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Acta Otorrinolaringol Esp 2014;65:33-42 - DOI: 10.1016/j.otorri.2013.08.001
Artículo original
Reconstrucción de cabeza y cuello mediante colgajos libres microvascularizados. Indicaciones, aspectos técnicos y resultados
Free flap reconstruction in the head and neck. Indications, technical aspects and outcomes
José Luis Llorentea,??, , Fernando Lópeza, Vanessa Suáreza, Ángel Fueyob, Susana Carnerob, Clara Martínb, Victoria Lópezc, Daniel Camporrob, Carlos Suáreza
a Servicio de Otorrinolaringología, Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
Recibido 03 agosto 2013, Aceptado 07 agosto 2013
Resumen
Introducción y objetivos

La utilización de colgajos libres microvascularizados (CLM) se ha convertido en un método de reconstrucción frecuente en el área de cabeza y cuello debido a sus elevadas tasas de éxito y a sus mejores resultados funcionales. Presentamos nuestra experiencia en la reconstrucción de defectos complejos con CLM.

Métodos

Se presenta una serie de 246 pacientes que requirieron una reconstrucción con CLM entre 1991 y 2013.

Resultados

Se realizaron 259 intervenciones en 246 pacientes. El motivo más frecuente para la realización de la cirugía fue la presencia de una recidiva tumoral (46%), seguido de la resección primaria del tumor (25%). Las regiones más frecuentemente reconstruidas fueron la hipofaringe (52%) y la región craneofacial (22%). Los CLM más usados fueron el colgajo antebraquial radial (41%) y el anterolateral de muslo (35%). El 92% de los CLM fue un éxito y la tasa de complicaciones fue del 20%.

Conclusiones

La utilización de CLM es un método fiable y útil para la reconstrucción de defectos complejos de cabeza y cuello, y su uso sigue siendo la modalidad reconstructiva de elección en estos casos.

Abstract
Introduction and objectives

The use of microvascular free flaps (MFF) has become a common method of head and neck reconstruction because of its high success rates and better functional results. We report our experience in reconstructing complex defects with MFF.

Methods

We analysed a series of 246 patients that underwent reconstruction using MFF in our Department from 1991 to 2013.

Results

There were 259 interventions performed in 246 patients. The most common reason for surgery was tumour recurrence (46%), followed by primary tumour resection (25%). The hypopharynx (52%) and the craniofacial region (22%) were the most frequently reconstructed sites. The free flaps most commonly used were the radial forearm free flap (41%) and the anterolateral thigh free flap (35%). Overall success and complication rates of 92% and 20% respectively were reported.

Conclusions

The microvascular free flap is a reliable and useful tool for reconstructing complex head and neck defects and continues to be the reconstructive modality of choice for these defects.

Palabras clave
Colgajos libres, Reconstrucción de cabeza y cuello, Reconstrucción de la hipofaringe, Reconstrucción de la base de cráneo
Keywords
Free flaps, Head and neck reconstruction, Hypopharynx reconstruction, Skull base reconstruction
Introducción

El progresivo desarrollo de las técnicas microquirúrgicas, la variedad de colgajos disponibles, las altas tasas de éxito y los óptimos resultados obtenidos han convertido a los colgajos libres microvascularizados (CLM) en el método estándar de reconstrucción para los defectos complejos de cabeza y cuello1.

La cirugía reconstructiva supone un importante desafío para el cirujano de cabeza y cuello debido a las características de los pacientes, la morbilidad asociada y los defectos que se intentan corregir. En cabeza y cuello, los CLM suponen la primera opción reconstructiva para la mayoría de defectos tras cirugía oncológica. Los defectos relacionados con osteorradionecrosis y traumatismos y las secuelas de una parálisis facial también son susceptibles de ser tratados con CLM. Una de las ventajas de los CLM, en comparación con los colgajos locales o regionales, es su versatilidad en cuanto a superficie, volumen, vascularización y composición. Los CLM permiten al cirujano satisfacer ampliamente la gran mayoría de necesidades reconstructivas, siendo utilizados para una gran variedad de defectos y en diversas regiones anatómicas. Como resultado, posibilitan reconstruir de modo inmediato defectos que antes no podían ser reconstruidos y permiten realizar resecciones oncológicas más amplias, mejorando el control local de la enfermedad y el pronóstico de los pacientes y disminuyendo las secuelas y la morbilidad del paciente, en comparación con la época anterior a la utilización rutinaria de los CLM1.

