Introducción
El asma es una enfermedad que se considera puede ser controlable, aunque no puede curarse1,2. Una serie de estudios3-6publicados entre 1985 y 1990 demostraron que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica, y poco después se comprobó que con tratamiento antiinflamatorio continuo se conseguía mantener a los pacientes sin molestias y con una función pulmonar normal7. Las guías para el diagnóstico y el tratamiento del asma1,2 recomiendan pautas terapéuticas simples para tratar adecuadamente a los pacientes. Todo esto hizo pensar a los clínicos que, en efecto, el asma es una enfermedad fácil de controlar aunque, paradójicamente, en estudios epidemiológicos se ha demostrado que en la práctica la mayor parte de los pacientes no están bien controlados. En el estudio AIRE8, por ejemplo, sólo el 35% tiene su asma totalmente controlada. Incluso con tratamientos aparentemente correctos, menos de la mitad de los pacientes tienen un buen control de la enfermedad, tal como se muestra en el estudio ASES9. Es decir, aunque el asma sea una enfermedad fácilmente controlable, en la práctica los pacientes no están bien controlados. Para explicar esta paradoja, la causa que se cita con más frecuencia, sobre todo en pacientes con tratamiento correcto, es el incumplimiento terapéutico9-11.
Con las tasas de cumplimiento tan pobres que tienen los pacientes con asma, no es de extrañar que, en efecto, el mal control sea un factor determinante. Los enfermos con asma toman su medicación solamente el 50% de las veces12 e incluso menos que los pacientes con hipercolesterolemia13 o hipertensión arterial14, que toman su medicación el 60 y el 70% de las veces, respectivamente. Son numerosos los estudios15-23que confirman que las tasas de incumplimiento son bajas, aunque con un rango muy amplio (del 15 al 65%), debido a diferencias en la población estudiada, en las formas y en las medidas utilizadas. Así pues, es evidente que el bajo cumplimiento del régimen prescrito durante la práctica clínica limita el éxito del cuidado médico. Los profesionales, ante el fracaso terapéutico, suelen tomar caminos fáciles pero casi siempre erróneos, como aumentar la dosis, añadir más fármacos o cambiar las pautas terapéuticas, soluciones que evidentemente no conducen al éxito, ya que la causa más frecuente del fracaso terapéutico es el incumplimiento. Se recurre a estas prácticas porque muchos profesionales sanitarios creen que el incumplimiento del paciente no es un problema suyo y, por tanto, no actúan sobre él. Un cambio de actitud de los profesionales a este respecto tendrá mucha importancia sobre la decisión terapéutica, ya que, aunque ésta depende sobre todo del paciente, está ligada a la conducta del médico y a su propósito de producir cambios en el enfermo con sus recomendaciones. Los profesionales tienen que utilizar estrategias para fomentar el cumplimiento.
En la bibliografía médica no se encuentran estudios que demuestren que intervenciones simples sean eficaces para mejorar el cumplimiento en general; si acaso, sólo se encuentran intervenciones que mejoran la adhesión en situaciones específicas24. El descubrimiento de una intervención simple que fuese efectiva en todas las situaciones sería la solución a todos los problemas de cumplimiento, pero el hecho de que no se haya encontrado no debe sorprendernos, ya que esto sólo sería posible si la adherencia fuese un fenómeno unitario. Pero no lo es; tiene un carácter claramente multifactorial, con un amplio rango de factores determinantes. Frente a los miles de ensayos clínicos sobre la eficacia de diferentes fármacos, tan sólo existen unos pocos estudios rigurosos que valoren el cumplimiento terapéutico24, y éstos demuestran que las estrategias evaluadas no son muy eficaces, a pesar de la cantidad de esfuerzos y recursos consumidos. Probablemente esto sea en parte consecuencia de las dificultades para diseñar estudios que demuestren la eficacia de intervenciones no farmacológicas, los cuales, además, suelen tener diferencias metodológicas notables, pero es también a consecuencia de que las intervenciones de adhesión no son generalizables porque los comportamientos del cumplimiento terapéutico tampoco lo son.
Hay varios tipos de incumplimiento (tabla I). De hecho, el paciente puede incluso incumplir el tratamiento de forma intencionada25,26. Evidentemente, una intervención que pueda ser eficaz en algunas situaciones (como utilizar recordatorios para pacientes que olvidan tomar la medicación) puede ser ineficaz en otras (p. ej., si el paciente evita tomar la medicación por los efectos indeseables del fármaco).
