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doi: 10.1016/j.otorri.2010.10.003

Trece años de experiencia en parotidectomía parcial superficial como tratamiento de neoformaciones benignas parotideas

Thirteen years’ experience with superficial partial parotidectomy as treatment for benign parotid tumours

Francisco J. García-Purriños a,

a Servicio de ORL-PCF, Hospital del Mar Menor, Murcia, España

Palabras Clave

Parotidectomía. Tumores benignos parótida. Monitorización nervio facial.

Keywords

Parotidectomy. Benign parotid tumours. Facial nerve monitoring.

Resumen

Introducción

La mayoría de los autores aceptan la cirugía como tratamiento de elección para los tumores benignos de parótida. La mejor técnica quirúrgica o el grado de extensión de la cirugía permanecen controvertidos. El presente estudio pretende comprobar si la parotidectomía parcial superficial (PPS) es adecuada para el tratamiento de los tumores benignos de glándula parótida.

Material y métodos

Seleccionamos 63 pacientes con tumor benigno, operados de glándula parótida, 43 tenían un adenoma pleomorfo y 20 un tumor de Warthin. De este grupo de 63 pacientes no se pudo incluir a 6 (3 fallecidos y 3 no localizados). Estudiamos a 57 pacientes, 41 diagnosticados de adenoma pleomorfo y 16 de tumores de Warthin. En todos ellos realizamos PPS sin monitorización del nervio facial.

Resultados

Parálisis transitoria del nervio facial 14 pacientes (24,5%). Diez se resolvieron antes del primer mes y cuatro antes del tercer mes. Un paciente (1,7%) sufrió una dificultad definitiva para mantener alineado el hemilabio inferior en la movilidad forzada, sin alteración en la movilidad de la comisura. Ninguna recidiva (control entre 3 y 13 años).

Conclusiones

La PPS es una técnica con unas complicaciones y una tasa de recidivas comparables o menores que otras técnicas empleadas para el tratamiento de adenomas pleomorfos o tumores de Warthin parotídeos. La monitorización del nervio facial puede ser una ayuda durante el acto quirúrgico. La falta de monitorización no sería considerada una contraindicación para la realización de la cirugía.

Abstract

Introduction

Most authors agree that surgery is the treatment of choice for benign tumours of the parotid gland. However, the best surgical technique and the extent of surgery remain controversial. This study attempts to establish whether the implementation of a partial superficial parotidectomy (PSP) is appropriate for the treatment of benign parotid gland tumours.

Material and methods

We selected 63 patients with benign parotid gland surgery, of whom 43 had a pleomorphic adenoma and 20, a Warthin tumour. Of this group of 63 patients, 6 could not be included. We consequently studied 57 patients, 41 of them diagnosed as pleomorphic adenoma and 16, as Warthin tumours. In all of them, a PSP was performed without intraoperative monitoring of the facial nerve.

Results

Transient facial nerve paralysis, 14 patients (24.5%). Ten cases were resolved within the first month after surgery and 4 before the third month, after indicating facial physiotherapy. One patient (1.7%) had a permanent difficulty in keeping one side of the lower lip aligned under pressure-mobility, without altering commissure mobility. None of the patients studied had a recurrence (control, 3-13 years).

Conclusions

Although PSP is a technique with a few complications, it has a recurrence rate comparable to or lower than other techniques used for the treatment of pleomorphic adenomas or Warthin parotid tumours. Intraoperative facial nerve monitoring can be helpful during surgery. The lack of monitoring would not be considered a contraindication for surgery.

Artículo

Introducción

Entre el 70 y el 80% de los tumores de glándula parótida son benignos. De ellos, el subtipo más común es el adenoma pleomorfo (65%), seguido del adenolinfoma o tumor de Warthin (25%). La mayoría de los autores aceptan que la cirugía es el tratamiento de elección para los tumores benignos de glándula parótida. Sin embargo, la mejor técnica quirúrgica o el grado de extensión de la cirugía permanecen controvertidos. La Tabla 1 muestra las principales alternativas quirúrgicas.

Tabla 1. Tipos de parotidectomia

  Lóbulo superficial Lóbulo profundo
Conservación facial PS-PPS PTC
Sacrificio facial   PT-PTE

PPS: parotidectomía parcial superficial; PS: parotidectomía superficial; PT: parotidectomía total; PTC: parotidectomía total conservadora; PTE: parotidectomía total extendida.

La elección de la técnica adecuada puede tener implicaciones para el paciente en tres aspectos principales: la posibilidad de lesión transitoria o definitiva del nervio facial, la posibilidad de aparición de un síndrome de Frey, y la posibilidad de recidiva del tumor. El principal argumento contra las técnicas más conservadoras es el aumento del número de recidivas del tumor, sobre todo en el caso de adenomas pleomorfos, que se explicarían por una incompleta resección de la cápsula tumoral y/o por extensiones del tumor que persisten si no se extirpa todo el lóbulo superficial. La posibilidad de malignización de los adenomas pleomorfos haría aún más inaceptable un alto índice de recividas.

