¿Cuál es el sentido de la educación para la salud y las actividades «comunitarias» en atención primaria?

«El médico normal trata el problema; el médico bueno trata la persona; el médico mejor trata la comunidad.» (Proverbio chino)

 

Aviso importante: Este artículo está pensado para las personas que se identifiquen con alguno de los temas expuestos en la tabla 1.

 

Aunque las actividades «comunitarias» forman parte del perfil profesional teórico del médico de familia (MF) y otros miembros del equipo de atención primaria (EAP), su desarrollo es escaso y heterogéneo y los sanitarios raramente las ven como parte de su trabajo real desde la consulta faltando modelos de práctica^1-3. La propia forma habitual de medir o auditar el trabajo sanitario supone una limitación para el desarrollo completo del profesional: hay un énfasis en el «número de pacientes vistos» y en los «criterios biomédicos de calidad», que impiden la acción humanista y social^4,5. Sin embargo, tanto desde el punto de vista epidemiológico como desde el currículo de los profesionales de atención primaria (AP), se insiste en la importancia del trabajo comunitario^6,7.

Hay diferentes visiones de la «actividad comunitaria» (tabla 2) que pueden solaparse^8-12. Este artículo contempla «lo comunitario» desde la óptica de la educación para la salud (EpS) y promoción de la salud (PS) y como una tarea a realizar no desde el coordinador del centro, ni desde las instituciones, sino desde la consulta del profesional que atiende enfermos individuales. Pero, entonces exactamente, ¿en qué consiste el trabajo comunitario?, ¿qué subyace en la EpS comunitaria o en las actividades comunitarias del profesional de salud?, ¿qué quiere decir «comunitario» en la realidad del trabajo de atención primaria (AP) actual?, ¿cómo se hace concreto y operativo en la consulta? Comunitario quiere decir dar importancia y tener en cuenta los «contextos». Orientación comunitaria en la AP es: a) crear contextos (relaciones, conexiones), y b) tener en cuenta los contextos (ambientes, actores, recursos).

Relaciones/contextos

Lo comunitario no se establece sólo a través de lo geográfico, sino a través de los «nexos»¹³. Conceptualmente, una comunidad puede ser un barrio, una «comunidad» de intereses con o sin límites geográficos, o el conjunto de las relaciones y conexiones de una persona. Trabajar desde una perspectiva comunitaria supone que el profesional de AP realiza un trabajo de «creación de contextos» mediante las relaciones que establece con los pacientes o clientes de la consulta. Por lo tanto, sería más correcto hablar de educación para la salud contextualizada en la comunidad o actividades contextualizadas en la comunidad. La creación de contexto es el resultado de implantar una serie de estrategias de relación profesional-paciente para hacer los servicios aceptables, relevantes y accesibles (tabla 3). Los modelos de relación profesional-paciente/cliente son superponibles a los modelos educativos^14,15 y a las tipologías de participación^16,17. Estos modelos no son mutuamente excluyentes y pueden solaparse. Así, el sentido de la actividad o EpS contextualizada en la comunidad no tiene que ver tanto con «qué se hace» ni con «cuánto se hace», sino con «cómo se hace el trabajo de AP». Ese «cómo se hace» que da un sentido de contextualización al trabajo son las relaciones/conexiones entre profesional y los pacientes o clientes¹⁸. Construir una relación entre personas crea contextos sociales. La relación entre profesional y paciente contextualiza el trabajo del profesional. El trabajo del profesional de AP no es una serie de tareas sino una serie de relaciones-conexiones sociales donde las tareas quedan inmersas.

Hay que recordar que la enfermedad individual depende de contextos y a su vez produce consecuencias en los contextos: sociales, culturales, económicos, ambientales y políticos en donde tiene lugar. Por lo tanto, la actividad clínica-educativa siempre puede (debe) tener una dimensión comunitaria aunque se trabaje con individuos o pacientes. Los pacientes están en contextos (familias, grupos sociales, barrios) e inmersos en redes sociales que suponen: recursos, influjos, conexiones. El trabajo del profesional de AP incluye interacciones con individuos, pero su papel de educador/promotor de salud no está limitado a las interacciones donde hay componentes obvios de EpS, sino que toda interacción/relación con el paciente puede ser más o menos promotora de salud dependiendo de la forma en que se realiza (tabla 3).

Los profesionales necesitan también entender claramente su papel respecto a los niveles estructurales de la EpS y PS: el contexto amplio donde los individuos toman las decisiones sobre la salud. Hay una continuidad entre los problemas de salud vistos en la consulta y los de la comunidad¹⁹. Frente a la importancia de los contextos en la salud individual y colectiva, la respuesta del profesional debe ser transformar su actividad práctica (sus relaciones que crean contextos), mediante estrategias de persuasión y «capacitación» individual y social, para pasar de medicalizar las relaciones sociales a contextualizar socialmente la práctica médica. No es que los sanitarios deban solucionar los problemas sociales, ni que deban tener en cuenta los problemas sociales (demasiado vago), sino que los problemas sociales son parte de la consulta. No se puede separar de la práctica de AP la patología («disease»), la vivencia («illness») y la repercusión social de los problemas de salud.