Las intervenciones sobre el cumplimiento terapéutico deben centrarse en conseguir un mejor conocimiento de cómo y por qué los pacientes deciden no tomar unos tratamientos y sí otros, y en conocer los factores que influyen en la probabilidad de que un paciente cambie un comportamiento. Según un modelo desarrollado por Tousman et al27, el cambio de comportamiento se explica por diferentes variables de 3 factores generales: características del paciente, técnicas usadas en la propia intervención y estructura de los programas. Es fundamental tener en cuenta estos factores en la elaboración y desarrollo de programas educativos cuyo objetivo fundamental sea la promoción de la adhesión terapéutica.
Variables del paciente
Los factores del paciente que más influyen en el cumplimiento son los conocimientos que tiene el enfermo sobre el asma, la motivación para cambiar, las características de la personalidad y el estado de salud.
Conocimiento base
Según la psicología cognitiva, los humanos organizamos el conocimiento en esquemas que frecuentemente guían el comportamiento28. Un enfermo puede tener una información inadecuada en su esquema, lo cual puede determinar no sólo sus creencias, sino también sus decisiones y comportamientos. Es frecuente que el esquema de los pacientes les dé razones para no tomar medicamentos para controlar su enfermedad (el hecho de tener que usarlos diariamente, los efectos indeseables) y sí para tratar su asma con medicamentos broncodilatadores (dado el alivio inmediato que producen). De hecho, algunos asmáticos no saben que los corticoides inhalados y los orales son diferentes, y por tanto tienden a creer que tienen los mismos efectos indeseables.
Tras los estudios3-6 que demostraron que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía respiratoria, los médicos cambiamos la forma de tratar esta enfermedad. Por lo tanto, parece lógico pensar que los pacientes también necesitan saberlo para modificar su comportamiento respecto al tratamiento. No en vano hay numerosas investigaciones que demuestran que la mayoría de los pacientes ignoran que la inflamación de la vía respiratoria está implicada en el asma29. No debe de extrañar, por tanto, que las razones más citadas para dejar de usar los corticoides inhalados son que se les considera innecesarios en períodos asintomáticos y la preocupación por los efectos indeseables30.
Motivación para cambiar
Una variable clave para modificar el comportamiento es la propia disposición del paciente para cambiarla. Se entiende por motivación la probabilidad de que una persona inicie, continúe y se adhiera a una estrategia de cambio específica31. Esta definición refleja que los cambios de comportamiento no son normalmente instantáneos, sino que necesitan pasar por varios escalones en un período de tiempo, y esto ocurre tanto en los cambios espontáneos como en los provocados, como son las recomendaciones terapéuticas. Estos escalones están definidos en el modelo transteórico del cambio de conducta32-34, que describe las fases del cambio y las explica de una forma progresiva a lo largo de un proceso que se inicia con una etapa de precontemplación, continúa con una de contemplación y después una de preparación, para terminar con las etapas de acción (cambio) y mantenimiento. Este modelo es muy utilizado en las consultas de tabaquismo dentro de las estrategias para dejar de fumar35 y para motivar a hacer ejercicio36, pero puede aplicarse también al asma37 y otras enfermedades crónicas. De hecho, Miller y Rollnick38 publicaron unas recomendaciones basadas en este modelo.
En la fase de precontemplación los pacientes se rebelan, rechazan o se resignan a la enfermedad, y por tanto es poco probable que se adhieran a ningún tratamiento. Por consiguiente, en esta etapa hay que concienciarlos con información, ofrecerles opciones, esperanzas, y fomentar la reflexión. En la fase de contemplación están abiertos a la información, aunque de forma ambivalente, así que también es poco probable que sigan los consejos médicos. Por lo tanto, en esta etapa, además de dar información, hay que ayudarles a analizar los pros y los contras y a que aumente su autoeficacia. En la etapa de preparación los pacientes están decididos, es el momento de buscar y consensuar objetivos, proporcionarles estrategias para el cambio y utilizar refuerzos para estimularlos. En la de acción los pacientes ya están cambiando activamente y haciendo autoevaluaciones; por tanto, es el momento de enseñarles habilidades de autocuidado y seguir reforzándolas. En la fase de mantenimiento existe siempre el riesgo de fracaso por el abandono de las pautas terapéuticas, por lo que hay que enseñarles estrategias preventivas para evitar el incumplimiento, ayudar a redefinir objetivos y continuar utilizando refuerzos.