La existencia de nuevos datos sobre la evolución y biología de los principales tumores benignos está variando las tendencias de tratamiento hacia opciones más conservadoras. El presente estudio pretende comprobar si la realización de una parotidectomía parcial superficial es adecuada como primera opción para el tratamiento de los tumores benignos de glándula parótida en cuanto a su tasa de recidiva y complicaciones postquirúrgicas.

Material y métodos

Seleccionamos del archivo del servicio de anatomía patológica a todos los pacientes con biopsia definitiva positiva para tumor benigno de glándula parótida desde el uno de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 2005, para tener un control de la evolución de los pacientes de un mínimo de 3 años. De ellos, extraemos a los pacientes con ademona pleomorfo (AP) y tumor de Warthin (TW). Como criterio añadido de inclusión el paciente debe haber seguido una revisión en el último año. Los pacientes que no la siguieron fueron citados para consulta.

Con estos criterios se encuentran 63 pacientes con tumor benigno operado de glándula parótida, de los que 43 tenían un adenoma pleomorfo y 20 un tumor de Warthin. De este grupo de 63 pacientes no se puede incluir a 6 (3 fallecidos por causas ajenas a su patología parotídea y 3 que no se consiguen localizar) por lo que realizamos el estudio de 57 pacientes, 41 diagnosticados de adenoma pleomorfo y 16 de tumores de Warthin.

Resultados

Todos los pacientes fueron intervenidos mediante una parotidectomía parcial superficial (PPS), definida como aquel procedimiento quirúrgico que expone al menos el tronco principal del nervio facial, incluye menos tejido parotídeo que una parotidectomía superficial, y extirpa el tumor con un margen de al menos 5mm1. En ningún caso fue utilizada una monitorización intraoperatoria del nervio facial. Se encontró una parálisis transitoria del nervio facial 14 pacientes (24,5%). De ellas, 8 se resolvieron antes del primer mes postquirúrgico y cuatro antes del tercer mes, precisando fisioterapia facial realizada por el Servicio de Rehabilitación de nuestro centro. Un paciente (1,7%) sufrió una dificultad definitiva para mantener alineado el hemilabio inferior en la movilidad forzada, sin alteración en la movilidad de la comisura. El estudio electrofisiológico del nervio facial mostró una grado de neuroapraxia con buen pronóstico, pero el paciente no se recuperó a pesar de 12 meses de tratamiento rehabilitador. Ninguno de los pacientes estudiados tuvo una recidiva de su patología (control entre 3 y 13 años). No se consiguieron datos fiables sobre la incidencia del síndrome de Frey al tratarse de un estudio retrospectivo y no haber constancia específica en las historias clínicas de los pacientes.

Discusión

Los resultados obtenidos sostienen nuestra hipótesis de que no es necesario extirpar de entrada toda la porción superfical de la glándula parótida para el tratamiento del adenoma pleomorfo o el tumor de Warthin. Las tasas de parálisis facial transitoria o definitiva, así como la de recurrencias son similares o menores a las de otras series publicadas (Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4, Tabla 5).

Tabla 2. Parálisis facial en pacientes intervenidos mediante parotidectomía superficial por un tumor benigno

Autor Pacientes PF transitoria PF definitiva
Rehberg E (1998) 2 59 22% 3,3%
Guntinas-Lichius O (2004) 3 150 23% 8%
Marchesi M (2006) 4 59 10,3% 0%
Zernial O (2007) 5 28 17,9% 0%

PF: parálisis facial.

Tabla 3. Parálisis facial en pacientes intervenidos mediante parotidectomía parcial superficial por un tumor benigno

Autor Pacientes PF transitoria PF definitiva
O’Brien CJ (2003) 6 363 27% 2,5%
Roth J (2007) 52 11,5% 0%
Giannone N (2008) 7 34 2,9% 0%
García-Purriños (2009) 57 24,5% 1,7%

PF: parálisis facial.

Tabla 4. Recidiva tras cirugía para adenoma pleomorfo

Autor Pacientes Seguimiento (años) Técnica Recidiva
Rehberg E (1998) 2 26 1-24 PS 0%
Zernial O (2007) 5 28 2-20 PS 0%
O’Brien CJ (2003) 6 254 6 PPS 0%
Roth J (2007) 52 2-5 PPS 0%
Giannone N (2008) 7 34 10 PPS 0%
García-Purriños (2009) 29 3-13 PPS 0%

PPS: parotidectomía parcial superficial; PS: parotidectomía total superficial.

Tabla 5. Recidiva tras cirugía para tumor de Warthin

Autor Pacientes Seguimiento Técnica Recidiva
Yu (1998) 8 106 No especificado PPS 5%
Ethunandan (2006) 9 19 No especificado PPS 0%
Klussmann (2006) 185 No especificado PPS 13%
García-Purriños (2009) 16 3-13 PPS 0%

PPS: parotidectomía parcial superficial.

