En septiembre de 1990, Palmaz y Parodi realizaron la primera reparación endovascular de un aneurisma aórtico. Describieron sus 5 primeros pacientes en: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms1. La reparación endovascular del aneurisma de aorta (EVAR) ha reducido la morbimortalidad perioperatoria del tratamiento del aneurisma de aorta abdominal (AAA), en comparación con la cirugía abierta2, también en España3. Actualmente, los resultados a largo plazo de ambos procedimientos son comparables. Ello es debido al desarrollo tecnológico de las endoprótesis y a la formación de los cirujanos vasculares en la materia. Sin embargo, el éxito técnico de la EVAR viene limitado por la compleja anatomía de ciertos aneurismas, que obliga a utilizar endoprótesis fuera de su Instructions for Use(I.F.U.), y por la mayor tasa de reintervenciones durante el seguimiento, en ocasiones debido a fugas tipo ii. El dispositivo Nellix se ha desarrollado cambiando el enfoque clásico del tratamiento del AAA, mediante la exclusión del aneurisma aórtico con el sellado endovascular del mismo (EndoVascular Aneurysm Sealing -EVAS-)4.
La endoprótesis Nellix consiste en 2 stents de cromo-cobalto recubiertos balón-expandibles, integrados en su respectiva «endobag», que para realizar el sellado del aneurisma se rellena con una instilación acuosa de un polímero (polietilenglicol). Así, sellando el saco aneurismático, en lugar de excluirlo como en la EVAR con la fijación proximal y distal, parecen reducirse el número de endofugas y migraciones del dispositivo4. Las I.F.U. de Nellix son las siguientes: arteria femoral común que permita acceder atraumáticamente; diámetro del cuello aórtico 18-28mm; longitud del cuello≥10mm, ángulo proximal del cuello/aneurisma≤60°, AAA con diámetro intraluminal≤70mm, diámetro de arterias ilíacas 9-25mm y ≥10mm de longitud5.
Presentamos 2 casos tratados mediante EVAS, respetando las I.F.U. del dispositivo Nellix. El primero: varón de 71 años, hipertenso, con insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica revascularizada y sustitución valvular mitral, anticoagulado con acenocumarol. En angioTc se objetivó AAA infrarrenal de 58mm de diámetro anteroposterior, con ausencia completa de trombo y permeabilidad de 3 pares de arterias lumbares y de arteria mesentérica inferior. Se realiza disección de arteria femoral común bilateral, para realizar tratamiento electivo mediante EVAS con endoprótesis Nellix de 10×160mm (stent izquierdo) y 10×150mm (stent derecho), infiltrando 120ml de polímero en la «endobag». El procedimiento dura 190min.
El segundo: varón de 75 años, hipertenso, con hepatopatía por virus C, que asociaba trombocitopenia y leve prolongación del tiempo de protrombina. En angioTc se objetivó AAA infrarrenal de 56mm de diámetro anteroposterior, con permeabilidad de 2 pares de lumbares y de arteria mesentérica inferior. Se procede a disección de arteria femoral común bilateral, y seguidamente, EVAS con endoprótesis Nellix de 10×140mm (stent izquierdo) y 10×150mm (stent derecho), infiltrando 48ml de polímero en la «endobag». El procedimiento dura 200min.
En ambos pacientes, en la aortografía de control intraoperatoria se comprobó la exclusión del aneurisma y la permeabilidad de ambos ejes ilíacos, sin objetivarse fugas. Los 2 pacientes tuvieron un ingreso de 4 y 5 días, respectivamente, sin complicaciones postoperatorias. En angioTc de control, a 30 días y a 12 meses tras el procedimiento, no se evidenciaron fugas ni crecimiento del aneurisma (figs. 1 y 2).
Con relación al control evolutivo del EVAS por angioTc, resalta que la apariencia del saco relleno de polímero es única, dando una imagen en granos de café, que requiere experiencia para su correcta valoración. Lo afirman van den Ham et al., concluyendo que pueden existir variaciones en la radiodensidad, en las angulaciones ilíacas, incluso crecimiento del saco aórtico en los primeros 30 días, regresando a su angulación y tamaño un año después de la implantación del dispositivo Nellix6.
Relativo a la seguridad y eficacia del dispositivo Nellix, existen 2 estudios multicéntricos donde quedaron reflejadas. El primero, realizado por Böckler et al., en 6 centros europeos y uno neozelandés; se trataron 171 pacientes durante 17 meses. Se estableció que el dispositivo Nellix presentaba resultados comparables con el resto de endoprótesis, en cuanto a incidencia de complicaciones, pudiendo estas verse disminuidas, una vez finalizada la curva de aprendizaje de implante del dispositivo7. El segundo, realizado por Thompson et al. (EVAS FORWARD Global Registry), en 18 centros internacionales, se trataron mediante EVAS 277 pacientes con AAA no complicado, durante un año. Doscientos pacientes no respetaban las IFU de Nellix, así la complejidad técnica de este grupo fue mayor. Pese a ello, reportó una baja incidencia de endofugas con respecto a la EVAR. Además, debido al sellado del aneurisma con el polímero, el 98% de los pacientes no presentaban fugas tipo ii al año de seguimiento8. Añadir que aunque parecía que con el dispositivo Nellix aumentaba la dosis total de radiación durante el implante8, el reciente trabajo de Ockert et al. ha demostrado que con respecto a la EVAR existe una disminución, siendo la dosis efectiva de radiación -Nellix vs. EVAR- (3,72 vs. 6,8mSv) y el tiempo de fluoroscopia (13 vs. 19min)9.
Aunque son necesarios estudios con mayor seguimiento del EVAS para garantizar sus resultados, Nellix presenta unos resultados a corto plazo prometedores, y en nuestro servicio la consideramos una opción válida para prevenir las fugas tipo ii en pacientes que precisan anticoagulación sistémica o presentan alteraciones de la coagulación.
FinanciaciónLos autores declaramos no haber recibido ninguna fuente de financiación para la realización del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores comunicamos la posibilidad de obtener una beca para formación por parte de ENDOLOGIX tras la publicación de este manuscrito.
