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Arch Cardiol Mex 2018;88:70-2 - DOI: 10.1016/j.acmx.2017.08.001
Carta científica
Neuromodulación simpática mediante ablación con radiofrecuencia del ganglio estrellado en el manejo de la tormenta arrítmica
Stellate ganglion radiofrequency ablation in arrhythmic storm management
Blanca Trejo-Velascoa,1,, , Mariano Ferreira E. Veigab,1, Amparo Valls-Serrala, Juan Asensio-Samperc, Víctor Palanca-Gila, Salvador Morell-Cabedoa
a Servicio Cardiología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio Anestesiología, Hospital Central do Funchal, Madeira, Portugal
c Servicio Anestesia, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
A propósito de un caso

La tormenta arrítmica (TA) se define por la presencia de 3 o más episodios de taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular y/o terapias o choques apropiados de un desfibrilador automático implantable (DAI) en un periodo de 24h. Presenta una incidencia de hasta un 20% en pacientes portadores de DAI en prevención secundaria y determina un aumento importante en la morbimortalidad, tanto en la fase aguda como de forma crónica1.

En su manejo es esencial la identificación y corrección de factores desencadenantes, como isquemia miocárdica, alteraciones hidroelectrolíticas o descompensación de insuficiencia cardiaca.

Así mismo, es fundamental el adecuado control del tono simpático, que contribuye de forma sustancial al mantenimiento de las arritmias2. Existen diferentes técnicas de neuromodulación simpática que han demostrado su utilidad en el control de arritmias refractarias, entre las que destaca el bloqueo anestésico del ganglio estrellado (GE), cuya utilización en la práctica clínica se ha extendido en los últimos años, con un buen perfil de seguridad y eficacia3,4.

Presentamos el caso de un varón de 70 años con miocardiopatía dilatada isquémica, portador de DAI en prevención primaria, que ingresa en la Unidad Coronaria (UCO) de nuestro hospital por TA de difícil control (fig. 1).

Figura 1.
(0.19MB).

Electrocardiograma de 12 derivaciones durante taquicardia ventricular.

El paciente había ingresado en UCO en 2 ocasiones en los 12 meses previos por TA, requiriendo sedación y conexión a ventilación mecánica, fracasando el tratamiento con amiodarona, procainamida, sotalol y betabloqueantes, y controlándose finalmente las TV con lidocaína por vía intravenosa y fenitoína oral.

En esta ocasión, se ensaya tratamiento con mexiletina, sin éxito. Por lo que se decide realizar ablación endocárdica con radiofrecuencia del sustrato de la taquicardia, guiada por potenciales fragmentados, de aparición en región de ápex. Con la aplicación de topoestimulación a dicho nivel se logra inducir TV con la misma morfología a la que presentaba el paciente en los episodios previos, que se ablaciona. No obstante, el paciente presenta episodios recidivantes de TV en la evolución.

Ante el fracaso de tratamiento de la TA, decidimos realizar bloqueo simpático del GE, teniendo en cuenta la experiencia previa favorable con instilación de anestésico local ecoguiado3,4.

Se contacta con Unidad del Dolor del Servicio de Anestesia para realizar una neuromodulación simpática del GE mediante aplicación de radiofrecuencia pulsada (RFP), utilizada en el control del dolor, habiéndose descrito su utilización mediante fluoroscopia para el tratamiento de TA5.

En nuestro caso, se realizó mediante guíae cográfica, avanzando una cánula de RF COSMAN de calibre 23 con punta activa de 5 mm en el área paracervical posterior derecha a nivel de C6, hasta el extremo anterolateral del músculo longus colli, localización anatómica del GE, realizándose 2 aplicaciones de RFP a 2 Hz durante 3 min (fig. 2 a y b).

Figura 2.
(0.26MB).

a) Imagen ecográfica del área cervical derecha a nivel C6. b) Imagen de sonoanatomía anotada área cervical derecha a nivel C6. ACC: arteria carótida común; VYI: vena yugular interna; GE: ganglio estrellado.

Tras el procedimiento, el paciente no presentó recidivas de TV, procediéndose al alta hospitalaria con tratamiento betabloqueante y amiodarona, sin recurrencias arrítmicas en el seguimiento tras 4 meses.

Discusión

El manejo de la TA requiere de un abordaje múltiple incluyendo fármacos, reprogramación del DAI, ablación y tratamiento de posibles desencadenantes. En nuestro caso, estos abordajes convencionales fallaron, por lo que consideramos el tratamiento de reducción del tono simpático mediante la neuromodulación del GE.

Esta técnica se ha realizado clásicamente mediante instilación local de anestésicos a dicho nivel. En nuestro paciente optamos por la utilización de RFP, dado el excelente perfil de seguridad y eficacia que ofrece. Al no emplear fármacos, se elimina la posibilidad de reacciones adversas, así como el riesgo de instilación equívoca en otras estructuras anatómicas. Por otra parte, y a diferencia de la radiofrecuencia continua, no genera destrucción tisular, lo que reduce el riesgo de desarrollo de déficits neurológicos permanentes6.

Si bien es una técnica ampliamente utilizada en el campo del dolor neuropático, su uso aplicado a la supresión de eventos arrítmicos ha sido escaso y realizado mediante fluoroscopia5. La evidencia inicial en este contexto indica una mayor eficacia de la RFP frente al bloqueo anestésico, por mayor duración de su efecto, no limitado al tiempo de actuación de los fármacos utilizados, que estaría en relación con cambios microestructurales producidos a nivel postsináptico, así como con la modulación de la liberación de citocinas proinflamatorias6.

Por otra parte, la utilización de la ecografía para guiar el procedimiento permitió su realización a la cabecera del paciente, evitando los riesgos que supone el traslado de un paciente crítico y posibilitando la visualización directa y en tiempo real del GE y del resto de las estructuras adyacentes, aumentando la eficacia y seguridad de la técnica4.

Este constituye el primer caso de TA tratado mediante aplicación de RFP en el GE, guiada por ecografía descrito en la literatura hasta el momento.

Consideramos que se trata de una técnica atractiva en el abordaje de las arritmias de difícil manejo en pacientes críticos por su eficacia y seguridad, así como por su cómoda aplicabilidad.

Nos basamos, no obstante, en la favorable respuesta que presentó un único paciente, siendo necesario reproducir estos resultados en un número mayor de pacientes de similares características previo a la generalización de esta técnica en la práctica clínica habitual.

Bibliografía
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Z. Emkanjoo,N. Alihasani,A. Alizadeh
Electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators: Can it be forecast?
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M. Mitsunori
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Tormenta arrítmica refractaria: papel del bloqueo simpático transitorio
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J.M. Asensio-Samper,N. Sanchís López,J.C. Valía Vera
Left stellate ganglion block in treating electrical storm. Importance of ultrasonography
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J. Hayase,S. Vampola,F. Ahadian
Comparative efficacy of stellate ganglion block with bupivacaine versus pulsed radiofrequency in a patient with refractory ventricular arrhythmias
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Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management: mechanisms and potential indications —a review
Acta Neurochir, 153 (2011), pp. 763-771 http://dx.doi.org/10.1007/s00701-010-0881-5

Los autores han contribuido de manera igualitaria en el estudio de este trabajo.

Autor para correspondencia. Calle Almas n.° 3, puerta 6, CP 46002, Valencia, España. Teléfono: +34 626412210. (Blanca Trejo-Velasco btv2211@gmail.com)
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