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doi: 10.1016/j.acuro.2011.05.003

Sangrado diferido después de nefrectomía parcial. Manejo mediante embolización selectiva

Delayed Bleeding after Partial Nephrectomy. Management with Selective Embolization

A. Ciudin a, , J. Huguet a, A. García-Larrosa a, M. Musquera a, J.R. Alvarez-Vijande a, M. José Ribal a, A. Alcaraz a

a Servicio de Urología, Instituto Clínico de Nefrología y Urología, Hospital Clínic, Barcelona, España

Palabras Clave

Nefrectomía parcial. Pseudoaneurisma. Hemorragia renal. Embolización vascular selectiva.

Keywords

Partial nephrectomy. Pseudoaneurysm. Renal hemorrhage. Selective vascular embolization.

Resumen

Introducción

El sangrado después de una nefrectomía parcial es una complicación con posibles consecuencias graves. Puede ser inmediato o diferido y su incidencia es baja. La causa más frecuente del sangrado diferido es el pseudoaneurisma arterial. La embolización supraselectiva vascular es una opción terapéutica posible que ha demostrado buenos resultados.

Objetivo

Evaluar la evolución y el tratamiento del sangrado diferido en nuestra serie de pacientes con nefrectomías parciales.

Material y métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de nuestra base de datos de nefrectomías parciales. Identificamos los pacientes que presentaron sangrado diferido (después del alta). Se revisó la historia clínica, analizando datos sobre la presentación, el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de los pacientes.

Resultados

De nuestra serie de nefrectomías parciales tres pacientes presentaron sangrado diferido (1,3%). La clínica se inició después de 17 a 25 días de la cirugía por la aparición de hematuria o dolor lumbar. El diagnóstico se realizó mediante ecografía, TAC abdominal y angiografía renal. En todos los pacientes se diagnosticó un pseudoaneurisma arterial complicado, siendo sometidos a cateterismo arterial renal con embolización selectiva del mismo. La evolución fue correcta en todos los pacientes con control inmediato del sangrado. Documentamos un seguimiento posterior favorable de 61 a 92 meses.

Conclusiones

La embolización selectiva vascular es el tratamiento de elección del pseudoaneurisma renal sintomático después de nefrectomía parcial en el paciente hemodinámicamente estable.

Abstract

Introduction

Bleeding after partial nephrectomy can be immediate or delayed and may have severe consequences. The incidence of this complication is low. The most frequent cause of delayed bleeding is arterial pseudoaneurysm. Superselective embolization is a feasible therapeutic option that has shown good results.

Objective

To evaluate treatment and outcomes of delayed bleeding in our series of patients with partial nephrectomy.

Material and methods

We performed a retrospective study of our database of partial nephrectomies. Patients who developed delayed bleeding (after discharge) were identified. Clinical histories were reviewed and data on presentation, diagnosis, treatment and outcomes were analyzed.

Results

Among our series of patients undergoing partial nephrectomy, three developed delayed bleeding (1.3%). Symptom onset occurred 17 to 25 days after surgery and consisted of hematuria or lumbar pain. Diagnosis was provided through ultrasound, abdominal computed tomography and renal angiography. In all three patients, a complicated pseudoaneurysm was diagnosed and all patients underwent renal artery catheterization with selective renal artery embolization. In all patients, immediate control of bleeding was achieved. Outcome after a follow-up of 61 to 92 months was favorable.

Conclusions

Selective vascular embolization is the treatment of choice of renal pseudoaneurysm after partial nephrectomy in hemodynamically stable patients.

Artículo

Introducción

La nefrectomía parcial (NP) es la técnica de elección en el tratamiento de los tumores renales en estadio clínico T1a (≤ 4cm), y también en estadio T1b en casos seleccionados1, 2. Actualmente la NP laparoscópica se considera una buena alternativa a la cirugía abierta, demostrando en algunas series largas los mismos resultados oncológicos, reduciendo la morbilidad y las complicaciones de la herida quirúrgica3.