Durante los últimos años el número de intervenciones en las que se precisa el uso de CLM ha aumentado en nuestro hospital, convirtiéndose en un procedimiento rutinario y normalizado en casos en los que es preciso realizar una reconstrucción compleja de cabeza y cuello. La eficacia del procedimiento, el trabajo en equipo entre los cirujanos y el personal de anestesiología y el cuidado perioperatorio estandarizado de estos pacientes han sido puestos de relieve en la implantación y la consolidación de esta técnica. El propósito de este estudio es presentar nuestra experiencia en la reconstrucción de defectos de cabeza y cuello mediante CLM.

Material y métodos

Se revisó el registro quirúrgico del Servicio de Otorrinolaringología entre el año 1991 y enero de 2013, recogiendo datos de 246 pacientes que requirieron una reconstrucción con CLM. Se excluyó del estudio a los pacientes con menos de 6meses de seguimiento postoperatorio.

Las indicaciones para la realización de un CLM fueron: a)defecto complejo de cabeza y cuello no susceptible de reconstrucción con colgajos locales o regionales; b)reconstrucción en pacientes en los que otros colgajos locales o regionales ya habían fracasado; c)pacientes con secuelas importantes tras (quimio) radioterapia (RT) que necesitaban reconstruir las vías aerodigestivas superiores; d)fracaso de un CLM previo, y e)tratamiento de elección por el cirujano.

El objetivo principal fue el estudio descriptivo de la muestra. Los objetivos secundarios fueron las tasas de viabilidad del CLM y de las complicaciones.

El seguimiento medio fue de 26meses (rango: 6 a 337meses).

Procedimiento quirúrgico

A todos los pacientes se le administró antibioterapia profiláctica, y posteriormente se continuó durante al menos 7-10días. Así mismo se realizó profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular hasta la deambulación. Generalmente, previo a la cirugía, se realiza a los pacientes un test de Allen (para valorar la integridad de la arteria cubital) por si no fuese recomendable utilizar un colgajo libre antebraquial radial (CLAR). En el caso de realizar un colgajo libre anterolateral de muslo (CLAL) se localizan previamente los vasos perforantes y el eje vascular mediante una sonda Doppler.

La cirugía fue realizada por 2equipos (otorrinolaringólogos y cirujanos plásticos). Excepto en ocasiones puntuales, la cirugía fue llevada a cabo secuencialmente de la siguiente forma:

  • 1.

    Inicialmente los otorrinolaringólogos realizan la cirugía de exéresis y preparan el defecto. Además buscan, disecan y marcan los vasos receptores del CLM.

  • 2.

    Los cirujanos plásticos proceden a la extracción del CLM, el cual, una vez en isquemia, se mantiene a baja temperatura.

  • 3.

    El equipo de otorrinolaringólogos reconstruye el defecto creado, adaptando el CLM extraído al mismo. En ocasiones es necesario remodelar el CLM para lograr una buena adaptación.

  • 4.

    Se realizan las suturas microvasculares por parte de los cirujanos plásticos.

  • 5.

    Finalmente los otorrinolaringólogos proceden al cierre definitivo del defecto quirúrgico.

Tras la cirugía el paciente permanece en la unidad de reanimación entre 24 y 48h. Es importante no ejercer presión sobre el colgajo y la zona del pedículo y evitar la hipotensión arterial. La viabilidad del colgajo se comprueba cada 4h, aproximadamente, mediante inspección directa (color, relleno, temperatura), en los casos en los que es posible, o mediante valoración fibroscópica. Así mismo son vigilados los signos de hemorragia. Una vez en la planta de hospitalización de Otorrinolaringología el paciente es controlado por el otorrinolaringólogo, y la zona donante, por el cirujano plástico.

Resultados

La muestra se compuso de 246 pacientes: 206 varones (84%) y 40 mujeres (16%), cuya edad media fue de 58años (rango: 21-84años (fig. 1A). En 11 pacientes fue necesario un segundo CLM, y en un paciente se realizaron 3. En total se realizaron 259 intervenciones quirúrgicas.

