Introducción
Las infecciones siguen siendo de los procesos más frecuentemente atendidos en las consultas de atención primaria1,2.
España es conocida como uno de los países occidentales con mayor consumo de antibióticos, en gran parte motivado por un uso incorrecto3, lo que conlleva el desarrollo de resistencias bacterianas y alteración del equilibrio ecológico1,3-8.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la actividad que ayuda a racionalizar el uso de antibióticos en un centro de salud es el seguimiento de un formulario o guía de práctica clínica basada en una información científica independiente, y auditar el seguimiento de su aplicación, junto a un feedback de los resultados de forma individualizada9-12.
Nuestro objetivo ha sido evaluar el impacto de dos estrategias de intervención dirigidas a mejorar la prescripción de antibióticos en atención primaria, describir los grupos de respondedores y no respondedores, valorar el deterioro en el tiempo de la respuesta obtenida y determinar el impacto económico de la intervención.
Metodología
El diseño del estudio es experimental, de intervención, con grupo control y asignación aleatoria por grupos. La Agrupación de Distritos Camas y Sierra Norte comprende un área geográfica rural, con una población total de 144.790 habitantes. La asistencia sanitaria la prestan 84 médicos generales en 30 centros asistenciales. El 100% de los médicos trabajan en centros de salud. El criterio de inclusión fue: médicos de atención primaria, con situación laboral estable, que trabajan en la Agrupación y de los que se disponía de datos de prescripción informatizados. El criterio de exclusión era haber trabajado en los distritos menos de un 40% de los días hábiles en el período de estudio.
Si bien las unidades de valoración fueron los médicos individuales, la aleatorización se hizo por centros para facilitar la operatividad del estudio y evitar sesgos asociados a varios tipos de intervención en un mismo centro. Los grupos intervención y control, tras un período de descanso, se cruzaron.
Descripción de las intervenciones
Elaboración de la Guía de Uso Racional de Antimicrobianos mediante la creación de la comisión de antibióticos formada por médicos de familia, pediatras y enfermeros. Se consensuó el uso de antibióticos en las enfermedades infecciosas más frecuentes en nuestro ámbito, basándonos en la evidencia científica hallada en la bibliografía disponible.
Grupo intervención
Sesiones de formación con resolución de casos prácticos, e información de la prescripción de los médicos con entrega de la siguiente documentación:
Guía de práctica clínica de antimicrobianos.
Perfil individualizado farmacoterapéutico de prescripción de antibióticos.
Grupo control
La misma documentación remitida por correo, sin sesiones de formación.
La primera intervención se realizó en el segundo semestre de 1999. A finales de septiembre de 2000, se realizó la segunda intervención, dejando un año como período de descanso.
Características de los grupos
Tras realizar la selección y asignación aleatoria, se comprobó que los grupos eran comparables respecto a factores de confusión que podían afectar a la variable principal: edad del médico, sexo, formación MIR, dedicación exclusiva y estabilidad laboral. Para la edad se utilizó la prueba de comparación de medias o test de la t de Student, y para las demás la prueba de la χ2 (tabla 1).
Variables principales
Se consideró como DHD la dosis diaria definida por 1.000 habitantes y día.
Se valoró la tasa de antibióticos de primer nivel frente a los de segundo y tercer nivel en DDD, según la clasificación de la guía (tabla 2).
Se determinó el porcentaje en PVP de antibióticos respecto al total de la prescripción.
El impacto de la intervención se evaluó mediante el test de la t de Student para datos apareados. Como período preintervención se ha considerado los primeros semestres de 1999. El período postintervención constituye los primeros semestres de 2000 y 2001. Se escogieron períodos amplios, superiores a 3 meses, y las mismas épocas estacionales para evitar sesgos asociados a las infecciones más prevalentes según la estación. Los datos del tercer período (primer semestre del año 2001) valoran la duración de la respuesta obtenida en el tiempo.
Fuente de datos
Datos de facturación de recetas dispensadas con cargo al SAS.
Nomenclatura oficial que contiene información sobre dosis diarias definidas/envases de cada especialidad.
Ficheros de personal del distrito.
Resultados
Tras las intervenciones, los resultados hallados se exponen, para el grupo A (intervención y luego control) en la tabla 3 y para el grupo B (control y luego intervención) en la tabla 4.
Se consideró respondedores a los situados por debajo del percentil 30 en el indicador de DHD. Las características de los grupos de respondedores y no respondedores se exponen en la tabla 5.