Las complicaciones de la NP se han descrito ampliamente en la literatura. La hemorragia posoperatoria es una complicación con posibles consecuencias graves. Se estima que, incluyendo sangrados inmediatos y diferidos, su incidencia se encuentra entre el 4-6% después de NP laparoscópica, y sobre el 1,6% después de NP abierta3, 4. Existen pocos estudios centrados en el diagnóstico y actuación ante el sangrado diferido, el ocurrido tras el alta del paciente. En el presente trabajo realizamos el análisis de los pacientes de nuestra serie de NP que presentaron un sangrado diferido.

Material y métodos

Realizamos el estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes de nuestra base de datos de NP que presentaron como complicación posoperatoria un sangrado diferido. Definimos como sangrado diferido al ocurrido de forma posterior al alta. Analizamos su forma de presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución.

Resultados

Entre 1992 y diciembre de 2009 se realizaron en nuestro centro 230 NP. En 136 casos (59,1%) se utilizó la vía abierta y en 94 (40,8%) la vía laparoscópica. Identificamos tres pacientes (1,3%), todos varones, que presentaron un sangrado diferido tras NP. A todos se les había practicado, sin incidencias, una NP por tumores entre 2 y 3,5cm de tamaño (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a nefrectomía parcial y que presentaron sangrado diferido

  Edad y sexo Tumor Cirugía Anatomía Patológica Alta
    Tamaño Localización Tipo Sangrado    
Paciente 1 49 ♂ 29 mm Polo superior, periférico Abierta 250 ml CCC pT1a Fuhrmann 2 7 días
Paciente 2 57 ♂ 35 mm Mesorrenal, central Abierta 400 ml CCC pT1a Fuhrmann 2 7 días
Paciente 3 65 ♂ 20 mm Polo superior, periférico LPS 320 ml Carcinoma cromófobo pT1a 4 días

CCC: carcinoma de células claras; LPS: laparoscopia.

Acudieron a Urgencias por hematuria o dolor lumbar entre los 17 y 25 días posteriores a la cirugía, necesitando todos ellos transfusión sanguínea (Tabla 2). El diagnóstico se realizó mediante ecografía y/ o tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. Ante la sospecha clínica y radiológica de la existencia de sangrado activo se practicó a los tres pacientes una arteriografía selectiva. En todas ellas se atribuyó el sangrado a la presencia de una dilatación aneurismática a nivel de una rama arterial (Figura 1, Figura 2). La embolización supraselectiva de dicha rama arterial consiguió el control inmediato del sangrado en todos los pacientes.

Tabla 2. Forma de presentación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con sangrado diferido después de nefrectomía parcial

P Síntomas y transfusión Tiempo post IQ Diagnóstico Estancia hospital Seguimiento
      Eco TAC Angiografía    
1 Dolor lumbar, hematuria, 3 CH 23 días Imagen quística con señal doppler No PAR de 25 x 11 mm; arteria 4° orden; Embolización 2 coils 4 días 82 meses
2 Dolor lumbar, 2 CH 25 días No imagen evidente Sangrado activo arterial, PAR PAR de 23 x 20 mm; arteria 3° orden; Embolización 2 coils 5 días 92 meses
3 Hematuria, 2 CH 17 días Imagen quística con señal doppler Sangrado activo arterial, PAR PAR de 15 x 11 mm; arteria 3° orden; embolización 1 coil 4 días 61 meses

CH: concentrado de hematíes; P: paciente; PAR: pseudoaneurisma de arteria renal.

A. Pseudoaneurisma central, dependiendo de una rama de tercer orden. B. Imagen con el pseudoaneurisma embolizado con dos coils.

Figura 1. A. Pseudoaneurisma central, dependiendo de una rama de tercer orden. B. Imagen con el pseudoaneurisma embolizado con dos coils.

Pseudoaneurisma antes(A) y después(B) de embolizarlo con un coil.

Figura 2. Pseudoaneurisma antes(A) y después(B) de embolizarlo con un coil.