Figura 1.
(0.19MB).

A)Evolución anual de la cifra de intervenciones realizadas. B)Distribución de los pacientes por edad.

Desde la realización del primer CLM en 1991 el número de intervenciones ha crecido paulatinamente, siendo más frecuentes desde el año 2000, con una media de 15casos al año (fig. 1B). La duración media de las intervenciones fue de 10h (rango: 7-15h), variando sobre todo en función del tipo de cirugía de exéresis.

El motivo más frecuente para la realización de un CLM fue la presencia de una recidiva tumoral (46% de las intervenciones) (fig. 2). El carcinoma epidermoide fue el subtipo histológico más frecuente (80% de los pacientes) (tabla 1), siendo la hipofaringe el origen más común (43% de los pacientes) así como la región más frecuentemente reconstruida (52% de las intervenciones) (tabla 2). En 57 intervenciones (22%) la reconstrucción involucraba la base del cráneo y en 22 (8%) el CLM fue utilizado para la reconstrucción tras una exenteración orbitaria. Por estadios (tabla 3), la mayor parte de los pacientes que presentaban enfermedad tumoral en el momento de la cirugía (n=202) pertenecían al estadio IVA (84%).

Figura 2.
(0.06MB).

Motivos para la realización de la cirugía. CLM: colgajo libre microvascularizado; R: recidiva; STP: segundo tumor primario; TP: tumor primario.

Tabla 1.

Diagnóstico primario en los 236 pacientes

Diagnóstico  Número de pacientes (%) (n=236) 
Carcinoma epidermoide  198 (81) 
Carcinoma adenoide-quístico  9 (4) 
Carcinoma basocelular  8 (3) 
Adenocarcinoma  7 (3) 
Sarcoma  4 (2) 
Melanoma  3 (1) 
Carcinoma indiferenciado  3 (1) 
Fibrohistiocitoma maligno  3 (1) 
Neuroestesioblastoma  2 (1) 
Carcinoma mucoepidermoide  1 (1) 
Tumor tritón  1 (1) 
Carcinoma ex-adenoma pleomorfo  1 (1) 
Traumatismo  1 (1) 
Fístula de líquido cefalorraquídeo  1 (1) 
Tabla 2.

Región reconstruida en función de la localización primaria de la lesión (n=259 intervenciones)

Origen vs. reconstrucción  Craneofacial complejaa  Premaxila  Orofaringe  Lengua  Hipofaringe  Mandíbula  Partes blandas  Total 
Nasosinusal-base del cráneo  38  14  52 
Cavum 
Orofaringe  15  16  43 
Suelo de la boca 
Labio 
Paladar 
Hipofaringe  108  108 
Laringe  24  25 
Temporal-base del cráneo 
Saco lagrimal 
Partes blandas cervicofaciales  15 
Total  57  15  15  16  135  12  259 
a

Todos estos procedimientos reconstructivos involucraban de una u otra forma la reconstrucción de la base del cráneo y, en algunas ocasiones, la órbita.

Tabla 3.

Estadio tumoral en los 202 pacientes que presentaban tumor en el momento de la cirugía

Categoría  n (%) 
T
Sin tumor local  4 (2) 
T1  0 (0) 
T2  5 (3) 
T3  32 (16) 
T4  131 (80) 
N
N0  151 (75) 
N1  1 (1) 
N2a  6 (3) 
N2b  30 (15) 
N2c  8 (4) 
N3  6 (3) 
M
M0  201 (99) 
M1  1 (1) 
Estadio
0 (0) 
II  5 (2) 
III  20 (10) 
IVa  170 (84) 
IVb  6 (3) 
IVc  1 (1) 

En 53 de los 246 pacientes (22%), la reconstrucción con un CLM formaba parte del tratamiento inicial. Ciento setenta pacientes (69%) ya habían sido operados previamente, 154 (63%) habían recibido RT previa y 39 (15%) quimioterapia (QT) (tabla 4). En 95 de los 236 (40%) se había realizado una disección cervical previa a la intervención en la que fue necesaria la utilización de un CLM (tabla 5). El número medio de cirugías previas a la cirugía del CLM fue de 4 (rango de 1 a 7).