Discusión
Partimos de datos de DHD similares a los observados en otras zonas13-16. En el primer grupo de médicos (A), este indicador disminuye de forma significativa en los dos períodos postintervención evaluados, haciéndose más marcado en el segundo año en el que, como única intervención, se remitió información actualizada de la guía e indicadores de prescripción individualizados del cumplimiento de sus recomendaciones. Esto podría deberse a que cualquier tipo de cambio en los hábitos de prescripción es lento y va adquiriéndose poco a poco, siempre que se refuerce con medidas como las descritas. En el segundo grupo (B), las DHD aumentaron en el 2000, estimamos que por la evolución natural del uso de antibióticos, basándonos en datos de prescripción de antibióticos de períodos anteriores a 1999, que no se exponen. Tras la intervención en este segundo grupo de médicos hubo una reducción muy significativa en este indicador reflejado en el período 2001.
En la elección del antibiótico, los de primer nivel deben aumentar frente a los de segundo y tercer nivel. En el grupo A este indicador, aunque no presentó una diferencia estadísticamente significativa, mostró una tendencia a mejorar que se mantiene en el tiempo. En el grupo B, este indicador mejora, para empeorar tras la intervención. Este comportamiento se origina en que el aumento en el consumo de los antibióticos se debe a su utilización en las enfermedades virales, en cuyo caso se usan antibióticos de primer nivel, hecho que no es correcto teniendo en cuenta que, en estos casos, lo adecuado es no prescribir antibióticos. Este cambio en los hábitos de prescripción probablemente necesita más tiempo para que se haga realmente significativo, lo que requiere un seguimiento del estudio más prolongado.
El %PVP es un indicador que depende de los otros dos. En el grupo A se observa claramente un paralelismo con los datos obtenidos para el indicador de DHD, lo cual es lógico. Para el grupo B, este indicador disminuye a pesar de que aumentan las DHD consumidas, lo cual sería una contradicción. Esto se explicaría por el indicador del nivel de antibiótico usado, ya que los antibióticos de primer nivel, que son los que aumentan en este período, son menos costosos que los de segundo y tercer nivel. Sin embargo, este análisis de costes requeriría un estudio específico, en el que el diseño evite la enorme cantidad de factores que afectan a este indicador y lo sesgan.
Los resultados muestran que los médicos que cambian sus hábitos de prescripción para el cumplimiento de las recomendaciones de la guía presentan una relación estadísticamente significativa con el sexo, la formación como médicos de familia vía MIR y la edad. De este modo, el perfil del médico respondedor sería el de una mujer joven, con una edad media de unos 46 años, especialista en medicina de familia vía MIR. Por otro lado, el perfil del no respondedor sería el de un varón con una edad media de 50 años, sin la especialidad de medicina de familia vía MIR. La festabilidad laboral y la exclusividad no resultaron ser factores que afectaran de forma significativa a los perfiles
de respondedores y no respondedores.
Quedaría pendiente comprobar si esta mejora del uso de antibióticos se acompaña de una mejora en los patrones de resistencia a los antibióticos en nuestro medio, pero esto será objeto de otro trabajo.
Podemos concluir que para modificar los hábitos de prescripción de antibióticos en médicos de familia de atención primaria, la elaboración de una guía, junto con sesiones de formación acompañadas de la información escrita, proporciona mejores resultados que la entrega de la documentación sola. Esta mejora se mantiene en el tiempo siempre que se continúe con un seguimiento personalizado y periódico del grado de adhesión a las recomendaciones formuladas en la guía, y siempre que ésta se actualice de manera periódica.
Existe una relación estadísticamente significativa entre el perfil del médico respondedor y variables como el sexo, la formación en medicina de familia vía MIR y la edad. No existe relación con la estabilidad laboral ni el carácter de exclusividad.
Agradecimiento
A los servicios de microbiología de nuestros hospitales de referencia: Hospital Universitario Virgen del Rocío y Hospital Universitario Virgen Macarena.
Correspondencia: M. Amparo Torrecilla Rojas. Santa María de Gracia, 54. 41900 Camas. Sevilla. España. Correo electrónico: atorrecilla@dcamas.sas.junta-andalucia.es
Fuente de financiación: beca concedida por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS).
Manuscrito recibido el 26 de junio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 20 de noviembre de 2002.
