM ya no es indispensable en Occidente para que nuestros niños sobrevivan, por ello la forma de criar a los recién nacidos se ha convertido en una elección para la madre de vivir en su cuerpo una experiencia única y de dar al hijo lo mejor para él10,11; pero para elegir libremente es preciso estar informado sobre las ventajas de la LM para la salud de los niños, y éstas, hoy por hoy, son incuestionables en países desarrollados12-17 y por desarrollar18-22. En nuestro estudio, un 8% de no sanitarios y un 1% de sanitarios no supieron decir ninguna ventaja de la LM.
El factor inmunológico es la ventaja más nombrada globalmente, aunque con diferencias: casi un 30% de sanitarios y el 50% de no sanitarios no lo expresaron, pese a ser la propiedad que más se repite en la literatura12-22. La idea de que la LM establece un vínculo afectivo entre madre e hijo ocupó el segundo lugar en sanitarios y la de comodidad o rapidez de preparación el tercero (en no sanitarios, al revés). El cuarto lugar en ambos grupos fue para las razones económicas en un porcentaje nada despreciable.
Otras ventajas, todas ellas documentadas en la bibliografía, aunque algunas de ellas en discusión23-25, probablemente por requerir un mayor bagaje técnico, son casi desconocidas entre no sanitarios.
Ideas vagas o genéricas, pero positivas, ciertas y, por tanto, válidas también (más natural, temperatura ideal, mejor sabor o mejor para la salud del niño), fueron expresadas con frecuencia casi doble por los no sanitarios.
Más de la mitad de no sanitarios y más de la tercera parte de sanitarios no hallaron inconvenientes para la LM. Los principales fueron dependencia de la mujer y laborales, encontrados en menor proporción entre no sanitarios, posible reflejo de la mayor motivación laboral que puede haber conforme el trabajo desempeñado es más especializado.
Casi un 10% de ambos grupos manifiesta como inconveniente la inseguridad de la cantidad ingerida en niños amamantados. Es labor de los profesionales tratar de hacer recuperar la confianza de la mujer en particular y del gran público en general acerca de las posibilidades nutricionales del pecho femenino, ya que esta inseguridad se asocia en la literatura26 con disminución del tiempo de duración de la LM. Resulta preocupante que un 8-9% de ambos grupos, sanitarios y no sanitarios, opinase que la leche de mujer tendría, respecto a la artificial, peor composición, menos calorías y vitaminas y hasta que podría ser peor para la salud del niño o transmitir enfermedades distintas del sida.
El mayor fallo de conocimientos acerca de la leche de mujer lo constituye el creer que, en ocasiones, es preciso analizarla para ver si la composición es adecuada. Esta opinión, que sumada a las dudas sobre su composición expresadas en el párrafo anterior vendría a refrendar la falta de confianza en su natural capacidad nutritiva, es sostenida por más de la mitad del personal sanitario y por 9 de cada 10 no sanitarios. Es conocido que la leche humana no satisfaría los estándares de control de calidad industriales por su falta de uniformidad27.
Los motivos antiestéticos resultantes para las mamas fueron referidos por el 9-10% de ambos grupos sin diferencias significativas. Este problema, negado por otras autoras10, quizás refleja la importancia que para la sociedad actual tiene la función erótica del seno femenino en detrimento de la nutritiva.
Las mujeres están más seguras que los varones sobre la superioridad de la LM sobre la artificial y las ventajas que conocen son más precisas y validadas científicamente que las que citan aquéllos. Resulta interesante comprobar las diferencias de opinión en las ventajas e inconvenientes de la LM referidos según el sexo del encuestado/a. Los varones expresaron en mayor proporción que las mujeres la preocupación por la estética final, el que el amamantamiento pudiese provocar grietas, estrías, mastitis y otros problemas locales en el pecho femenino, y la consideración de que la leche de mujer pudiese tener menos calorías, peor calidad o composición, o ser mayor fuente de contagio de infecciones que la leche artificial. Las únicas ideas positivas respecto a la LM expresadas por los varones en mayor proporción que las mujeres fueron conceptos relativamente imprecisos, como el que fuese más natural, mejor o más nutritiva.