Tabla 4.

Tratamiento previo en los 246 pacientes

  n (%) 
Tratamiento inicial  53 (22) 
Cirugía  35 (14) 
Radioterapia  13 (5) 
Cirugía y radioterapia  106 (43) 
Cirugía y quimiorradioterapia  25 (10) 
Cirugía y quimioterapia  4 (2) 
Quimiorradioterapia  10 (4) 
Tabla 5.

Tratamiento cervical en los 246 pacientes

  n (%) 
No  91 (37) 
Previo a la cirugía con colgajo libre
Vaciamiento funcional unilateral  31 (13) 
Vaciamiento funcional bilateral  52 (21) 
Vaciamiento funcional y vaciamiento radical  7 (3) 
Vaciamiento radical  5 (2) 
Simultáneo a la cirugía con colgajo libre
Vaciamiento funcional unilateral  11 (4) 
Vaciamiento funcional bilateral  31 (13) 
Vaciamiento funcional y vaciamiento radical  16 (6) 
Vaciamiento radical  2 (1) 

La faringolaringectomía total fue el procedimiento más frecuente (20%), seguido de los abordajes faciales anteriores complejos y base de cráneo anterior (17%) (tabla 6). En 60 pacientes (24%) se realizó el tratamiento quirúrgico del cuello de forma simultánea (tabla 5).

Tabla 6.

Intervenciones quirúrgicas realizadas (n=254)a

  N (%) 
Faringectomía total  41 (16) 
Faringectomía subtotal y laringectomía total  3 (1) 
Faringolaringectomía total  51 (20) 
Faringectomía subtotal  9 (4) 
Glosectomía total  11 (4) 
Glosectomía parcial  5 (2) 
Comando de orofaringe (+ mandibulectomía)  12 (+ 11) (9) 
Faringoplastia  30 (12) 
Maxilectomía ampliada  20 (8) 
Abordaje facial anterior complejo y base de cráneo anteriorb  43 (17) 
Resección craneofacial  5 (2) 
Abordaje lateral complejo y base de cráneoc  13 (5) 
a

El número de intervenciones en las que se realizó un procedimiento de ablación o de plastia fue 254. En los 5 casos restantes, hasta un total de 259 intervenciones, el objetivo fue la colocación de un colgajo libre de rescate por necrosis del colgajo previo.

b

Incluye translocación facial anterior, lateral, abordaje orbitario, frontozigomático y/o exenteración orbitaria.

c

Incluye parotidectomía, abordaje infratemporal, abordaje subtemporal-preauricular, resección de partes blandas cervicales y/o resección total/lateral del temporal.

De los 259 CLM realizados, el más utilizado fue el CLAR (41%), seguido del CLAL (35%) (tabla 7). Como se puede ver en la figura 3, la utilización del CLAL es más frecuente en los últimos años, mientras que en los inicios de este tipo de cirugía los CLM más utilizados fueron el CLAR y el yeyuno. En 4 pacientes se realizó un segundo CLM como rescate tras la necrosis de un CLM previo, en otros 5 como rescate tras una recidiva tumoral, en 2 para reconstruir un defecto tras un CLM previo y en un paciente se realizó un segundo CLM por necrosis del previo, y posteriormente un tercero por dehiscencia del segundo.

Tabla 7.

Colgajos libres microvascularizados utilizados en función de la región reconstruida (n=259)

  Craneofacial complejaa  Premaxila  Orofaringe  Lengua  Hipofaringe  Mandíbula  Partes blandas  Total 
Anterolateral  23  11  41  90 
Antebraquialb  20  10  65  108 
Paraescapular  10  28 
Escapular-paraescapular  10 
Yeyuno  19  19 
Peroné 
TRAM 
Total  57  15  15  16  135  12  259 
a

Todos estos procedimientos reconstructivos involucraban de una u otra forma la reconstrucción de la base del cráneo y, en algunas ocasiones, la órbita.

b

En 2 casos el colgajo antebraquial llevaba un fragmento óseo de radio

Figura 3.
(0.24MB).