Con todo, es evidente que la probabilidad de que un paciente se adhiera a un tratamiento aumenta si el profesional sanitario oportunamente le ofrece las estrategias específicas en los diferentes estadios del cambio en que se encuentre.
Características de la personalidad
Algunos fenómenos relacionados con la personalidad influyen en el cumplimiento terapéutico.
La autoeficacia es la capacidad que percibe uno mismo para llevar a cabo una conducta o una acción concreta39 (p. ej., una habilidad). Así, personas con la misma capacidad objetiva para realizar una tarea presentan rendimientos diferentes en función de que se juzguen capaces o no de llevarla a cabo. En los pacientes que se consideran incapaces, no intentan realizarla o, si lo hacen, no aplican el esfuerzo adecuado y abandonan al surgir cualquier dificultad, las posibilidades de fracaso son bastante altas. Esto explica algunos bajos rendimientos escolares e incluso deportivos, y respecto al asma hay estudios que demuestran que la autoeficacia predice la hospitalización y la adhesión al tratamiento40,41.
La indefensión aprendida42 es la pérdida percibida de control del entorno, de tal forma que una persona tiene la percepción de que lo que le ocurre es algo independiente de su conducta, y esto es fruto de una historia de fracasos en la forma de hacer frente a las situaciones. Algunos adolescentes con asma ven problemas irresolubles y muestran síntomas de indefensión aprendida, de tal manera que perciben que no pueden hacer nada para controlar la situación43.
Varios estudios44,45también muestran una relación entre la depresión, el mal control de la enfermedad y el cumplimiento terapéutico en el asma. Bosley et al44, en un estudio con 102 asmáticos, vieron que las puntuaciones de depresión, medida por la Hospital Anxiety and Depresion Scale, eran más altas en el grupo de pacientes incumplidores que entre los que se adherían al tratamiento. Así pues, preocuparse también por la depresión parece importante en el manejo de algunos pacientes con asma, principalmente en los incumplidores.
Estado de salud
Parece lógico pensar que la gravedad de la enfermedad tenga impacto en el cumplimiento terapéutico, ya que las personas con muchos síntomas cumplirían mejor que aquellas que se sienten sanas. Los estudios que han analizado esta cuestión encuentran una asociación muy débil entre gravedad de la enfermedad y cumplimiento terapéutico46, aunque éste puede mejorar después de un episodio que pone en peligro la vida, como ocurre tras un infarto de miocardio o tras un rechazo de un trasplante. Por consiguiente, es posible que las visitas a urgencias y las hospitalizaciones por crisis asmáticas sean momentos oportunos para iniciar una intervención educativa dirigida a mejorar el cumplimiento47,48.
Técnicas conductuales que deben usarse en los programas de educación
No puede esperarse que las intervenciones que no ayudan a los pacientes a modular los factores que influyen en el comportamiento, y que por tanto no facilitan el cambio, generen resultados relacionados con el uso de medicamentos, de medidas preventivas o de recursos sanitarios. Es necesario que el personal sanitario emplee estrategias (técnicas) para cambiar el comportamiento de los pacientes. Las técnicas de cambio del comportamiento pueden clasificarse en 2 categorías27: a) indirectas, llamadas así porque no conducen específicamente a un cambio de comportamiento pero sí llevan a que aumente la probabilidad del cambio, como la entrevista clínica y la mejora de los conocimientos del paciente, y b) directas, que están enfocadas específicamente a modificar el comportamiento, como ofrecer recomendaciones terapéuticas y preventivas, tomar las decisiones en colaboración con el paciente y determinar objetivos y enseñar habilidades.
Técnicas indirectas
Entrevista médica. La primera oportunidad del personal sanitario para influir en un cambio de comportamiento es la visita médica. La entrevista es un método excelente para analizar a los pacientes y conseguir que cambien el comportamiento. Una entrevista eficaz debe incluir una buena comunicación (que proporcione empatía y apoyo psicosocial) para establecer una buena relación con el paciente y preguntar sobre los conocimientos, emociones, creencias, expectativas y objetivos del paciente49. Para una buena comunicación con los pacientes se precisa de 2 medidas previas. La primera es la adquisición de habilidades de comunicación50,51, ya que éstas no son innatas ni mejoran con la experiencia si no hay un aprendizaje previo. Por otro lado, el modelo de médico paternalista, en el que él decide lo que tiene que hacer el paciente, no lleva a una buena comunicación52; por tanto, cambiar el modelo puede ser una buena segunda medida.
