x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

MedLine/PubMed, Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, Concerlit, Aidsline, Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS

Métricas

  • SCImago Journal Rank (SJR):0,27
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,759
doi: 10.1016/S0001-6519(09)02007-X
ORIGINAL
Epidemiología y factores de riesgo para microtia en Colombia
Epidemiology risk factors for microtia in Colombia
Juan Camilo García-Reyesa, Mario Andrés Caroa, Pablo Vegab, Juan Camilo Ospinab, Ana María Zarantea, e Ignacio Zarantea,,
a lnstituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b Unidad de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
Recibido 22 octubre 2008, Aceptado 18 noviembre 2008
Resumen

Introducción y objetivos: Microtia es una malformación mayor del pabellón auricular que presenta un espectro que va desde la disminución leve del tamaño del pabellón o una de sus partes hasta la ausencia total del pabellón (anotia). Su prevalencia varía según la región del mundo en la cual se evalúe. Analizamos diferentes variables maternas, neonatales y familiares, entre casos y controles, en comparación con las de la literatura existente.

Métodos: Recolectamos información del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas registrada en 2001–2006; encontramos 27 casos de microtia aislada, también recabamos información de 103 controles. Analizamos la información mediante la prueba de la t de Student y la odds ratio (OR).

Resultados: La distribución de la microtia fue: 3 (11,1 %) pacientes con microtia I, 19 (70,4 %) con microtia II y 2 (7,4 %) con microtia III. No había pacientes con anotia. La lateralidad más común fue el lado derecho. La proporción varones/mujeres fue de 1,7:1. Tener un peso al nacer ≤ 2.500g genera una OR de 3,25 (intervalo de confianza del 95 %, 1,11-9,58) para el desarrollo de microtia.

Conclusiones: La microtia puede tener relación directa o indirecta con la precipitación del inicio en el trabajo de parto. En futuros estudios los pacientes deberían tener un seguimiento a largo plazo para detectar posibles anomalías del espectro oculoauriculovertebral. También es importante realizar medidas antropométricas para aumentar la probabilidad de detección en casos de microtia de grado I e hipoplasia facial media y definir con mayor exactitud si la microtia aislada es la forma más leve del espectro oculoauriculovertebral.

Abstract

Introduction and objectives: Microtia is a major malformation of the auricle, comprising a clinical spectrum ranging from a slight reduction in the size of the auricle or one of its parts to the complete absence of the pinna (anotia). Its prevalence varies according to the region of the world it is evaluated in. We analyzed a range of maternal, neonatal, and familial variables in a case group and a control group, and compared them with the existing literature.

Methods: We collected information from the Latin-American Collaborative Study on Congenital Malformations (ECLAMC) gathered between 2001 and 2006, where we found 27 cases of isolated microtia; we also collected information from 103 control subjects. Data were analyzed using Student'st and odds ratio (OR).

Results: Microtia distribution was 3 (11.1 %) patients with grade I microtia, 19 (70.4 %) with grade II microtia, 2 (7.4 %) with grade III microtia. We found no patients with anotia. Regarding laterality, the right side was involved more often. Male-to-female ratio was 1.7:1. Birthweight ≤ 2,500g produces an OR of 3.25 (95 % CI, 1.11-9.58) for the development of microtia.

Conclusions: Microtia may be directly or indirectly associated with the early onset of labour. Future studies should include long-term follow up of the patients in order to detect possible anomalies of the oculo-auriculo-vertebral spectrum. It is also important to take anthropometric measurements to increase the likelihood of detecting cases of grade I microtia and mid-face hypoplasia, and to define with greater accuracy whether isolated microtia is the mildest form of the oculo-auriculo-vertebral syndrome.

PALABRAS CLAVE
Microtia, Anotia, Epidemiología, Factores de riesgo, Síndrome oculoauriculovertebral, ECLAMC
KEYWORDS
Microtia, Anotia, Epidemiology, Risk factors, Oculo-auriculo-vertebral spectrum, ECLAMC
Introducción

La microtia es una malformación mayor del pabellón auricular que presenta un espectro que va desde la disminución leve del tamaño del pabellón auricular o una de sus partes hasta la ausencia total del pabellón (anotia). Se presenta predominantemente en el lado derecho 1–6. Su prevalencia varía según la región en la cual se evalúe. En Hawaii, la prevalencia es de 3,79/10.000 nacidos vivos2; en Francia es de 0,83; en Suecia, de 2,35; en California, de 2; en China, de 1,4; en Venezuela, de 3,8, y en el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC)7, de 3,7. La prevalencia aumenta en grupos étnicos, como población japonesa, hispana e indios nativos americanos4,8,9.

