INTRODUCCION
De acuerdo con los resultados del estudio epidemiológico Alergológica, la alergia a vegetales es la causa más frecuente de alergia a alimentos a partir de los 5 años de edad. Los alimentos vegetales más frecuentemente implicados son las frutas y frutos secos, seguidos en nuestro país de las legumbres y hortalizas frescas1. En la figura 1 se recoge la prevalencia de alergia a alimentos en nuestro área. Los datos proceden de una muestra de 14.472 pacientes remitidos entre enero 1998 y mayo 2002 para estudio a la Unidad de Alergia de la Fundación Hospital Alcorcón (población de referencia 450.000 habitantes). Se diagnosticó alergia a alimentos en 720 pacientes (5 %), siendo los más frecuentemente implicados las frutas frescas y los frutos secos. Dentro de las frutas, las que con mayor frecuencia producen reacciones alérgicas son las rosáceas, que incluyen frutas de amplio consumo como melocotón, manzana, pera, albaricoque, cereza, ciruela y fresa, entre otras.
Figura 1.--Prevalencia de alergia a distintos alimentos en la población de la Fundación Hospital Alcorcón (Madrid).
En los pacientes alérgicos a frutas y hortalizas es muy frecuente encontrar sensibilizaciones amplias a otros alimentos vegetales, de la misma familia o taxonómicamente no relacionados, aunque no todas ellas tienen expresión clínica. Además, la alergia a estos alimentos se asocia con mucha frecuencia (generalmente en más del 75 % de los casos) a alergia a pólenes, variando el tipo de polen con la aerobiología de la zona2-5.
La base de estas asociaciones de alimentos vegetales entre sí y con pólenes reside en que existen anticuerpos IgE con reactividad cruzada. En los años 90, gracias a la aplicación de técnicas de biología molecular, se han identificado una serie de alergenos responsables de la reactividad cruzada. Estos alergenos son proteínas ampliamente extendidas en el reino vegetal, implicadas en funciones biológicas importantes (generalmente de defensa), por lo que sus secuencias y estructuras están altamente conservadas, lo cual las convierte en "panalergenos". Los tres grupos mejor conocidos, y a los que nos vamos a referir, son los alergenos homólogos de Bet v 1, las profilinas y las proteínas transportadoras de lípidos (PTL). En los pacientes alérgicos a alimentos vegetales se detecta con frecuencia IgE dirigida frente a determinantes hidrocarbonados de glicoproteínas vegetales, aunque parece carecer de relevancia clínica (revisado en 6).
ALERGENOS HOMOLOGOS DE BET V 1
En los países del Centro y Norte de Europa la alergia al polen de abedul se asocia frecuentemente (hasta en un 70 %) con alergia a rosáceas principalmente manzana y otros alimentos de origen vegetal3. La base immunológica reside en que existen alergenos homólogos al alergeno mayor de abedul, Bet v 1, que pertenecen al grupo 10 de proteínas relacionadas con la patogénesis (PRP-10). Estas proteínas se producen en respuesta a agentes patógenos y condiciones de estrés7, y se supone que están implicadas en el transporte de esteroides8.
El Bet v 1 ha sido clonado y secuenciado, y se dispone comercialmente de un alergeno recombinante de Bet v 1 (rBet v1) para determinación de IgE específica in vitro (CAP-FEIA, Pharmacia). El Bet v 1 es un péptido de 159 aminoácidos y peso molecular (PM) de 17,4 kDa7. Presenta una alta homología (80-90 %) con los alergenos mayores de avellano, aliso, castaño y carpe (árboles del orden Fagales)9,10.
El homólogo de Bet v 1 en manzana, denominado Mal d 1, ha sido clonado y secuenciado: 159 aminoácidos y PM de 17,7kDa. Presenta una alta homología con Bet v 1: 65 % de identidad en la secuencia de aminoácidos y 56 % de identidad a nivel de ácidos nucleicos. Por estudios de inhibición cruzada se ha demostrado que Bet v 1 y Mal d 1 comparten epítopos IgE11,12. En avellana (Cor a 1), pera (Pir c 1), albaricoque, cereza (Pru av 1), ciruela, apio (Api g 1), zanahoria (Dau c 1), perejil y patata se han identificado alergenos homólogos a Bet v 113-16.
Este grupo de alergenos homólogos de Bet v 1 están implicados en más del 90 % de los pacientes que presentan alergia a alimentos vegetales asociada con polinosis de abedul. La sensibilización primaria parece producirse por vía inhalatoria al exponerse al polen de abedul5,17. La sensibilización a esta familia de alergenos da lugar a una sintomatología que caracteriza el llamado Síndrome de Alergia Oral (SAO).
En las regiones en que no hay abedules, como es el Centro de España, se detecta sensibilización a Bet v 1 en menos del 10 % de los alérgicos a frutas rosáceas18. Su trascendencia clínica es hasta ahora desconocida.