Básicamente, para una entrevista eficaz deben seguirse estas recomendaciones: a) mostrar atención por medios no verbales (contacto visual, estar sentado, hacer gestos y adoptar posturas que denoten atención y que se entiende lo que dice el paciente); b) mantener una conversación interactiva; c) investigar conocimientos, preocupaciones, creencias y expectativas, así como las limitaciones que la enfermedad produce al paciente en la vida cotidiana y las preocupaciones que le origina (con preguntas sencillas y referidas a su experiencia, intercalando alguna pregunta sobre aspectos positivos que conozcamos del paciente para alentarle, evitando incidir en aspectos negativos y sin censurar jamás); d) tratar de averiguar los objetivos que busca el paciente en la consulta y pactarlos. Normalmente tienen relación con las limitaciones de la vida cotidiana, por lo que los objetivos médicos del tratamiento se conseguirán a través de los objetivos del paciente; e) revisar el plan terapéutico, comprobar que el paciente lo entiende y adaptarlo a su vida; f) establecer un diálogo sobre el cumplimiento, sobre lo que piensa el paciente y las dificultadas que encuentra para seguirlo, y g) mostrarle su capacidad para seguir el tratamiento, es decir, aumentar su autoconfianza.
El médico que se esfuerza por crear una comunicación interactiva establece una mejor relación de confianza con el paciente y éste tiende a tener una mayor adherencia. Parece lógico (y está demostrado) que una entrevista médica eficaz hace que el paciente experimente un alto grado de satisfacción. La satisfacción del paciente, producto de una buena comunicación y empatía, y la continuidad de la ayuda incrementan la probabilidad de cumplimiento terapéutico. Se puede afirmar que la relación médico-paciente es el método más poderoso de cambio de comportamiento y que los pacientes no revelan sus creencias acerca de la enfermedad si el médico está enfadado, desinteresado o impaciente53,54. La adhesión mejora cuando se explican todas las recomendaciones con lenguaje entendible, se elogia el cumplimiento, se resuelven problemas, el médico se muestra dispuesto a modificar el plan de tratamiento dependiendo de las creencias expresadas por el paciente o incluso por comunicación no verbal, y muestra interés por lo que el paciente dice.
La eficacia de las intervenciones no farmacológicas, como es la buena comunicación entre médico y paciente, es difícil de demostrar. A pesar de ello, Apter et al15 muestran que el mal cumplimiento guarda relación con una mala comunicación entre ambos. Clark et al55, en un ensayo clínico aleatorizado, evaluó el impacto a largo plazo de un seminario para pediatras donde se enseñaban habilidades de comunicación. A los 2 años, los niños tratados por pediatras que habían participado en el seminario tenían menos hospitalizaciones por año y los padres puntuaban a los médicos mejor en 5 habilidades de comunicación. Aunque resulte sorprendente, no pasaban más tiempo en la consulta, simplemente lo empleaban mejor.
Incremento del conocimiento del paciente. Otro procedimiento indirecto de cambio de conducta es incrementar el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y su tratamiento. De acuerdo con la teoría psicológica cognitiva, la información se traslada de la memoria a corto plazo (inmediata y transitoria, dura como mucho minutos) a la memoria de largo plazo, donde se guarda la información durante días, semanas, meses o años y se almacena en el esquema del individuo de manera que pueda recuperarse fácilmente56. El modo de transmitir la información tiene importancia en su eficacia. Así, cuando se hace de una forma activa, con discusión interactiva, es más probable que se procesen los conocimientos, mientras que cuando se hace de una forma pasiva (el paciente se limita a escuchar o mirar) la retención de conocimiento es pobre porque esa información tiene pocas probabilidades de pasar de la memoria de corto tiempo a la de largo tiempo, lo que hace muy improbable el cambio de comportamiento57.
