Introducción
Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en España y en la mayoría de países occidentales1. Se utilizan de forma amplia en problemas de salud con una alta prevalencia, en especial en los trastornos de ansiedad2 (trastorno de pánico, agorafobia, síndrome de estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada), en el insomnio primario3, y en otras indicaciones menos frecuentes (depresión4, epilepsia, contracturas musculares, premedicación anestésica y desintoxicación alcohólica5).
La ansiedad que genera la actual elevada competitividad laboral y determinados problemas de la vida cotidiana ha favorecido su uso, pero la solución de estas situaciones no debería pasar por el uso continuado de este grupo de fármacos6 dado que, aunque la eficacia terapéutica de las benzodiacepinas y sus beneficios clínicos a corto plazo están fuera de toda duda, no están exentas de riesgo7 y, además, su eficacia terapéutica a largo plazo no se ha establecido de forma objetiva, a pesar de que algunos estudios retrospectivos sugieren la persistencia de eficacia subjetiva durante años3.
El tratamiento prolongado con benzodiacepinas puede provocar alteraciones cognitivas8,9 (somnolencia diurna, disminución de reflejos, alteraciones de la memoria anterógrada) e incremento de caídas con fracturas10.
Algunos de estos efectos pueden ser más frecuentes e intensos en pacientes de edad avanzada como resultado de las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas relacionadas con la edad11,12. En estos pacientes, el uso de dosis equivalentes a 3 mg/día o más de diazepam incrementa el riesgo de fractura de cadera un 50%, y hasta un 80% si el tratamiento dura más de 1 mes10. Por ello, se recomienda comenzar con una dosis no superior a la mitad de la habitualmente utilizada en adultos jóvenes, con una escalada de dosis lenta y usar el fármaco durante períodos cortos13,14.
Actualmente, las recomendaciones terapéuticas de consenso y guías clínicas aconsejan que el tratamiento con benzodiacepinas sea inferior a 3-4 semanas para la mayoría de indicaciones3,15,16. No obstante, muchos pacientes consumen benzodiacepinas de forma regular durante años17,18, dada su gran capacidad de generar tolerancia y dependencia farmacológica2,3,19, lo que dificulta su retirada definitiva. La dependencia a las benzodiacepinas puede aparecer como resultado del tratamiento en cualquier indicación, incluso con las dosis prescritas habitualmente, así como con el uso a corto plazo7. Se calcula que esta dependencia la presenta un tercio de los pacientes con una prescripción regular de benzodiacepinas durante 4 semanas o más. Se han identificado variables predictivas de la gravedad de los síntomas de la dependencia4. Entre éstas se incluyen variables relacionadas con el fármaco (mayor dosis, duración más larga, vida media más corta, supresión gradual más rápida) y variables relacionadas con el paciente (mayor ansiedad y depresión previas a la supresión gradual, mayor neuroticismo, antecedentes de crisis de pánico y abuso de alcohol u otras sustancias). En los últimos años se ha promovido el uso de los análogos de las benzodiacepinas (zaleplon, zopiclona y zolpidem) en el tratamiento del insomnio basándose en que, a diferencia de lo que ocurre con las benzodiacepinas, no desestructuran la arquitectura normal del sueño, tienen un mejor perfil de seguridad, un menor potencial para producir síndrome de retirada y una menor capacidad de producir tolerancia20. Sin embargo, también se ha descrito abuso, ansiedad (craving), dependencia, tolerancia y alteraciones psiquiátricas en relación con el uso de estos nuevos fármacos21.
La mayoría de los tratamientos con benzodiacepinas y sus análogos se siguen exclusivamente en el ámbito de la atención primaria, y el médico de familia es su principal prescriptor17,18. Por tanto, es el principal responsable de limitar su duración.
El objetivo de este estudio ha sido determinar la prevalencia global del consumo prolongado de benzodiacepinas y sus análogos en el ámbito de la atención primaria, y su variabilidad según grupos de edad y sexo de los pacientes y la localización del área básica de salud (ABS).
Métodos
Se diseñó un estudio transversal de tipo observacional. La población analizada fueron todos los usuarios de 15 o más años de edad adscritos durante el año 2006 a las 8 ABS (4 urbanas y 4 rurales) del Servicio de Atención Primaria Reus-Altebrat (100.195 usuarios, a 1 de julio de 2006). Se seleccionaron todos los pacientes que durante el año 2006 habían consumido al menos una benzodiacepina o un análogo de forma prolongada. La selección de los pacientes la llevó a cabo la Unidad de Sistemas de Información del Servicio de Atención Primaria Reus-Altebrat.