Discusión

El sangrado diferido después de NP es infrecuente, y se atribuye habitualmente a la presencia de pseudoaneurismas arteriales (PAR)5. La incidencia de PAR sintomáticos se sitúa sobre el 0,43% después de NP abierta6 y de 1,7-7,5% después de NP laparoscópica7, 8. Sin embargo, se considera que la mayoría de los PAR no llega a producir manifestaciones clínicas, por lo que se estima que su incidencia real es mucho mayor9. Se han descrito PAR relacionados con traumatismos renales cerrados o penetrantes, litotricia extracorpórea, después de colocación de nefrostomía y nefrolitotomía percutánea10, 11, 12, 13, 14, 15. Hasta ahora en la literatura internacional hay descritos menos de 30 PAR16.

La aparición de los PAR tras NP se atribuye a la persistencia en el lecho quirúrgico de vasos arteriales, parcial o totalmente abiertos no suturados de manera completa durante la intervención9, 17, 18. Esto originaría una hemorragia intraparenquimatosa, que en un principio queda contenida por la adventicia vascular, el parénquima renal o la fascia de Gerota, pudiéndose desarrollar incluso una cápsula fibrosa10. Finalmente, coincidiendo con el aumento de la actividad del paciente, de su presión arterial, o por la migración de una sutura arterial, se origina el sangrado9, 18. La mayor incidencia de pseudoaneurismas después de una NP laparoscópica (1,7%) que tras un procedimiento abierto (0,43%) se explica en algunas series por el efecto oclusivo del neumoperitoneo sobre los puntos de sangrado, y la posible menor tensión que se puede aplicar a las suturas hemostáticas9. El uso intraoperatorio de productos hemostáticos parece no disminuir la posibilidad de aparición del PAR5, 19. La mayoría de las arterias implicadas en este tipo de lesiones son de tercer o cuarto grado9, 11, 20. El sangrado debido a PAR puede progresar hacia el espacio retroperitoneal o el sistema colector, condicionando la aparición de un hematoma retroperitoneal o hematuria6. Puede aparecer dolor abdominal o lumbar e inestabilidad hemodinámica6, 20. La mayoría de los sangrados descritos en la literatura aparecen entre la segunda y la cuarta semana después de la cirugía5, 9, 17, 18. Sin embargo, hay casos que se han manifestado clínicamente de 3 a 5 meses después de la intervención6.

La prueba diagnóstica inicial de elección ante la sospecha diagnóstica de un sangrado diferido después de una NP es la TAC con contraste intravenoso. La TAC ayuda (en casos con manifestaciones clínicas inespecíficas) a establecer como urológica la causa del proceso, identificar el sangrado activo y describir la morfología de los PAR11, 17, 21. La confirmación diagnóstica se realiza mediante arteriografía renal. El cateterismo de la arteria involucrada permite realizar en el mismo acto el diagnóstico y el tratamiento del PAR. La embolización supraselectiva se está consolidando desde hace años como el tratamiento de elección en el sangrado diferido después de NP, mostrando la mayoría de los pacientes resultados satisfactorios. El control de la hemorragia se consigue, además, preservando viable la mayor parte del parénquima renal22, 23. En nuestra serie el tratamiento endovascular fue efectivo en los tres casos.

El manejo conservador se acepta como posible tratamiento inicial; sin embargo, la mayor parte de los casos publicados con manejo inicial conservador requirieron tratamiento angiográfico posterior por la persistencia o empeoramiento de los síntomas5, 6, 17, 18.

La actitud ante el diagnóstico casual de un PAR durante el seguimiento de un paciente sometido a NP suele ser expectante6. La localización junto al sistema pielocalicilar, un crecimiento evidente en las pruebas de imagen sucesivas y el tratamiento anticoagulante o antiagregante asociados son factores de riesgo que pueden hacer optar por actuaciones intervencionistas ante un PAR asintomático. No existe consenso sobre el tamaño a partir del cual los PAR asintomáticos tienen un mayor riesgo de sangrado y deberían ser tratados.

Conclusiones

La embolización selectiva vascular es el tratamiento de elección del pseudoaneurisma renal sintomático después de una nefrectomía parcial en el paciente hemodinámicamente estable, demostrando una buena evolución a largo plazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autor para correspondencia. alexciudin@yahoo.com

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