El riesgo de recurrencia, después de un episodio de trombosis venosa profunda, está entre el 7-20% en los 2 años posteriores a la retirada de la anticoagulación. El objetivo de este trabajo es valorar el papel del ácido acetilsalicílico (AAS) en la recurrencia de trombosis venosa profunda, una vez finalizado el tratamiento anticoagulante en pacientes de 70 años o mayores, en nuestra población.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes que presentaron un primer episodio de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, confirmado por ecografía-Doppler, durante el período de enero de 2008 hasta diciembre de 2009. Se valoró, mediante revisión de historias clínicas, la presencia de recidiva en los 3 años siguientes al tratamiento anticoagulante mediante los controles en consultas externas, y la presencia o no de tratamiento con AAS por cualquier enfermedad de base.
ResultadosIncluimos en el estudio un total de 246 pacientes con una media de edad de 78,7 años. Se dividieron los pacientes en 2 grupos, el grupo A (n=106) formado por pacientes que tomaban AAS por cualquier enfermedad de base; y el grupo B (n=140) formado por pacientes que no tomaban AAS. Se observó recidiva de trombosis venosa profunda en 28 pacientes del estudio (11,5%), registrándose 13 en el grupo A (12,3%) y 15 en el grupo B (10,7%), sin observarse diferencias estadísticamente significativas (p=0,70).
ConclusionesEn nuestra población mayor de 70 años, el tratamiento con AAS no parece disminuir la tasa de recidivas de trombosis venosa profunda.
The risk of recurrence after an episode of deep vein thrombosis is between 7% and 20% in the 2 years after withdrawal of anticoagulants. The main objective of this article is to study the role of acetylsalicylic acid in the recurrence of deep vein thrombosis once the anticoagulation treatment has ended in patients of 70 years-old and over.
Material and methodsA retrospective study was conducted on patients that presented with a first episode of lower limb deep vein thrombosis confirmed by Doppler-ultrasound between the period of January 2008 and December 2009. Their clinical charts were reviewed for the presence of recurrence in the three years following anticoagulation treatment whilst on outpatient follow-up, as well as whether they were on treatment with acetylsalicylic acid for any underlying disease.
ResultsThe study included 246 patients, with a mean age of 78.7 years. The patients were divided into two groups: Group A (n=106) consisted of patients who took acetylsalicylic acid; and Group B (n=140) consisted of patients who did not take acetylsalicylic acid. Recurrence of deep vein thrombosis was observed in 28 patients (11.5%), 13 patients in Group A (12.3%) and 15 patients in Group B (10.7%), without observing any statistically significant differences (P=.70)
ConclusionsIn our population aged 70 years-old and over, it seems that the treatment with acetylsalicylic acid has no influence on deep vein thrombosis recurrence.
El riesgo de recurrencia después de un episodio de trombosis venosa profunda (TVP) no es despreciable, siendo entre el 7-20% en los 2 años posteriores a la retirada de la anticoagulación1. El período de mayor tasa de recurrencias se sitúa dentro del primer año, con una incidencia acumulada del 7%2.
Para disminuir el riesgo de recidiva de TVP se han estudiado alternativas distintas a los antagonistas de la vitamina K como el uso del ácido acetilsalicílico (AAS). En 2012 surgieron 2 ensayos clínicos randomizados, WARFASA y ASPIRE, que han demostrado tasas de disminución de recurrencia de TVP, después de un primer episodio del 32%3,4, con la administración de 100mg de AAS cada 24h. En ambos estudios la media de edad fue muy joven, 54-55 y 61,9-62,1 años, respectivamente, y se excluyeron a los pacientes neoplásicos, que forman gran parte de los pacientes que vemos habitualmente con TVP.
El objetivo de nuestro estudio es valorar el papel del AAS en la recurrencia de TVP, una vez finalizado el tratamiento anticoagulante en pacientes de 70 años o mayores en nuestra población habitual.
Material y métodosSe ha realizado un estudio observacional, retrospectivo de casos y controles de pacientes que presentaron un primer episodio de TVP de miembros inferiores, confirmado por ecografía-Doppler durante el período de enero de 2008 hasta diciembre de 2009.
Los criterios de inclusión fueron aquellos pacientes con diagnóstico de TVP de miembros inferiores, confirmado ecográficamente. Se excluyeron las pacientes embarazadas y los pacientes que presentaran alguna trombofilia primaria conocida.
Siguiendo el protocolo de nuestro hospital, los pacientes con TVP de miembros inferiores fueron anticoagulados durante 6 meses (iniciando heparina de bajo peso molecular ajustada a peso, y migrando a antagonistas de la vitamina K siempre que no hubiera contraindicación). En caso que presentaran una neoplasia concomitante solo se administraba heparina de bajo peso molecular ajustada al peso, y ampliando el tratamiento hasta un año.