Recursos

El significado de la PS en AP es doble: a) holismo, integralidad, atención a factores psico-socioeconómicos-ambientales (contextualización), y b) capacitación del paciente y grupos, autoresponsabilidad, independencia (ayudar al paciente en su contexto a maximizar su potencial, facilitar su afrontamiento desde sus propios caminos, aumentar sus propios recursos y habilidades; ayudarle a ayudarse a sí mismo ganando poder para tomar sus propias decisiones)^6,20. Todas las personas/comunidades tienen potencialidades para definir sus problemas y necesidades mediante un proceso de aprendizaje mutuo y reflexivo^21-23.

¿Cuáles son los recursos para la salud en la comunidad?, ¿a quién pide ayuda o consejo para su salud la gente de la comunidad? A la familia, los amigos, los vecinos, servicios sanitarios ortodoxos (MF, farmacia, privados...), servicios sanitarios no ortodoxos (herbolario, curanderos...), otras fuentes de recursos (voluntarios, grupos de ayuda mutua ­GAM­, personas determinadas que superaron un problema, personas «clave» en la comunidad ­por su posición, conocimientos, profesión, etc.: maestros, sacerdotes, policías locales, deportistas...­, autoridades locales, empresas locales, etc. Un recurso es una agencia, grupo o individuo que ayuda a un paciente/cliente a resolver una necesidad. Los recursos de salud pueden ser formales (su propósito principal es la provisión de servicios sanitarios) o informales (proporcionan servicios sanitarios, pero no es esa su función principal), como familiares, GAM, etc. Muchas comunidades disponen de un inventario de recursos y servicios; sin embargo, la mayoría de los profesionales sanitarios encuentran útil realizar su propio inventario, incorporando al inventario local otros recursos familiares, locales, etcétera⁶.

Actores/protagonistas comunitarios

Trabajar con un enfoque comunitario incluye el énfasis en la necesidad de dar poder a la gente, incluida aquella con problemas de salud, para afrontar sus necesidades. Para que este poder pueda usarse efectivamente, es necesario considerar las posiciones de cierto número de actores en el contexto de los pacientes: profesionales, cuidadores informales, amigos, redes sociales, sanadores de la comunidad, gobierno central y local, voluntariado, etc.^24,25 Esto no son sólo categorías sociales que permiten una clasificación social, son grupos sociales actuales o potenciales. El aumento de la diversidad de la sociedad se refleja en la importancia de la estratificación. Uno de los enfoques para la segmentación respecto a intervenciones en salud es la que se basa en los «estados de cambio» de los individuos (respecto al tabaco, la dieta...)²⁶: precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción, mantenimiento.

Medio ambiente facilitador del desarrollo personal

Se dice que los pacientes y comunidades son apáticos y la autoridad (el médico, la enfermera, el trabajador social, el funcionario, el profesor, el político, etc.) tiene que imponer lo que ha de hacerse. Pero, ¿qué pasa cuando se tienen más oportunidades para tomar decisiones por uno mismo, para trabajar cooperativamente, para marcar las propias prioridades, y para utilizar a los expertos pero no dependiendo de ellos? Cuando existe un medio ambiente facilitador del desarrollo, las personas y grupos logran la cualidad «de acción» porque sus actividades crean canales de comunicación con el resto de integrantes del grupo llegando a ser una red social. En estos ambientes los grupos son «significativos» ya que representan un descubrimiento/despertar de capacidades dormidas que tanto los propios miembros como las autoridades o expertos han subestimado (poder de pensamiento, de autoorganización...). Esta característica no se reconoce a menos que existan condiciones en las que una persona conecte con otras y muestra su capacidad de hacer cosas²⁷.

Coaliciones/alianzas

La práctica de la promoción de la salud comunitaria descansa fundamentalmente en el trabajo de coaliciones. Las coaliciones son organizaciones e individuos trabajando juntos para lograr una meta común. Pueden existir coaliciones para casi cualquier problema de salud, factor de riesgo y problema social. A partir de la alianza entre múltiples sectores comunitarios para compartir recursos y combinar su energía, se puede conseguir una base amplia para apoyar una acción y proporcionar la vía para resolver problemas demasiado complejos para que los pueda solucionar una sola agencia. Las coaliciones favorecen el sentido de propiedad de la comunidad, lo que puede aumentar la probabilidad de cambios a largo plazo en medio ambientes físicos y sociales que favorezcan la salud²⁸.

Por lo tanto, en las «actividades comunitarias» el profesional sanitario tiene varias responsabilidades que se presentan en la tabla 4. La tabla 5 ofrece un amplio rango de tareas comunitarias^25,29-41. Finalmente, en función de lo dicho, la tabla 6 expone los criterios de buena práctica de EpS contextualizada en la comunidad.

Agradecimiento

Agradecemos las aportaciones de los participantes en los diversos cursos de «EpS comunitaria» impartidos por los autores, que han contribuido a la elaboración de este texto.