Las técnicas de discusión interactiva que comprometen al paciente a una participación activa en la intervención educativa son mucho más eficaces para mejorar el conocimiento y cambiar el comportamiento. Escuchando al paciente asmático e intercambiando con él información, el médico puede conocer mejor sus creencias y su esquema, así como añadir nuevos conocimientos que sean relevantes para sus necesidades o bien modificar conocimientos inadecuados58.
Deben seguirse unas recomendaciones básicas a la hora de dar la información56,60: a) ésta debe ser individualizada, basada en las expectativas y objetivos del paciente concreto, o sea, en lo que quiere el enfermo; b) informar e instruir sólo lo necesario para el paciente concreto, y c) la información básica se centrará en enseñar que el asma es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo (aunque no se tengan molestias), en que el paciente conozca la diferencia entre inflamación y broncoconstricción y entre fármacos antiinflamatorios y aliviadores, y en que reconozca los síntomas de la enfermedad y los efectos indeseables de los fármacos.
Para informar al paciente conviene seguir un guión. Lo importante se dirá al principio y al final (ya que son las cosas que mejor se recuerdan), la información será breve y sencilla, con comunicación interactiva, y el médico se cerciorará de que el paciente la entiende. Se emplearán analogías y ejemplos, y se recurrirá al apoyo de material escrito. La información se repetirá y reforzará en las diferentes visitas.
Hay que tener en cuenta que aunque el paciente adquiera un correcto conocimiento, por el método que sea, esto no lleva necesariamente a cambios de comportamiento. Por ejemplo, el saber lo perjudicial que es el tabaco no lleva directamente a abandonarlo. Por tanto, un aumento del conocimiento base es importante pero no suficiente, de ahí que los programas de educación que sólo transmiten información tengan muy poca influencia en la mejora de la morbilidad en el asmático61.
Técnicas directas
Recomendaciones médicas. El método directo que usan todos los médicos para cambiar el comportamiento de los pacientes consiste en recomendarles directamente un cambio específico de comportamiento, a través de una pauta terapéutica y/o unos consejos con medidas preventivas o de evitación. El grado de cumplimiento en el asma es muy bajo15-23, por lo que esta técnica de modificación de conducta tiene claras limitaciones. Con este método el médico no accede al esquema del paciente y, además, éste puede tener conocimientos o creencias erróneas respecto al asma. Hay que tener en cuenta que los conocimientos y las creencias inadecuadas guían al paciente mucho más en la toma de decisiones que una recomendación del médico para usar corticoides inhalados cada día30. Por otra parte, si es sólo el médico el que dicta las pautas, está usando un modelo de relación con el paciente paternalista, que por sí mismo invita a no adherirse. Para que sea eficaz, la relación médico-paciente debe estar basada en la confianza, el respeto, el intercambio de información y la cooperación, de tal forma que las pautas se elaboren de forma conjunta62.
Tomar decisiones en colaboración con el paciente. Tomar decisiones conjuntamente puede ser mucho más eficaz a la hora de cambiar el comportamiento del paciente que las recomendaciones médicas directas. Los pacientes quieren estar implicados en las pautas terapéuticas y en los cambios de tratamiento. En un estudio se demostró que la mitad de los pacientes estaban insatisfechos cuando sus médicos no les implicaban en las decisiones terapéuticas, y precisamente este grupo de pacientes era el que tenía un grado de adherencia más bajo63.
Hay estudios sobre el asma moderada o grave que muestran que los pacientes prefieren que los facultativos asuman un papel mayor en el manejo médico del asma, pero al mismo tiempo quieren más información y estar implicados cuando se hacen cambios con la medicación63,64.
Para prescribir una pauta terapéutica en un paciente con asma deben tenerse en cuenta las recomendaciones de la tabla II.
Procedimiento de determinación de objetivos y entrenamiento de habilidades
Los pacientes con asma tienen que aprender a tomar los fármacos inhalados correctamente, reconocer y evitar desencadenantes, monitorizar síntomas y flujo máximo respiratorio, reconocer cuándo el asma está empeorando y saber actuar de forma temprana en caso de deterioro de la enfermedad. A fin de enseñar todas estas habilidades hay que utilizar métodos educativos personalizados en cada paciente y técnicas conductuales eficaces.
Tousman et al27describen un procedimiento que llaman de determinación de objetivos para la educación en asma. El método consiste en: a) determinar el objetivo del cambio de comportamiento (p. ej., una determinada habilidad); b) instruir al paciente para llevar a cabo esa habilidad; c) que el asmático practique la habilidad fuera de la consulta, y d) ofrecer la oportunidad de comunicar y analizar los resultados.