El seguimiento fue clínico y hemodinámico, en consultas externas. Se realizó una historia clínica, exploración física y eco-Doppler venoso de MMII bilateral a todos pacientes a los 6, 12, 18, 24 y 36 meses. Los datos se obtuvieron de manera retrospectiva mediante revisión de las correspondientes historias clínicas.
La recurrencia de TVP se definió como la pérdida de la compresibilidad de un segmento venoso previamente sano o en la extremidad contralateral.
Se seleccionaron a los pacientes de 70 años o mayores, y se dividieron en 2 grupos de estudio. El grupo A formado por aquellos pacientes que tomaban AAS por cualquier enfermedad de base, y el grupo B formado por los pacientes que no tomaban AAS.
La variable principal estudiada fue la presencia de recidiva de TVP, diagnosticada mediante eco-Doppler venoso.
Las variables secundarias estudiadas fueron la edad, el sexo, la presencia de neoplasia, el tiempo hasta la recidiva y los factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión, diabetes mellitus y dislipemia.
Las variables cuantitativas se describieron mediante medias, desviaciones típicas y rangos, y las variables categóricas mediante los números y sus porcentajes correspondientes. El test de Chi-cuadrado se utilizó para contrastar la independencia entre las variables categóricas. Dentro del grupo de pacientes que presentaron recidiva de TVP, se construyeron curvas de Kaplan-Meier para estudiar el tiempo hasta el evento «recidiva» y se compararon mediante el test de log-rank. Los valores de p por debajo de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete SPSS® v.2.
ResultadosDe los 398 pacientes con un episodio TVP de miembros inferiores, confirmado por ecografía-Doppler durante el período de enero 2008 hasta diciembre de 2009, se seleccionaron los 246 pacientes de 70 años o mayores.
Se incluyeron en este estudio 117 varones (47,6%) y 129 mujeres, con una media de edad de 78,7 años (70-107 años). La media de tiempo de seguimiento fue de 28,3±13 meses. No se completó el seguimiento establecido de 36 meses en todos los pacientes debido a la elevada mortalidad del grupo de estudio (34,4% en el período observado), siendo causada mayoritariamente por enfermedad neoplásica (42,6%).
Se dividió la muestra en 2 grupos de estudio: el grupo A fue formado por aquellos pacientes que tomaban AAS por cualquier enfermedad de base (n=106), y el grupo B por los que no tomaban AAS (n=140). Las características demográficas y los factores de riesgo cardiovascular de ambos grupos se describen en la tabla 1.
Datos clínicos de los pacientes de los grupos A y B
| Características poblacionales | Grupo A, AAS n=106 | Grupo B, no AAS n=140 | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad (años), media±DE | 77,7±8,5 | 79,9±8,6 | 0,16 |
| Varones, n (%) | 48 (48,2) | 66 (47,1) | 0,77 |
| Tabaquismo activo, n (%) | 7 (6,6) | 4 (2,8) | 0,25 |
| DM, n (%) | 30 (28,3) | 23 (16,4) | 0,02 |
| HTA, n (%) | 73 (68,8) | 65 (46,4) | 0,01 |
| DLP, n (%) | 57 (53,7) | 18 (12,8) | 0,00 |
| Neoplasia, n (%) | 22 (20,7) | 60 (42,8) | 0,00 |
AAS: ácido acetilsalicílico; DE: desviación estándar; DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, ni a la proporción de fumadores entre los 2 grupos de estudio. La prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemia fueron mayores en el grupo A, y hubo mayor porcentaje de pacientes con neoplasia activa en el grupo B.
Se observó recidiva de TVP en 28 pacientes del estudio (11,4%), registrándose 13 recidivas en el grupo A (12,3%), y 15 en el grupo B (10,7%), sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,70).
La media de tiempo de presentación fue de 19,1±2 meses, siendo de 24 meses en el grupo A y de 13 meses en el grupo B (p=0,037) (fig. 1).
Discusión
Los pacientes con TVP tienen un alto riesgo de recurrencia, una vez finalizado el tratamiento anticoagulante1.
Existen otros factores de riesgo independientes para el desarrollo de otro episodio de TVP, que son la presencia de neoplasia activa concomitante, que esta sea proximal o la anticoagulación durante un tiempo insuficiente2,5,6.