Para la identificación de las diferentes especialidades farmacéuticas se utilizó un listado con todas las presentaciones de fármacos de los grupos N05B (ansiolíticos) y N05C (hipnóticos y sedantes) de la clasificación ATC (Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System) de la OMS que se habían dispensado en oficinas de farmacia con recetas a cargo del Sistema Nacional de Salud, durante el año 2006.Tras su identificación se incluyeron en el estudio: a) benzodiacepinas de acción corta-intermedia (alprazolam, bentazepam, brotizolam, clotiazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam y triazolam); b) benzodiacepinas de acción intermedia-larga (bromazepam, clobazam, clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, ketazolam, pinazepam y quazepam), y c) análogos de las benzodiacepinas (zaleplon, zoplicona y zolpidem).
Se consideró que un paciente presentaba un consumo prolongado cuando había consumido de forma consecutiva durante 3 o más meses al menos uno de los fármacos incluidos.
La información recogida para cada paciente fue: edad (15 a 64 años; 65 a 74 años; 75 o más años), sexo (hombre; mujer), localización de su ABS (rural; urbano), benzodiacepina o análogo administrado y duración del tratamiento (menor de 3 meses; 3 o más meses consecutivos).
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS para Windows (versión 15.0). Se emplearon las frecuencias absolutas y los porcentajes con su intervalo de confianza (IC) del 95% para la medición de las variables cualitativas. Asimismo, se utilizó la prueba de la c2 con corrección de Yates para la comparación de las variables cualitativas y la prueba de la c2 de tendencia lineal para proporciones, considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
El número de pacientes que habían consumido al menos una benzodiacepina (o análogo de ésta) de forma prolongada fue de 6.885 (benzodiacepinas: 6.424; análogos: 461), de los cuales el 73,4% tenía 65 o más años de edad, el 70,9% eran mujeres y el 73,0% estaba adscrito a un ABS urbana. Por orden de frecuencia, las benzodiacepinas o análogos más consumidos fueron: lorazepam (28,3%), lormetazepam (18,0%), alprazolam (15,7%), diazepam (13,2%), zolpidem (6,1%), bromazepam (5,6%) y clorazepato dipotásico (5,1%).
En el análisis bruto, la prevalencia global del consumo prolongado de benzodiacepinas o análogos fue del 6,9% (IC del 95%, 6,7-7).
Globalmente, al comparar las diferentes prevalencias se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para los distintos grupos de edad (a mayor grupo de edad, mayor prevalencia [el 2,3 frente al 24,1 frente al 27,3%, respectivamente]), sexo (las mujeres mayor prevalencia que los varones [el 9,8 frente al 4,0%]) y localización del ABS (centros rurales mayor prevalencia que centros urbanos [el 8,0 frente al 6,5%]). Se observó una elevada variabilidad al comparar las prevalencias brutas en cada una de las diferentes ABS del Servicio de Atención Primaria Reus-Altebrat (fig. 1).
FIGURA 1 Prevalencia del consumo prolongado de benzodiacepinas (o sus análogos) en las 8 ABS (4 rurales y 4 urbanas) del Servicio de Atención Primaria Reus-Altebrat.
Tras estratificar los datos por grupos de edad, sexo y localización del ABS de los pacientes (tabla 1) se observó, de forma estadísticamente significativa (p < 0,05), que el consumo prolongado de benzodiacepinas o sus análogos aumentaba siempre con la edad, era siempre superior en las mujeres en comparación con los varones y era superior casi siempre, excepto para el grupo de edad más joven, en el medio urbano que en el rural, contrariamente a lo que sucedía con el análisis bruto de los resultados. Dicha estratificación permitió identificar a los subgrupos de población con mayor consumo de benzodiacepinas o sus análogos de forma prolongada: mujeres procedentes del medio urbano, de 75 o más años de edad (35,7% [IC del 95%, 34,3-37,2]) y entre 65 y 74 años de edad (34,2% [IC del 95%, 32,6-35,9]), seguidas por las mujeres procedentes del medio rural de 75 o más años de edad (30,1% [IC del 95%, 28,7-33,0]) y entre 65 y 74 años de edad (29,4% [IC del 95%, 26,9-31,9]).
El análisis bruto de los datos indica que, globalmente, existe una prevalencia de uso prolongado de benzodiacepinas o sus análogos superior entre las ABS rurales que entre las urbanas, aumenta con la edad y es el doble entre las mujeres que entre los varones. El perfil de fármacos utilizados es muy similar al descrito en España durante los últimos años22, con una mayor utilización de las benzodiacepinas de acción corta-intermedia (alprazolam, lorazepam y lormetazepam). Al estratificar por edad, sexo y medio rural o urbano se observa, sin embargo, que el consumo crónico de estos fármacos es mayor en las 2 franjas de edad superiores, y entre los pacientes procedentes de áreas urbanas, contrariamente a lo observado en el análisis sin ajustar, en el que el consumo era superior entre los pacientes procedentes del medio rural. No hemos encontrado estudios que hayan evaluado las posibles causas en las diferencias cuantitativas para el tratamiento crónico con benzodiacepinas entre poblaciones rurales o urbanas, aunque entre éstas podrían encontrarse diferencias en la prevalencia de enfermedades psiquiátricas, en la presión asistencial o en la relación entre médico y paciente. No se analizan las posibles causas en las diferencias de prevalencia entre las poblaciones adscritas a ABS urbanas o rurales, ya que éste no era el objetivo del estudio, y queda pendiente su análisis en trabajos posteriores. El 70,6% de los consumidores crónicos son mujeres. En otros estudios realizados en poblaciones similares23-25, así como fuera de España26, el porcentaje de mujeres con consumo crónico de benzodiacepinas o sus análogos es similar al nuestro. Las posibles causas de esta importante diferencia entre mujeres y varones podrían ser la mayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas en las mujeres y que éstas frecuentan más los centros de salud27.
