El estudio de Galván-Banqueri et al.1 publicado en este número de Atención Primaria evalúa la adecuación del tratamiento farmacológico y realiza intervenciones para su mejora en una cohorte de pacientes pluripatológicos.
El paciente pluripatológico o con multimorbilidad se caracteriza por ser un paciente de edad avanzada y con múltiples enfermedades crónicas simultáneas. Más del 50% de los adultos mayores tienen 3 o más enfermedades crónicas. La multimorbilidad se asocia con un mayor uso de los recursos sanitarios, peor calidad de vida, y mayores tasas de efectos adversos como consecuencia de tratamientos o intervenciones2.
Se estima que los efectos adversos a medicamentos son responsables de aproximadamente el 10% de los ingresos hospitalarios de los adultos mayores que viven en la comunidad3. Un estudio mostró que el 66% de los pacientes mayores recibían al menos una medicación no adecuada durante el ingreso hospitalario, y un 85% en el alta hospitalaria. Identificar intervenciones que no se deberían iniciar pero sí retirar es un proceso complejo en esta población. Por un lado, las necesidades de los pacientes varían en el tiempo, y por otro, las transiciones asistenciales facilitan la prevalencia de medicaciones inapropiadas. Por todo ello se hace necesaria la revisión periódica de la medicación2,4.
La revisión de la medicación es esencial, ya que el grado de discrepancia entre lo que el paciente toma y lo que el médico cree que toma suele ser alto. La revisión clínica de la medicación es el proceso en el cual el médico valora la efectividad de cada medicamento relacionándola con la evolución de las patologías, la presencia de efectos indeseables, la adherencia, y el conocimiento que tiene el paciente de su tratamiento. El objetivo es decidir si es necesario añadir, retirar o continuar alguno de los medicamentos, valorando los beneficios y los riesgos4. Entre los beneficios para el paciente destaca la mejora de su seguridad y adherencia, así como un mayor control de sus patologías y de calidad de vida4,5. En pacientes pluripatológicos, permite mejorar la adecuación de los tratamientos, aunque su impacto sobre resultados clínicos es más limitado3.
¿Cómo podemos reducir la prescripción de medicamentos inadecuados? Es esencial realizar una anamnesis farmacológica completa, que incluya los medicamentos que toma con y sin receta, definir objetivos terapéuticos posibilistas, revisar periódicamente el tratamiento, ajustar la dosis, pauta y duración considerando la edad, la función renal y hepática del paciente, y la conveniencia del tratamiento farmacológico3.
Uno de los métodos más utilizados es el de la «bolsa marrón», que consiste en que el paciente acude a la consulta con toda su medicación (incluyendo medicación sin receta, vitaminas, suplementos y plantas medicinales) de manera que el profesional pueda ver exactamente todo lo que está tomando. Además, es una oportunidad para revisar la efectividad, los efectos indeseables y la adherencia a la medicación3.¿Cómo implantar un programa de revisión de la medicación? Se diferencian 3 etapas: la selección de los pacientes, la revisión sistemática de la medicación y el registro de los resultados en la historia clínica del paciente4.
Tomando como base la realidad asistencial se propone la selección de los pacientes en función del riesgo a padecer un acontecimiento adverso a medicamentos: a mayor riesgo, mayor será el beneficio. Se podrían seleccionar aquellos pacientes pluripatológicos, de edad avanzada, polimedicados, con alta utilización de recursos sanitarios, con ingresos hospitalarios frecuentes o incluidos en programas de fragilidad4. Se recomienda realizar la selección conjuntamente con otros profesionales de la salud (médicos, enfermeras y farmacéuticos)3,4.
¿De qué herramientas de ayuda disponemos para sistematizar la evaluación de la adecuación de la medicación? Las más citadas en la bibliografía son los criterios de Beers, los criterios «medication apropriatenes index» (MAI), y los criterios START/STOPP2. En nuestro contexto se está promoviendo el uso del algoritmo de revisión propuesto por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, que consta de un cuestionario de 10 preguntas a realizar durante la revisión para valorar la indicación, el medicamento, la efectividad, la seguridad y la adherencia al tratamiento4,6.
En el estudio de Galván-Banqueri et al.1 se han utilizado los criterios MAI modificados y los criterios STOPP-START. Del total de los 240 pacientes, se detectaron 840 inadecuaciones; solo un 20% de las intervenciones no fueron aceptadas por el médico. Pero únicamente en el 56% de pacientes se obtuvo respuesta por parte del médico. Esto pone de manifiesto la importancia de establecer circuitos de comunicación entre los diferentes profesionales implicados4.
Se pone de manifiesto la utilidad de combinar diferentes métodos para evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico, así como la integración de un equipo multidisciplinar en todo el proceso. Se considera la formación continuada un elemento clave para mejorar la efectividad de los programas de intervención. Las nuevas tecnologías pueden contribuir a mejorar su efectividad, tanto en la selección de los pacientes, como en la identificación y priorización de los problemas relacionados con la medicación, facilitando el asesoramiento externo4.
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La revisión sistemática de la medicación es necesaria para evaluar la adecuación de los tratamientos farmacológicos en los pacientes pluripatológicos y polimedicados.
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Se deberían priorizar aquellas intervenciones que permitan optimizar la adherencia a los tratamientos más efectivos, reducir el riesgo asociado a la polimedicación, y desprescribir los tratamientos con mayores riesgos.
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La revisión de la medicación presenta beneficios para el paciente, mejoran la seguridad, adherencia, control de sus patologías y calidad de vida.