La microtia puede presentarse de forma aislada o como parte de varios síndromes, como las embriopatías por isotretinoína, alcohol, talidomida y diabetes materna, también se puede encontrar en el síndrome de Treacher Collins y como parte del espectro oculoauriculovertebral (también llamado síndrome de Goldenhar o microsomía hemifacial)10–13. Además del oído externo, la microtia puede afectar al oído medio y producr alteraciones en la audición que en un 80–90 % de los casos se presentan como hipoacusia conductiva; en una minoría, se puede presentar hipoacusia neurosensorial o mixta8,13,14. La importancia de lo mencionado anteriormente radica en que la hipoacusia produce retraso en el desarrollo cognitivo de los niños, por lo que su temprana detección y corrección mejorará el pronóstico y el desarrollo15. Actualmente hay dispositivos, como el BAHA™, que son útiles en el tratamiento de hipoacusia conductiva ocasionada por alteraciones en el oído medio, estos dispositivos se sujetan al hueso y funcionan mediante vibraciones transmitidas hasta la cóclea por los huesos craneales, sin pasar por el oído medio16.

La altitud sobre el nivel del mar se relaciona con el desarrollo de microtia17, otro aspecto importante es el sexo, ya que se ha demostrado mayor predominio en los varones 1,2,4,18, aunque hay estudios aislados que informan de una mayor prevalencia en mujeres 19. Variables como la edad materna y el número de gestaciones presentan tendencias marcadas a favor del desarrollo de microtia. Las mujeres mayores de 35 años tienen 1,47 veces (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,16-1,87) más riesgo de tener hijos con algún grado de microtia, junto con las madres que tienen 4 o más gestaciones, con 1,17 veces más riesgo (IC del 95 %, 1,03-1,33)1,4,8,20.

Todos estos factores influyen de alguna manera en el desarrollo embriológico del pabellón auricular, que sucede entre la quinta y la novena semanas de gestación; el proceso que se lleva a cabo en ese período es motivo de múltiples debates. La teoría existente propone la formación de seis montículos o promontorios de His y que cada uno de ellos da origen a las diferentes partes del pabellón. Algunos autores consideran que el proceso de fusión y consolidación del pabellón auricular es más complejo que lo expuesto anteriormente1,4,5. Por esta razón no se conoce con exactitud el punto de partida que da origen a una oreja con microtia.

Debido a que todavía el desarrollo embriológico y sus alteraciones no se han definido con claridad1,8,21–25, decidimos realizar un estudio para analizar diferentes variables maternas, neonatales y familiares que pueden influir directa o indirectamente en la embriogénesis del pabellón auricular y compararlas con los datos de la literatura.

Materiales y métodos

El Instituto de Genética Humana, de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, participa en el proyecto ECLAMC desde el año 20017. Se obtuvieron datos de todos los recién nacidos vivos o mortinatos, con un peso ≥ 500g, que presentaron malformaciones congénitas mayores o menores. Adicionalmente, por cada caso de malformación se recolectaron los datos del siguiente recién nacido vivo sano del mismo sexo. Se incluyeron 6 hospitales: 4 ubicados en la ciudad de Bogotá, capital del país, 1 en la ciudad de Manizales, departamento de Caldas (5°3′43′′ latitud norte, 75°29′43′′ longitud oeste) y 1 en el municipio de Ubaté, departamento de Cundinamarca (5°18′22′′ latitud norte, 73°48′55′′ longitud oeste). El periodo analizado fue entre 2001 y 2006.

Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de microtia no sindrómica, y se excluyó a los pacientes con microtias relacionadas con una o más malformaciones mayores encontradas en otros órganos8,26. Consideramos microtia de grado I la alteración en el tamaño, pero con reconocimiento de todas sus partes; microtia II: oreja anormal, con algunos reparos anatómicos identificables; microtia III: deformidad mayor del pabellón auricular, sin partes claramente identificables con la presencia de un apéndice auricular de tamaño y forma variable, y finalmente, anotia: ausencia total del pabellón auricular. Evaluamos la lateralidad de las malformaciones, clasificándolas en derecha, izquierda y bilateral. Las variables analizadas como posibles factores de riesgo fueron las siguientes: edad materna, paridad, edad gestacional, peso al nacer, signos y síntomas maternos, enfermedades maternas agudas y crónicas, factores físicos (traumatismos, exposición a la radiación o a químicos), habito de fumar, beber o consumir drogas durante el embarazo, uso de medicamentos en el embarazo, presentación del parto, antecedentes de abortos y embarazo de alto riesgo27.

Análisis de datos

Las variables cuantitativas se compararon con el estadístico t de Student, con un valor de confianza del 95 %. Las variables cualitativas se compararon mediante la odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 %.

Resultados

Entre los años 2001 y 2006, se encontraron 29 casos de microtia, se excluyó a 2 casos por presentar otras malformaciones concomitantes, por lo que se consideraron microtias relacionadas con alteraciones sindrómicas; quedaron 27 casos de microtia aislada. La prevalencia encontrada por el ECLAMC en Colombia es de 6,4/10.000 nacidos vivos. Además, se recolectaron datos de 103 controles, para obtener una relación casos y controles de 1:3,8. Se recolectaron 5 casos en la Clínica David Restrepo, 3 casos en la Clínica Emmanuel, 2 casos en el Hospital El Salvador de Ubaté, 10 casos en el Hospital Universitario San Ignacio y 7 casos en el Hospital de Manizales.

De las 27 microtias, 5 (18 %) presentaron concomitantemente apéndice preauricular y 1 (3 %) caso presentó microtia con apéndice y foseta preauricular. Se encontraron 3 (11,1 %) pacientes con microtia I, 19 (70,4 %) con microtia II, 2 (7,4 %) con microtia III y 3 (11,1 %) sin clasificar. No hubo pacientes con anotia. En cuanto a la lateralidad, en nuestro estudio hubo un mayor predominio del lado derecho, con 17 (62,9 %) casos; el lado izquierdo con 6 (22,2 %) casos y 2 (7,4 %) casos fueron bilaterales. No se pudo obtener información acerca de la lateralidad en 2 (7,4 %) casos. Los varones estaban afectados más frecuentemente que las mujeres, en una relación de 1,7:1.

El análisis y la descripción de las variables cuantitativas y cualitativas se encuentran en las tablas 1 y 2 respectivamente. Además de dichos análisis, comparamos el peso al nacer entre los casos y los controles; se observó que 6 (22,2 %) casos y 9 (8,7 %) controles tenían un peso < 2.500g (OR = 3,25; IC del 95 %, 1,11-9,58).

Tabla 1.

Comparación de las variables cuantitativas entre casos (n = 27) y controles (n = 103)

(nivel de confianza del 95 %)

Variable  Casos (media ± DE)  Controles (media ± DE) 
Peso al nacer (g)  2.777,03 ± 677,62  3.052,17 ± 473,21  NS 
Edad materna  25,48 ± 5,67  26,2 ± 6,73  NS 
Paridad  2,22 ± 1,09  2,22 ± 1,37  NS 
Edad gestacional  37,51 ± 2,56  38,76 ± 2,09  0,009 

DE: desviación estándar; NS: sin significación estadística.

Tabla 2.