En la Encuesta Nacional de Salud del 200328 y en la Encuesta de Salud de Cataluña del 200629 se observó que la prevalencia de uso de estos fármacos aumenta con la edad y que es aproximadamente el doble entre las mujeres que entre los varones, y que llega al 30,02% entre las mujeres de más de 75 años y al 15,16% entre los varones de más de 75 años. En nuestro estudio, la prevalencia de uso entre las mujeres de más de 75 años fue del 34,3% (IC del 95%, 33,1-35,5) y entre los varones de más de 75 años del 17,6% (IC del 95%, 16,5-18,7). Cabe destacar que, a pesar de que nuestros criterios de uso de estos medicamentos son más restrictivos que los de las encuestas de salud anteriormente referidas, los resultados de prevalencia son superiores. La diferencia entre los resultados de estos trabajos y los nuestros podrían deberse a que en dichas encuestas se preguntaba de forma genérica sobre el uso de tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir, y a que se incluían tanto los fármacos prescritos por el médico como los recomendados por el farmacéutico o los utilizados como automedicación, mientras que nosotros nos basamos en los datos de prescripción recogidos en la historia clínica del paciente, y también a que en las encuestas se hubiese producido una infradeclaración del consumo. En cualquier caso, resulta muy preocupante observar que son las poblaciones con una edad más avanzada las que presentan una mayor prevalencia de uso de benzodiacepinas y sus análogos, ya que estos pacientes son los que presentan un mayor riesgo de tener efectos adversos a causa del consumo de estos fármacos y porque, lejos de disminuir, dicho consumo ha ido aumentando en los últimos años22. Una posible limitación del estudio sería la falta de registro en la historia clínica informatizada de la prescripción de benzodiacepinas o sus análogos que podría suponer una subestimación de la prevalencia. Por otro lado, podría haber una sobrestimación de las prevalencias al continuar constando la prescripción crónica en pacientes que ya no estuviesen recibiendo el tratamiento, aunque posiblemente el efecto no sea relevante en el global de los resultados obtenidos.
En general, el tratamiento con benzodiacepinas debería estar muy limitado en el tiempo, y únicamente en casos muy concretos, como el de algunos cuadros epilépticos, se podría justificar su uso crónico a largo plazo. Que más de una cuarta parte de los pacientes de 65 o más años sean tratados durante 3 meses o más con una benzodiacepina o un análogo es un período muy superior al recomendado por las guías de práctica clínica para el tratamiento de los cuadros en los que están indicados estos fármacos3,15,16. Indudablemente, aquí se abre un amplio campo de mejora a distintos niveles: un seguimiento más exhaustivo de los pacientes tratados, con evaluación de la respuesta al fármaco y de los posibles efectos adversos; retiradas de fármacos en pacientes que experimenten una mejoría de su problema, o sustitución de las benzodiacepinas por otros fármacos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Algunos estudios internacionales de intervención30,31 señalan la utilidad de diferentes contenidos educativos sobre los médicos en la reducción de la prescripción de benzodiacepinas. Es necesario hacer ensayos clínicos para evaluar el impacto de estas u otras medidas de intervención, así como intensificar la relación entre la atención primaria y la atención especializada con la elaboración de protocolos de actuación conjuntos.
Lo conocido sobre el tema
•Las benzodiacepinas se utilizan ampliamente en multitud de indicaciones.
•El período de tratamiento supera en mucho al recomendado por las guías de práctica clínica.
•Los efectos adversos de su uso a largo plazo son potencialmente graves.
Qué aporta este estudio
•Existe variabilidad en la prescripción de benzodiacepinas o sus análogos entre diferentes áreas de salud.
•El mayor consumo se observa en mujeres mayores de 65 años procedentes del medio urbano.
El presente trabajo fue presentado como comunicación oral en el XXI Congreso de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), celebrado en Salou (Tarragona) en 2007.
Correspondencia:
F. Bejarano Romero.
Avda. Prat de la Riba, 39. 43001 Tarragona. España.
Correo electrónico: fbejarano.tarte.ics@gencat.net
Manuscrito recibido el 8-2-2008.
Manuscrito aceptado para su publicación el 14-4-2008.