PROFILINAS
La profilina es una proteína altamente conservada en los organismos eucarióticos, que se une a la actina (profilactina) y al fosfatidil-inositol, estando probablemente implicada en la transmisión de señales y en la organización del citoesqueleto19,20.
La profilina de abedul Bet v 2 fue la primera identificada, clonada y secuenciada, y presenta un PM de 14 kDa21. En la actualidad se dispone comercialmente de profilina de abedul recombinante (rBet v2) para determinación de IgE específica in vitro (CAP-FEIA, Pharmacia). También se han identificado profilinas de pólenes de gramíneas y de artemisa, y se ha demostrado su presencia en una gran variedad de alimentos de origen vegetal19,22. Las profilinas de abedul, gramíneas y artemisa presentan una alta homología en sus secuencias (en torno a un 80 %), y tienen una antigenicidad y alergenicidad similares. Las profilinas son moléculas con PM entre 13-14 kDa21.
Se ha demostrado la implicación de la profilina en la alergia a apio (Api g 2) en pacientes alérgicos a pólenes de abedul y artemisa23; en la alergia a avellana, manzana (Mal d 2) y otras rosáceas, apio y zanahoria en pacientes alérgicos al polen de abedul13,16; y en la alergia a rosáceas y otras frutas en pacientes españoles alérgicos a pólenes de gramíneas y/o olivo18,24.
En la alergia a alimentos vegetales en pacientes alérgicos al polen de abedul la profilina se comporta como un alergeno menor13. Su trascendencia clínica no está aclarada. Se sabe que amplía el espectro de sensibilizaciones detectadas mediante pruebas cutáneas y/o test in vitro, pero no está claro que se correlacione con la expresión clínica de la alergia a alimentos25.
Por el contrario, en la alergia a rosáceas asociada a polinosis (en su mayoría por polen de gramíneas) en pacientes de la zona Centro de España la profilina es un alergeno importante18,26. Estas personas también están sensibilizadas a PTLs, que son los alergenos mayores de estas frutas en esta población. La relevancia clínica de la profilina, que de nuevo se comporta como un "segundo alergeno", no está elucidada.
PROTEINAS TRANSPORTADORAS DE LIPIDOS (PTL)
Las PTLs han irrumpido en la alergia a alimentos en los últimos 4 años al ser identificadas como los alergenos mayores de las frutas rosáceas (melocotón, manzana, cereza, albaricoque, ciruela) en pacientes de España e Italia27-33. La identificación de las PTLs ha permitido entender el patrón clínico de reactividad frente a estas frutas observado en pacientes del área mediterránea no expuestos al polen de abedul.
Las PTLs son una familia de polipéptidos altamente conservados que presentan un PM de 9 kDa, y que están ampliamente distribuidos en el reino vegetal34. Están implicadas en la formación de la cutícula y en la defensa frente a patógenos (grupo 14 de PRP), y se localizan fundamentalmente en las cubiertas exteriores de los vegetales34,35, lo que justifica la mayor alergenicidad de la pieles de las rosáceas36. Además, son termoestables37 y resistentes a la digestión con pepsina38, lo que las convierte en potentes alergenos alimentarios, y explica la frecuente aparición de clínica sistémica (urticarias generalizadas, anafilaxias) en los pacientes alérgicos a rosáceas de nuestra área26,39.
Sin embargo, las PTLs no son proteínas específicas de esta familia de frutas. Se han identificado en otras fuentes vegetales (cereales, avellana, castaña, espárrago, uva, entre otras) y en pólenes de algunas plantas (parietaria, artemisa, plátano)30,34,35,41-45. Se ha demostrado un notable grado de reactividad cruzada entre diferentes PTLs30,37, lo que puede explicar (junto a la profilina) las extensas sensibilizaciones a alimentos vegetales en pacientes del área mediterránea.
Teniendo en cuenta las características de esta familia de proteínas es fácil comprender que se comporten como verdaderos alergenos alimentarios, produciéndose la sensibilización por vía oral. Son, además, los únicos alergenos identificados en los pacientes alérgicos a rosáceas sin polinosis asociada39.
No está claro el papel que la exposición a determinados pólenes del área mediterránea, que contienen PTLs, pudiera tener en el desarrollo de alergia a alimentos vegetales. El alergeno mayor de parietaria (Par j 1) es una PTL, pero no se ha establecido hasta ahora un patrón claro de asociación de alergia a este polen con alimentos vegetales44. Sin embargo, hemos observado en pacientes alérgicos a melocotón, que presentan IgE específica frente a su alergeno mayor, Pru p 3 (una PTL), que la sensibilización a la PTL de artemisa amplía el patrón de sensibilizaciones a otros alimentos vegetales taxonómicamente no relacionados (castaña)43. Recientemente, se ha observado en España una clara asociación entre la alergia al polen de plátano y la alergia a alimentos de origen vegetal que estaría en relación con PTLs46,47.