La edad representa un factor de riesgo bastante discutido en la literatura. En 1998 un estudio publicado por White et al., que incluía 36.924 pacientes, situaba la edad como factor de riesgo independiente de recurrencia7. Otro estudio reciente publicado por Christiansen et al., en 2010, caso-control prospectivo con inclusión de 474 pacientes, no encontraron diferencias significativas en el análisis multivariante en términos de recurrencia de TVP, según la edad de los participantes8. Este resultado se ha repetido en otros trabajos2,5,9, con lo que algunos autores concuerdan en que la edad influye dependiendo de los otros factores de riesgo de recidiva de TVP.
En la práctica clínica habitual, la terapia anticoagulante se interrumpe cuando el riesgo de sangrado o de continuar con el tratamiento anticoagulante es mayor que el riesgo de recurrencia de TVP.
La tasa de hemorragias mayores en pacientes en tratamiento con anti-vitamina K está estimado entre el 2-25% en el intervalo terapéutico habitual (INR entre 2,0-3,0). Para intentar disminuir este riesgo existen estudios con tratamiento a dosis infraterapéuticas con antagonistas de la vitamina K, sin llegar a conseguir el efecto deseado10. Así mismo se han estudiado otros tratamientos como las estatinas11 o los antiagregantes plaquetarios.
El beneficio de la terapia con antiagregantes en la prevención secundaria de tromboembolismo venoso, fue investigado por primera vez por Steele en un estudio randomizado de 39 pacientes, publicado en 1980, en el que demostraba dicha teoría12.
Su eficacia tiene una explicación fisiológica posible, dada la función de las plaquetas en la formación del trombo venoso y el aumento de los niveles de los marcadores plaquetarios y de los factores de activación endotelial en pacientes con TVP13.
Estos resultados han sido corroborados últimamente en 2 ensayos clínicos: WARFASA y ASPIRE.
El estudio WARFASA3, publicado en mayo de 2012, tenía un diseño multicéntrico, randomizado y doble ciego e incluía a 403 pacientes. Demostró una disminución de las recurrencias de tromboembolismo venoso de aproximadamente un 40% en los pacientes que recibieron 100mg de AAS a posteriori de los 6 meses de la anticoagulación reglamentaria, respecto a los tratados con placebo y sin presentar un aumento de las complicaciones hemorrágicas.
El estudio ASPIRE4, publicado en noviembre de 2012, con la inclusión de 822 pacientes, siguiendo el mismo diseño, demostró una disminución de los eventos vasculares mayores definidos como tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, accidente cerebral vascular y/o muerte por causa cardiovascular en los pacientes que recibieron AAS.
En dichos estudios la media de edad era muy joven, de 54 y 62 años, respectivamente, y se excluyeron a los pacientes neoplásicos, que conforman una gran parte de los pacientes que encontramos en la práctica clínica diaria.
Nuestro estudio ha querido mostrar los datos que tenemos en nuestro entorno habitual. Hemos observado un porcentaje de recurrencia distinto a los estudios de referencia, siendo del 11,3%, respecto a WARFASA y ASPIRE que la sitúan en el 17-15,8% respectivamente. Este hecho pudiera ser causado por incluir pacientes oncológicos, aumentando la tasa de mortalidad de la muestra y disminuyendo considerablemente la probabilidad de recidiva, junto al hecho del mantenimiento durante un año de la anticoagulación en este perfil de pacientes14.
En nuestra población hemos observado un porcentaje de recidivas en el grupo en tratamiento con AAS similar al grupo de tratamiento sin AAS (12,26 vs. 10,71%). Aún y así, se objetivó un aumento en el tiempo libre de recidiva en los pacientes en tratamiento con AAS. Aunque el modelo de estudio no sea el idóneo, puede ser un punto de partida distinto para futuras publicaciones.
En este trabajo se presentan diversas limitaciones. Primero de todo, al tratarse de un estudio observacional retrospectivo puede haber un sesgo en la recogida de datos y su interpretación. Segundo, la validez interna de nuestro estudio puede estar alterada por la heterogeneidad de la muestra, y los criterios de inclusión amplios y de exclusión laxos. Tercero, no se contempló la dosis de AAS administrada, ni si se administraban otros fármacos que pudieran alterar la evolución de la TVP, como las estatinas u otros antiagregantes. Cuarto, el grupo de estudio que no recibió AAS tuvieron una mortalidad mucho mayor ya que tenía más proporción de pacientes neoplásicos, evento que creemos relevante en cuanto a la interpretación de los datos.
ConclusiónSegún nuestro estudio, y a pesar de las limitaciones del mismo, el AAS no disminuye la tasa de recidivas de TVP en pacientes mayores de 70 años.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosEspecial agradecimiento a la Dra. Elena Iborra Ortega, a la Srta. Mireia Cussó Sorribas y a los miembros del curso «Cómo escribir y publicar un artículo científico» de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.