Un objetivo, por ejemplo, puede ser la monitorización del flujo espiratorio máximo en el domicilio para poder elaborar posteriormente planes de autotratamiento. Siguiendo el método de Tousman et al27, el médico decide primero en colaboración con el paciente que éste lo monitorizará en el domicilio durante un tiempo determinado, con el objetivo de utilizarlo como un instrumento para actuar en caso de deterioro, no como una tarea que analizará sólo el médico. Después, el educador enseña la técnica correcta para medirlo y registrar la medida, y el paciente lo practica en la consulta hasta que lo hace de forma adecuada. Posteriormente, el paciente mide y registra el flujo espiratorio máximo en su domicilio, y por último muestra el registro. El educador, además de reforzarle positivamente con elogios, le hace ver cuándo su asma está bien controlada o cuándo se inicia un deterioro, y posteriormente, en colaboración con el paciente, elaborará otro tratamiento para que éste actúe de forma inmediata en caso de deterioro.
Para enseñar el resto de habilidades debe utilizarse un método similar, con las particularidades de cada habilidad y de cada paciente.
Numerosos estudios analizados en una revisión sistemática65 avalan la eficacia de los programas educativos que incluyen planes de acción por escrito, automonitorización y revisiones regulares.
Estructura de un programa de educación
Para que una intervención educativa encaminada a modificar el comportamiento sea eficaz tiene que tener una estructura adecuada. Los programas educativos que se limitan a dar información no tienen impacto en la adherencia terapéutica ni en la morbilidad61. Por el contrario, los programas que integran instrucción o planes escritos de autotratamiento y seguimiento regular mejoran el control del asma y reducen el uso de recursos sanitarios65. El hecho de reducir la intensidad de la educación (planes de acción con instrucciones sólo verbales, menor contenido educativo o falta de revisiones regulares) hace que disminuya la efectividad de estos programas65. Por tanto, cualquier estrategia educativa que se implante en el seguimiento de los pacientes debe contemplar un análisis de las características de éstos, como el uso de técnicas indirectas y directas de cambio de comportamiento, y un esquema donde se contemple la educación como un proceso continuo, con refuerzos en todas las revisiones.
En el seguimiento de los pacientes hay que proveer un sistema de continuidad y de accesibilidad, para lo cual se concertarán citas, con tiempos de espera reducidos, se adaptará la duración de las visitas a los deseos del paciente y se usarán recordatorios concretos, sobre todo cuando la cita no es inmediata. El ambiente en la sala de espera y en la consulta debe ser acogedor y tranquilo. Los pacientes tienen que ver al médico como un aliado accesible al que pueden hacer preguntas, plantear dudas y preocupaciones o incluso llamar por teléfono en situaciones concretas66.
Conclusiones
Es bastante habitual que las visitas de seguimiento de los pacientes con asma se limiten a recoger datos de su estado actual y a recomendar una pauta terapéutica determinada, casi siempre utilizando un modelo paternalista en la relación con el enfermo. También es frecuente no considerar el cumplimiento del paciente como un problema del médico e incluso abandonar al que no cumple calificándolo de no colaborador y, por tanto, merecedor de todo lo que le puede pasar. Es muy posible que la mejor estrategia para aumentar la tasa de cumplimiento en el asma, que es baja, sea un cambio de actitud de los profesionales sanitarios respecto al propio cumplimiento.
La información sobre el estado de salud tiene menos impacto sobre la adhesión que los conocimientos, la motivación o determinadas características de la personalidad de los pacientes. Los médicos tienen que conocer el esquema del paciente, su disposición a cambiar y las características de su personalidad para posteriormente mejorar los conocimientos del asmático. Además, deben prescribir las pautas terapéuticas en colaboración con el paciente, instruirle en las habilidades necesarias y emplear métodos de enseñanza y de modificación de conducta eficaces para tener éxito en el cambio de comportamiento, es decir, en la mejora de la adhesión. No hay que olvidar que mejorías permanentes en el cumplimiento requieren intervenciones también permanentes66,67, por lo que en el seguimiento debe mantenerse la misma actitud, con refuerzos en la información y en la práctica de las diferentes habilidades, así como vigilando y reforzando el cumplimiento.