Evolución anual del tipo de colgajo libre realizado.

Las anastomosis entre los vasos del CLM con la arteria tiroidea superior (35%) y con la vena yugular externa (40%) fueron las más frecuentemente utilizadas (tabla 8). En general, las regiones donantes se cerraron primariamente. Sin embargo, en ocasiones la región antebraquial se cerró bien con un injerto de piel o por medio de un colgajo cubital (16), como se ha descrito previamente2.

Tabla 8.

Vasos receptores

  Arterias (n=259)  Venas (n=394)a 
Tiroidea superior  91 (35)  38 (10) 
Facial  84 (32)  99 (25) 
Lingual  33 (13)  – 
Cervical transversa  25 (10)  9 (2) 
Temporal  14 (5)  13 (3) 
Carótida externa  9 (3)  – 
Occipital  2 (1)  – 
Auricular posterior  1 (1)  – 
Yugular externa  –  106 (27) 
Tronco tirolinguofacial  –  82 (21) 
Yugular interna  –  38 (10) 
Tiroidea media  –  9 (2) 
a

En 124 (48%) colgajos libres se realizó una anastomosis venosa y en 135 (52%) se realizaron 2 anastomosis. En ningún caso se realizaron injertos venosos.

La reconstrucción con un CLM no limitó la aplicación de RT o QT tras la cirugía. Se administró RT postoperatoria después de 74 de los 254 (29%) CLM que fueron viables y en 29 casos (11%) se administró QT adyuvante. En 16 casos (6%) se administró tanto RT como QT. En ningún caso tras el tratamiento radioterápico postoperatorio hubo complicaciones de necrosis o dehiscencias.

Las complicaciones relacionadas con la cirugía se muestran en la tabla 9. Tras 50 intervenciones (20%) hubo algún tipo de complicación, siendo la hemorragia local la más frecuente. Sin embargo solo en 12 casos (5%) fue necesaria la reexploración quirúrgica. En 7 casos (3%) el paciente falleció en el periodo perioperatorio debido a complicaciones médicas. No observamos diferencias significativas en la tasa de complicaciones en función del CLM utilizado. El 92% de los CLM fueron viables (239/259). Hubo 20 necrosis completas, que obligaron a la retirada del CLM, y 6 necrosis subtotales, que no impidieron la viabilidad del CLM y que evolucionaron correctamente con medidas conservadoras. La mayoría de las necrosis se produjeron pasadas 48h de la cirugía, debido a trombosis venosa. De los 20casos con necrosis completas que obligaron a retirar el CLM, en 5casos se realizó un segundo CLM, fracasando nuevamente en 2casos y falleciendo ambos pacientes en un breve periodo de tiempo por progresión de la enfermedad. En 5casos, tras retirar el CLM necrosado, el paciente falleció por sepsis/hemorragia masiva. En los 8casos restantes o bien se dejó una cicatrización por segunda intención (2casos), se realizó un colgajo local (2 casos) o un colgajo miocutáneo de pectoral mayor (4casos). En 14 de las 20 necrosis totales (70%) el paciente había recibido RT previa. Sin embargo, no se comprobó asociación significativa entre la administración de RT previa a la cirugía y el desarrollo de complicaciones serias. Tampoco se observó una relación significativa entre la tasa de complicaciones y la edad, la histología tumoral, la localización, el procedimiento quirúrgico asociado, la administración de RT postoperatoria ni el tipo de CLM utilizado. Observamos una complicación susceptible de tratamiento quirúrgico en la zona donante en 8casos, de los cuales el 50% fueron correspondientes a un CLAR, un CLAL, un yeyuno y un TRAM.

Tabla 9.

Complicaciones

Complicaciones postoperatorias  Número de colgajos (n=249) 
Intervenciones  50 (20%) 
Sangrado local  21 (8%) 
Infección local  3 (1%) 
Retraso en la cicatrización de la región donante  8 (3%) 
Complicaciones relacionadas con el colgajoa
Necrosisb  20 (8%) 
<6 h 
6-24 h 
24-48 h 
>48 h  14 
Necrosis parcial  6 (2%) 
24-48 h 
>48 h 
a

En 6 casos la necrosis del colgajo se acompañó de hemorragia local (5 casos) o de infección (un caso).

b

En 3 pacientes se produjo la necrosis de 2 colgajos de forma consecutiva.