Comparación de variables cualitativas entre casos (n = 27) y controles (n = 103)

VariableCasosControlesOR (IC del 95%)
Sí  No  Sí  No 
Consumo de medicamentos durante el embarazo  22  84  19  1 (0,33-2,96) 
Sulfato ferroso  20  35  68  0,68 (0,26-1,76) 
Ácido fólico  19  22  81  1,55 (0,6-4,01) 
Ampicilina  22  19  84  1 (0,34-2,99) 
Metronidazol óvulos  23  18  85  0,82 (0,25-2,67) 
Calcio  22  15  88  1,33 (0,44-4,07) 
Enfermedades agudas durante el embarazo  16  11  74  29  0,57 (0,24-1,37) 
Vaginosis  21  24  79  0,94 (0,34-2,6) 
Infección de vías urinarias  24  25  78  0,39 (0,11-1,41) 
Rinofaringitis viral  24  97  2,02 (0,47-8,67) 
Preeclampsia  26  100  1,28 (0,13-12,84) 
Enfermedades crónicas durante el embarazo  25  13  90  0,55 (0,12-2,62) 
Signos y síntomas durante el embarazo  16  11  39  64  2,39 (1,01-5,67)a 
Náuseas  11  16  25  78  2,15 (0,88-5,22) 
Vómitos  22  20  83  0,94 (0,32-2,8) 
Cefalea  21  17  86  1,45 (0,51-4,11) 
Epigastralgia  24  101  6,31 (1–39,9)a 
Pirosis  25  101  4,04 (0,54-30,1) 
Antecedente familiar de malformación  20  11  92  2,93 (1,01-8,48)a 
Factor de riesgo en el embarazo  21  14  89  1,82 (0,62-5,29) 
Embarazo múltiple  26  102  3,92 (0,24-64,84) 
Metrorragia  23  16  87  0,95 (0,29-3,1) 
Presentación cefálica  26  98  1,33 (0,15-11,85) 
Abortos  24  18  85  0,59 (0,16-2,17) 
Fumar durante el embarazob  26  87  0,42 (0,05-3,5) 
Consumo de alcohol durante el embarazob  25  92  2,45 (0,39-15,49) 
Uso de drogas ilícitas durante el embarazo  27  103  N/A 

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

a

Diferencia estadísticamente significativa.

b

No se obtuvo información acerca del consumo de alcohol y cigarrillos durante el embarazo en 8 controles.

Discusión

La distribución de las microtias según la clasificación fenotípica muestra un predominio de la microtia II (el 79,2 % de los casos donde obtuvimos la descripción). Es notoria la ausencia de anotias, además de la baja cantidad de microtias I que puede deberse a subdiagnóstico, ya que los evaluadores pueden considerar estos pabellones como normales. En comparación con un trabajo realizado en Italia 19, donde la microtia tipo 2 aislada es la suma de nuestras microtias II y III, observamos una diferencia en esta distribución debido a que en la muestra italiana el 55,3 % se encontraba en la categoría 2, mientras que en nuestra población fue del 87,5 %.

En nuestro estudio encontramos que la mayoría de los casos de microtia no sindrómica son del lado derecho y en la minoría de los casos, bilateral, esto concuerda con hallazgos en diferentes regiones del mundo1–6,8,18,20–22,28. Al analizar la variable sexo, encontramos que los resultados obtenidos concuerdan con lo descrito en la literatura mundial, en que se observa una mayor prevalencia en los varones1,2,10,18,20,21,29.

El peso al nacer ≤ 2.500g conllevó una mayor frecuencia de microtia, en concordancia con los datos publicados hasta el momento2,19. Cuando analizamos y comparamos el promedio de peso en los casos y controles, no evidenciamos diferencias significativas. La edad materna no presentó diferencias entre los casos y controles, pero en la literatura sí se observan diferencias en las mujeres mayores de 35 años2,4,20. Cuando comparamos la paridad materna, no encontramos diferencias, esto discrepa con los informes de la literatura donde se considera que la paridad mayor de 4 hijos tiene relación con el desarrollo de esta anomalía1,8,19,20.

La edad gestacional fue significativamente menor en los casos, lo que concuerda con los hallazgos de un estudio realizado en Hawaii, Estados Unidos2. Este hecho se ha comunicado con otras malformaciones mayores2,19,30, lo que indica que las malformaciones tienen un efecto directo o indirecto de precipitar el inicio del trabajo de parto. No encontramos relación entre microtia y consumo de medicamentos durante el embarazo; cuando estudiamos el consumo de ácido fólico durante el embarazo, no observamos diferencias significativas, lo que nos permitió observar que las microtias evaluadas en nuestra serie no parecen estar relacionadas con defectos por este nutriente31. En la literatura no está descrita ninguna relación entre alguna enfermedad aguda o crónica y el desarrollo de microtia. Cuando indagamos esta variable, no encontramos diferencia estadísticamente significativa que permita establecer alguna relación. Por otra parte, pensamos que los datos referentes al consumo de alcohol, cigarrillos y drogas ilícitas probablemente se encuentren subregistrados debido a la carga social que su uso conlleva; debido a esto no podemos determinar con exactitud si la microtia está relacionada con estos factores.