Tradicionalmente se ha recomendado la parotidectomía superficial como técnica de elección en el tratamiento del adenoma pleomorfo parotídeo. El principal argumento contra las técnicas quirúrgicas menos radicales es la supuestamente elevada tasa de recurrencias, que se explicaría por la inexistencia de una cápsula que recubra completamente al tumor y por la forma de crecimiento de estos tumores mediante pseudópodos, que podrían permanecer en la glándula si el lóbulo lateral no es extirpado en su totalidad. Por el contrario, a las técnicas más radicales se les supone un mayor potencial de complicaciones, especialmente de daño del nervio facial. Sin embargo, si se revisa la literatura, se puede apreciar que tanto el índice de complicaciones como la tasa de recidivas es similar para cualquier técnica utilizada. La tasa de parálisis facial transitoria postquirúrgica oscila entre el 10,3 y el 22% para la parotidectomía total superficial. Para la parotidectomía parcial superficial la tasa de parálisis transitoria está entre el 2,9 y el 27%. Para ambas técnicas, la mayoría de los autores consideran aceptable entre un 10 y un 30%. Excluyendo la serie de Giannone, que obtiene unos resultados excepcionales y no reproducidos por otros autores, la mayoría de las series publicadas tienen resultados similares7. Sin embargo, la tasa de parálisis definitiva del nervio facial llega hasta el 8% según la serie en caso de parotidectomía superficial, no alcanzando más del 2,5% cuando se realiza una parotidectomía parcial superficial. Aunque la diferencia no es significativa, esto se debe probablemente al número de casos estudiados, demasiado pequeño. Aún así, la diferencia puede hacer que nos inclinemos por la técnica más segura, sobre todo al ver que la tasa de recidiva es de 0 sea cual sea la técnica utilizada para la extirpación de adenomas pleomorfos, con seguimiento de hasta 24 años.

En el caso del tumor de Warthin, varios estudios describen su naturaleza multicéntrica entre el 10 y más del 50% de los pacientes, según se considere a nivel macro o microscópico. También es posible que sea bilateral entre un 4 y un 10% de los casos10. Estos datos parecían justificar una mayor extensión en la resección. Sin embargo, existen nuevos datos genéticos y biológicos sobre el comportamiento de estos tumores que incluso han llegado a cuestionar que se trate de una neoplasia11. Actualmente se afirma que el concepto de multicentricidad no es correcto, ya que no se trata de un solo tumor con un patrón de crecimiento multifocal caracterizado por un nódulo principal y varios nódulos satélite, si no que lo que hay, es una proliferación policlonal que afecta a diferentes áreas del parénquima glandular de forma independiente, y que da como resultado múltiples nódulos sin relación entre ellos en el parénquima glandular, cada uno con distinta capacidad de crecimiento y progresión12. Todo ello hace que la mayoría de los autores utilicen la parotidectomía parcial superficial como técnica de elección, por su menor tasa de parálisis facial definitiva y un aceptable porcentaje de recidivas entre el 0 y el 13%. Cabe valorar que las series que presentan menos recidivas (aunque sería más correcto hablar en lugar de recidiva, de aparición de un nuevo tumor) son las que menos número de pacientes estudian.

Respecto a la monitorización intraoperatoria del nervio facial, no todos los autores explican si la utilizan de forma sistemática. Se acepta que si la técnica que se va a realizar es una disección extracapsular (extirpación de la lesión sin localización inicial del tronco del nervio facial) se debe considerar obligatoria13 hasta el punto de no recomendar la realización de este procedimiento si no se dispone de la posibilidad de monitorización. Otros autores14 afirman que la monitorización intraoperatoria del componente motor del VII par craneal debe ser rutinaria en cualquier tipo de cirugía que conlleve el riesgo de lesionarlo. El índice de parálisis facial transitoria o definitiva en nuestro grupo de pacientes es similar al publicado por otros autores. No existe evidencia en la bibliografía revisada, que demuestre una menor tasa de parálisis facial postoperatoria comparando aleatoriamente pacientes en los que se monitoriza o no el nervio, para la extirpación de lesiones benignas. La monitorización intraoperatoria del nervio facial puede ser una ayuda para la cirugía de adenoma pleomorfo o tumor de Warthin mediante una patotidectomía parcial superficial. La ausencia de evidencia científica y los buenos resultados sin monitorización de las series estudiadas nos hacen pensar que ésta, a pesar de ser una ayuda en la complicada anatomía de la zona, puede no ser considerada imprescindible para la realización de la cirugía.

Conclusiones

La parotidectomía parcial superficial una técnica con unas complicaciones y una tasa de recidivas comparables o menores que otras técnicas empleadas para el tratamiento de adenomas pleomorfos o tumores de Warthin parotídeos.

La monitorización intraoperatoria sistemática del nervio facial puede ser una ayuda durante el acto quirúrgico. Dados los resultados de las series consultadas, la falta de monitorización no es una contraindicación para la realización de la cirugía.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 28 Enero 2009
Aceptado 8 Septiembre 2010

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