Globalmente, al final del seguimiento, 69 pacientes (28%) permanecen vivos. De los 177 fallecidos (72%), 148 (60%) fallecieron por progresión de su enfermedad (24 por progresión local, 96 por progresión locorregional y 28 por desarrollo de metástasis a distancia) y 29 (12%) por causas no relacionadas con la misma. Dada la heterogeneidad de pacientes de la muestra, solo calculamos las tasas de control locorregional y de supervivencia específica a los 5años en los 2grupos con mayor número de pacientes (fig. 4).

Figura 4.
(0.25MB).

Curvas Kaplan-Meier de supervivencia libre de recidiva locorregional y supervivencia específica de enfermedad en la reconstrucción de la hipofaringe (A y B) y la base del cráneo (C y D).

Discusión

En las últimas 2 décadas se han utilizado técnicas cada vez más sofisticadas en la reconstrucción teniendo en cuenta el intento de curar la enfermedad, los resultados funcionales, la prevención de las complicaciones y la disminución de la demora de la RT postoperatoria. La utilización de colgajos locorregionales, principalmente del colgajo miocutáneo de pectoral mayor, continúa siendo la opción reconstructiva en la mayoría de los centros3. Sin embargo, actualmente la utilización de CLM se ha convertido en el método de reconstrucción de elección, sobre todo para defectos complejos4,5.

La elección del tipo de reconstrucción está influida por el estado general del paciente, por las características del defecto a reconstruir, por la experiencia del equipo quirúrgico. Sus indicaciones ya se han pormenorizado previamente6. En nuestra experiencia, al igual que otros autores7,8, no hemos encontrado una condición previa que se relacione con el éxito de la reconstrucción y debe individualizarse cada caso. Cada localización tiene sus propias características (tamaño, complejidad tridimensional, componentes tisulares requeridos) que dictaminan qué tipo de CLM es el más adecuado. Como se observa en la serie presentada, la reconstrucción de la hipofaringe y de defectos complejos faciales y de la base del cráneo constituyen las principales indicaciones para utilizar un CLM. Asimismo siempre que se requiere aportar un tejido vascularizado, sobre todo en recidivas y en pacientes previamente irradiados, la utilización de un CLM suele ser la técnica de elección. Todas estas indicaciones no son absolutas y no deben considerarse un dogma, si bien son compartidas por otros autores9,10. Es muy importante evitar la sobreindicación, optando siempre que sea posible por soluciones más sencillas o rápidas a igual resultado funcional. La experiencia del equipo quirúrgico hace que se opte más por una u otra técnica de reconstrucción. Tener un amplio arsenal de soluciones reconstructivas (CLM, colgajos locales y regionales) que se adapten en cada momento a las necesidades debe ser el objetivo. Es importante tener en cuenta la curva de aprendizaje de esta técnica para conseguir resultados fiables. Aunque no hay cifras exactas, la experiencia adquirida a partir de la realización de 30-50CLM permite obtener resultados óptimos11. En nuestra serie, el número de intervenciones ha aumentado progresivamente con el paso de los años, hasta estabilizarse, permitiendo incorporar la técnica al arsenal terapéutico habitual y ampliar las indicaciones.

Si bien es posible, en ocasiones, trabajar a 2campos para intentar reducir la duración de la intervención, en nuestra experiencia esto no siempre es así y la duración media de las cirugías es bastante constante (9h). Eso es posible debido a una secuencia ordenada de intervención de los equipos quirúrgicos y a la experiencia conseguida. Trabajar de modo secuencial permite al equipo que extrae el CLM adaptarlo a las necesidades reconstructivas tras la exéresis de la lesión. Aunque muchas reconstrucciones están bien definidas, en ocasiones la complejidad y la singularidad de los defectos a reparar hacen que sea necesario innovar sobre la marcha e incluso abortar la realización de un CLM, si finalmente no fuese necesario. Tener amplia experiencia en microcirugía permite disponer de una variedad de CLM, manejar óptimamente las complicaciones microvasculares o poder realizar instantáneamente un segundo CLM.