Actualmente la presentación de microtia sin relación con otras malformaciones no se considera un evento aislado, sino como la forma más leve de presentación del espectro oculoauriculovertebral. En nuestro estudio, creemos que una proporción importante de los casos pueden estar relacionados con este espectro, debido a la ausencia de seguimiento y a la falta de medición de parámetros antropométricos que nos permitan detectar otras anomalías concomitantes, como asimetría facial, disminución del tamaño de la hemicara, hipoplasia de la musculatura facial, malar, maxilar o mandibular, pérdida de la audición, apéndices y fosetas preauriculares, macrostomía, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta, hipoplasia pulmonar, riñón ectópico, agenesia renal, anomalías vertebrales, anomalías oculares o defectos del sistema nervioso central 32. Seis de los 27 casos de microtia presentaron apéndice o foseta preauricular concomitante; es probable que estos casos no sean microtias aisladas, sino parte del espectro oculoauriculovertebral.

Conclusiones

Consideramos que en futuros estudios los pacientes con microtia deberían tener un seguimiento a largo plazo para poder detectar posibles anomalías que formen parte del espectro oculoauriculovertebral. Debido a la comorbilidad con alteraciones auditivas, proponemos el cribado auditivo y la evaluación de las estructuras anatómicas de oído medio e interno mediante imágenes diagnósticas en los pacientes con diagnósticos de microtia. También es importante realizar medidas antropométricas para aumentar la sensibilidad de detección en casos de microtia de grado I e hipoplasia facial media y de esta forma definir con mayor exactitud si la microtia aislada es o no la forma más leve del espectro oculoauriculovertebral.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimiento

Este trabajo fue realizado con los datos del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC).