Así pues, observamos entre los varones una preocupación mayor por la estética y por cualquier problema del pecho femenino, a la vez que lo que podríamos calificar de escepticismo o menosprecio hacía la capacidad del mismo de elaborar un producto de calidad. Resulta comprometedor para la promoción de la LM encontrar un porcentaje nada desdeñable de varones con estas creencias, pues es sabido que su opinión es un potente estímulo para la mujer en la decisión de amamantar y su actitud una gran ayuda en el mantenimiento de la LM26,28-33.
La sensación de placer para la madre debido a la LM es citada en un porcentaje muy bajo por varones y mujeres. Otros autores, preguntando específicamente por la misma, encontraron un 93,3% a favor del sí34. Nuestros encuestados parecen aceptar con dificultad o desconocer la idea de que la LM puede procurar a la madre un placer real ligado al contacto íntimo con su bebé. Hay trabajos que afirman que las madres que amamantan recuperan su nivel de sexualidad preembarazo antes35.
En cuanto al aspecto sociológico, resulta revelador que más de la mitad del personal encuestado, sin diferencias entre sanitarios y no sanitarios, expresara reticencias sobre el hecho de amamantar en público, lo que se ha asociado por algunos autores con menor duración de la LM26. En cambio, había diferencias significativas entre varones y mujeres: cerca de un 60% de mujeres no se encontraría cómodo haciéndolo, mientras que a más del 60% de varones les parecía bien. Vista esta mala aceptación de la LM en público3,10, deberíamos plantearnos qué hacer para que los bebés puedan seguir mamando a demanda en unas sobrecargadas habitaciones de maternidades y salas de espera de hospitales y centros de salud.
Parece claro que la elección y duración de la LM dependerían más de factores socioculturales adquiridos y del reconocimiento laboral, social y legislativo de la sociedad2,36,37. Hace apenas 2 generaciones, amamantar era algo cotidiano y natural. Hoy día, numerosas madres que dan a luz han visto raramente a una mujer dando pecho34 y menos del 50% de mujeres aceptarían amamantar a su bebé en público con naturalidad. Esto mismo ha sido constatado por otros autores10,38, para los que el malestar que las mujeres pueden experimentar al dar pecho en público estaría ligado a una actitud social ambigua al respecto. En efecto, pese a que el pecho de la mujer tiene una doble función: erótica y en las tareas de la reproducción, la sociedad se decanta por la magnificación del fin erótico en detrimento del otro: es difícil encontrar en revistas, cine o televisión imágenes de amamantamiento o de un pecho de mujer en otra actitud o con otra finalidad que la erótica10.
Por ambos factores, falta de costumbre y ambigüedad de actitud social para con el pecho femenino, se ha perdido el condicionamiento natural que tenían antes las niñas hacia la LM. No hay que olvidar que la decisión en la forma de amamantar a los propios hijos se toma en la mujer mucho antes del parto e incluso del embarazo, quizás en la niñez26,39-43.
No podemos extrapolar los resultados obtenidos a la totalidad del personal sanitario, debido a que todos los participantes en el estudio pertenecen a la misma comunidad autónoma; no obstante, pensamos que los sanitarios tenemos la obligación de actualizar nuestros conocimientos de LM y recuperar su imagen, haciendo partícipes a los trabajadores no sanitarios de nuestros centros de trabajo para poder irradiar una verdadera cultura de LM que sea percibida por la población que atendemos.
Los conocimientos sobre la superioridad de la LM entre los trabajadores de centros sanitarios son moderadamente aceptables, siendo superiores entre el personal sanitario, pero los encuestados de ambos grupos tienen importantes lagunas, especialmente en lo concerniente a la confianza en la capacidad nutritiva de la leche de mujer, más acusadas entre los varones.
El que fuesen las mujeres las más reacias a dar pecho en público y los varones los más preocupados por los problemas estéticos del pecho, habla a favor de la ambigüedad sociocultural o genérica, por sexos, existente en nuestro entorno hacia las funciones del pecho femenino.
Mientras las mujeres se sientan incomodas amamantando en público, para poder respetar la administración de LM a demanda habrá que prever acciones para que puedan hacerlo con tranquilidad durante su estancia en maternidades y salas de espera de centros sanitarios.
Es imprescindible afianzar los conocimientos científico-técnicos del personal sanitario y no sanitario, en especial los referidos a la natural capacidad nutritiva de la leche materna, sin olvidar potenciar cambios socioculturales tendentes a conseguir la recuperación de la imagen de la LM como algo natural. En este sentido las campañas deben abarcar a todos los segmentos de la sociedad, incluida la niñez y la adolescencia.