La elección del tipo de CLM es un hecho importante. Cada tipo de CLM tiene unas determinadas características y se adapta a ciertas necesidades (fig. 5)10. La facilidad para su extracción y la experiencia previa son factores importantes. La selección de la mejor opción reconstructiva debe individualizarse. El CLAR y el colgajo de recto anterior son los CLM más sencillos de extraer y más fiables. Por contra, los CLM compuestos, las quimeras y el CLAL son más complejos y requieren más experiencia. Los colgajos fasciocutáneos ofrecen una solución reconstructiva en la mayoría de los casos12. El CLAR es el colgajo más usado, el más rápido de extraer y puede ser utilizado en múltiples situaciones. En nuestro caso es el CLM de elección para defectos pequeños del macizo facial, de la base del cráneo y faringolaríngeos. Su tasa de fracaso es menos del 2%, pero las secuelas del lugar donante nos son despreciables (<10%). El CLAL tiene también una alta tasa de éxitos y apenas deja secuelas en el lugar donante10,13. De acuerdo con la tendencia actual14, el CLAL es el CLM de elección en la mayoría de las reconstrucciones de cabeza y cuello y es el que, en la actualidad, utilizamos más frecuentemente15,16. Para situaciones especiales otros CLM, como los del sistema subescapular, el recto anterior del abdomen, el colgajo de peroné, de cresta iliaca o de yeyuno, pueden ser utilizados igualmente con buenos resultados.

Figura 5.
(0.27MB).

Características de los colgajos libres más empleados.

Las 2 regiones más frecuentemente reconstruidas en nuestra serie son la hipofaringe y la base del cráneo. En artículos previos15-17 hemos expuesto nuestra experiencia en estos casos con las particularidades propias de la región. En la reconstrucción de la hipofaringe la utilización de CLM, principalmente del CLAL, consigue unos resultados funcionales satisfactorios, con cifras de fístulas faringocutáneas y de estenosis del 15 y del 9%, respectivamente, inferiores a las obtenidas con el CLAR (20 y 11%, respectivamente) y comparables a las obtenidas con un CLM de yeyuno. La función deglutoria y fonatoria conseguidas con un CLAL son superiores a las conseguidas con otro tipo de CLM10. En los últimos años hemos abandonado el uso del yeyuno en beneficio de colgajos fasciocutáneos. La razón es que tienen una mejor tolerancia a la isquemia, mayor versatilidad del pedículo vascular y en ocasiones permiten la reconstrucción faríngea y cutánea con un mismo colgajo (sobre todo el CLAL). En relación con la reconstrucción de la base del cráneo, la utilización de CLM permite realizar grandes resecciones para conseguir márgenes libres de enfermedad, con menos complicaciones. Los CLM ayudan a obtener un cierre dural eficaz, a aislar y rellenar cavidades (evitar infecciones y la herniación de estructuras intracraneales), a restaurar la vía aérea y/o digestiva, y a reconstruir la órbita y la superficie osteocutánea craneofacial17,18.

La elección de los vasos receptores es un paso crítico en estas cirugías. Debe tenerse en cuenta que en ocasiones, debido a los tratamientos previos, no existen demasiados potenciales vasos receptores. Disponer de diversas opciones es de suma importancia para resolver situaciones complejas19. Los vasos tiroideos superiores, faciales y la vena yugular externa son los vasos más usados en nuestra serie. Estos datos coinciden con los sugeridos por Yazar20, quien propone un algoritmo para la elección de los vasos receptores basado en la localización del defecto a reconstruir. En general, es recomendable realizar las anastomosis manualmente de forma cuidadosa para corregir discrepancias y, si es posible, utilizando una arteria y 2venas. Existen dispositivos para ayudar a realizar las anastomosis como una alternativa a la anastomosis hecha a mano8. La utilización de injertos venosos puede ser necesaria, aunque aumenta las complicaciones.

La anestesia es también una parte esencial. La tasa de complicaciones parece ser más elevada si las cirugías duran más de 11h21. Es necesario mantener presiones arteriales bajas durante la ablación y, tras realizar la microanastomosis, la presión debe ser ligeramente elevada para favorecer la perfusión del colgajo. Hasta el momento no hay evidencia que apoye la contraindicación absoluta de agentes vasopresores durante esta cirugía22. La utilización de antibioterapia (repetir dosis cada 4-6h durante la cirugía) y el uso de anticoagulantes podrían favorecer el éxito de la cirugía23.