Bibliografía
1.
E.K. Beahm,R.L. Walton
Auricular reconstruction for microtia: Part I anatomy, embryology, and clinical evaluation
Plast Reconstr Surg., 109 (2002), pp. 2473-2482
2.
M.B. Forrester,R.D. Merz
Descriptive epidemiology of anotia and microtia, Hawaii, 1986–2002
Congenit Anom., 45 (2005), pp. 119-124
3.
I. Llano-Rivas,A. Gonzalez-del Angel,V. Del Castillo,R. Reyes,A. Carnevale
Microtia: A clinical and genetic study at the National Institute of Pediatrics in Mexico City
Arch of Med Res, 30 (1999), pp. 120-124
4.
J. Harris,B. Kallen,E. Robert
The epidemiology of anotia and microtia
J Med Genet., 33 (1996), pp. 809-813
5.
J. Nazer,G. Lay-Son,L. Cifuentes
Prevalencia de nacimiento de microtia-anotia. Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, período 1983–2005
Rev Med Chil, 134 (2006), pp. 1295-1301
6.
L.J. Paulozzi,J.M. Lary
Laterality patterns in infants with external birth defects
Teratology., 60 (1999), pp. 265-271
7.
E.E. Castilla,I.M. Orioli
ECLAMC: The Latin-American Collaborative Study of Congenital Malformations
Community Genet., 7 (2004), pp. 76-94
8.
P.E. Kelley,M.A. Scholes
Microtia and congenital aural atresia
Otolaryngol Clin North Am., 40 (2007), pp. 61-80
9.
N. McLeod,M.A. Urioste
Birth prevalence of microtia in Sucre
Bolivia. Acta Oto-Laryngol., 127 (2007), pp. 784
10.
I.J. Keogh,M.J. Troulis,A.A. Monroy,R.D. Eavey,L.B. Kaban
Isolated microtia as a marker for unsuspected hemifacial microsomia
Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 133 (2007), pp. 997-1001
11.
M.C. Digilio,F. Calzolari,R. Capolino,A. Toscano,A. Sarkozy,A. Zorzi
Congenital heart defects in patients with oculo-auriculo-vertebral spectrum (Goldenhar syndrome)
Am J Med Genet Part A., 146A (2008), pp. 1815-1819
12.
Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: 600674: 3/18/2004. Disponible en: http://www.ncibi.nlm.nih.gov/omim/.
13.
G.J. Carvalho,C.S. Song,K. Vargerbik,A.K. Lalwani
Auditory and facial nerve dysfunction in patients with hemifacial microsomia
Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 124 (1999), pp. 209-212
14.
S. Ishimoto,K. Ito,T. Yamasoba,K. Kondo,S. Karino,H. Takegoshi
Correlation between microtia and temporal bone malformations evaluated using grading systems
Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 131 (2005), pp. 326-329
15.
M.P. Moeller
Early intervention and languaje development in children who are deaf and hard of hearing
Pediatrics., 106 (2000), pp. e43
16.
S. O'Leary,A. Chang
Hearing impairment technological advances and insights
Aust Fam Physician., 37 (2008), pp. 322-327
17.
E.E. Castilla,J.S. Lopez-Camelo,H. Campan
Altitude as a risk factor for congenital anomalies
Am J Med Genet., 86 (1999), pp. 9-14
18.
T.T. Tollefson
Advances in the treatment of microtia
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg., 14 (2006), pp. 412-422
19.
P. Mastroiacovo,C. Corchia,L.D. Botto,R. Lanni,G. Zampino,D. Fusco
Epidemiology and genetics of microtia-anotia: a registry based study on over one million births
J Med Genet., 32 (1995), pp. 453-457
20.
S. Suutarla,J. Rautio,A. Ritvanen,S. Ala-Mello,J. Jero,T. Klockars
Microtia in Finland: Comparison of characteristics in different populations
Int J Pediatr Otorhinolaryngol., 71 (2007), pp. 1211-1217
21.
C. Marin,A. Lopez,I. Zarante
Microtia: una malformación olvidada. Etilogía genética y estado del arte
Universitas Medica., 47 (2006), pp. 80-90
22.
C.J.W. Porter,S.T. Tan
Congenital auricular anomalies: topographic anatomy, embryology, classification, and treatment strategies
Plast Reconstr Surg., 115 (2005), pp. 1701-1712
23.
B. Brent
The team approach to treating the microtia atresia patient
Otolaryngol Clin North Am., 33 (2000), pp. 1353-1365
24.
T. Tan,H. Constantinides,T.E. Mitchell
The preauricular sinus: A review of its aetiology, clinical presentation and management
Int J Pediatr Otorhinolaryngol., 69 (2005), pp. 1469-1474
25.
C. Park,T.S. Roh
Anatomy and embryology of the external ear and their clinical correlation
Clin Plast Surg., 29 (2002), pp. 155-174
26.
A.J. Lindford,S. Hettiaratchy,Schonauer
Postpartum splinting of ear deformities
BMJ, 334 (2007), pp. 366-368
27.
L.E. Moore
Recurrent risk of adverse pregnancy outcome
Obstet Gynecol Clin North Am., 35 (2008), pp. 459-471
28.
T. Husain,P.H. Langlois,L.E. Sever,M.J. Gambello
Descriptive epidemiologic features shared by birth defects thought to be related to vascular disruption in Texas, 1996–2002
Birth Defects Res A, Clin Mol Teratol, 82 (2008), pp. 435
29.
A. Lisi,L.D. Botto,M. Rittler,E. Castilla,S. Bianca,F. Bianchi
Sex and congenital malformations
Am J Med Genet, 134a (2005), pp. 49-57
30.
A. Milic,S. Blaser,A. Robinson,S. Viero,W. Halliday,E. Winsor
Prenatal detection of microtia by MRI in a fetus with trisomy 22
Pediatr Radiol., 36 (2006), pp. 706-710
31.
J. Nazer,L. Cifuentes,A. Aguila,M. Juárez,M. Cid,M. Loreto
Effects of folic acid fortification in the rates of malformations at birth in Chile
Rev Med Chil., 135 (2007), pp. 198-204

Autor para correspondencia.

Copyright © 2009. Elsevier España. S.L.