El cuidado postoperatorio es de vital importancia principalmente en las primeras horas24. Existen diversos métodos de monitorizar el CLM, lo cual es más complejo en casos en los que este quede oculto. Sin embargo, no parece haber diferencias en las tasas de fracaso entre colgajos ocultos y los que pueden ser monitorizados25. Diversos autores advocan externalizar temporalmente un segmento del CLM para su monitorización. La utilización de sondas Doppler no parece un método del todo fiable26. Como en nuestro caso, los signos clínicos, aunque en ocasiones difíciles de valorar, suelen ser el método más utilizado.

En nuestra serie la tasa de éxito fue del 92%, lo cual está dentro de los resultados referidos en la literatura, con tasas superiores al 90%1,8. Dichas cifras son globales y deben tomarse con cautela, ya que aglutinan reconstrucciones de diversas localizaciones y en muy diferentes condiciones. No obstante, creemos que pueden servir como referencia para aceptar la validez de la técnica aplicada. La trombosis venosa sigue siendo la principal razón de la pérdida del colgajo. La mayoría de los fracasos en la literatura se producen en las primeras 48h. La sospecha y la actuación precoz son fundamentales para maximizar las posibilidades de rescate. Se estima un tiempo medio de 60min para optimizar resultados. Tras identificar el sufrimiento del CLM, existe un 75% de oportunidades de rescate en CLM no ocultos. Los CLM ocultos tienen menos opciones de rescate al identificarse generalmente tarde su sufrimiento. Globalmente, las tasas de rescate exitosas van desde el 28% a más del 90%4. Tras el fracaso de un CLM la opción terapéutica de rescate parece ser un segundo CLM o, si no es posible, un colgajo regional3. Contrariamente a lo descrito en la literatura, la mayor tasa de necrosis del CLM, en nuestra serie, se produjo pasadas 48h de la cirugía, debido a trombosis venosa, lo cual parece relacionarse con una infección de la zona27.

La tasa global de complicaciones de nuestra serie fue del 20%, y el 5% requirieron una reintervención. Estas cifras son similares a las halladas en la literatura28. No hay evidencia de asociación entre el desarrollo de complicaciones y factores como la histología tumoral, el tipo de colgajo o la RT pre o postoperatoria. Sin embargo, Halle et al.29 sí hallaron un aumento de las complicaciones en los pacientes con RT previa. La presencia de comorbilidad preoperatoria podría aumentar el número de complicaciones, por lo que se debe intentar controlar ciertos factores de riesgo30. La utilización de una variedad limitada de CLM podría relacionarse con un número menor de complicaciones, debido al dominio y a la perfección de la técnica31.

La administración de RT postoperatoria (cuando está indicada) no es una contraindicación tras la realización de un CLM. Además creemos, junto con otros autores32, que la reconstrucción con un CLM disminuiría las complicaciones relacionadas con las elevadas dosis de RT postoperatoria al aportar un tejido bien vascularizado. Nuestros resultados indican que estos procedimientos se pueden llevar a cabo de forma segura.

En términos de control de la enfermedad, los resultados obtenidos a nivel de la base del cráneo y de la hipofaringe nos llevan a concluir que los CLM permiten cierto control de la enfermedad a nivel locorregional8,15-18. Sin embargo, dado el mal pronóstico de la mayoría de los pacientes que precisan un CLM para su reconstrucción, las tasas de supervivencia a los 5años son bajas.

Conclusiones

La utilización de CLM es un método fiable y útil para la reconstrucción de defectos complejos de cabeza y cuello, y sigue siendo la modalidad reconstructiva de elección en estos casos. Su uso ha permitido la resección de grandes tumores, aumentando la supervivencia y mejorando la calidad de vida de los pacientes. Las reconstrucciones con CLM deberían ser realizadas en centros con experiencia en patología oncológica y reconstructiva.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (José Luis Llorente llorentependas@telefonica.net)
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