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doi: 10.1016/j.otorri.2011.06.007

Diecisiete casos de complicaciones intratemporales de otitis media aguda en niños en dos años

Intratemporal complications from acute otitis media in children: 17 cases in two years

Silvana Pellegrini a, , María Emilia Gonzalez Macchi a, Patricia Alejandra Sommerfleck a, Patricia Cristina Bernáldez a

a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, CABA, Argentina

Palabras Clave

Complicaciones. Otitis media aguda. Parálisis facial. Laberintitis.

Keywords

Complications. Acute otitis media. Mastoiditis. Labyrinthitis.

Resumen

Introducción

Para describir las características clínicas de los niños con complicaciones intratemporales de otitis media aguda (OMA), se realizó un trabajo retrospectivo y descriptivo durante dos años.

Métodos

Se consideró mastoiditis al eritema y edema retroauricular, protrusión del pabellón auricular y caída de la pared posterior del conducto auditivo externo; laberintitis, al vértigo con o sin náuseas, vómitos y nistagmus, y parálisis facial periférica, a la ausencia o disminución de la movilidad en hemicara.

Previa otomicroscopía para diagnóstico de enfermedad otológica aguda coexistente, se tomó material para estudio bacteriológico de oído medio, de absceso subperióstico o de cavidad mastoidea.

Resultados

Entre enero de 2008 y diciembre de 2009 fueron asistidos 17 pacientes con complicaciones intratemporales de OMA.

Edad media: 54,23 meses; 30% menores de 12 meses; 12/17 masculinos y 5/17 femeninos; 8/17 recibían antibioticoterapia; 7/17 presentaban fiebre; 9/17 (52,9%) con mastoiditis aguda; 7/17 (41,2%) con laberintitis y 1/17 (5,9%) con parálisis facial periférica. El 17,6% presentó complicaciones endocraneales. Todos requirieron antibioticoterapia parenteral. Se realizó miringotomía en 16/17 (94,1%); drenaje de absceso subperióstico en 3/17 (17,6%) y antromastoidectomía en 2/17 (11,8%). La bacteriología fue positiva en 9/17, aislándose Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) en el 44% de los casos. Secuelas: una hipoacusia neurosensorial.

Conclusión

La mastoiditis aguda es la complicación intratemporal más frecuente. S. pyogenes es prevalente en estas infecciones invasivas en nuestro medio. La resolución de la OMA complicada requiere procedimientos quirúrgicos en todos los casos (miringotomía, drenaje de absceso subperióstico o antromastoidectomía) y tratamiento antimicrobiano parenteral.

Abstract

Background

To describe the clinical features of intratemporal complications of acute otitis media (AOM) in children, a retrospective study was carried out for two years.

Methods

We considered acute mastoiditis, presence of postauricular swelling, erythema and tenderness and anteroinferior displacement of the auricle; labyrinthitis, presence of vestibular symptoms (spontaneous nystagmus and ataxia with or without vomiting; and facial nerve palsy, absence or decreased motility in hemiface.

All children underwent otomicroscopy for evidence of coexistent or recent AOM. Cultures were obtained by tympanocentesis and myringotomy, drainage of subperiosteal abscess or from granulation tissue during tympanomastoidectomy.

Results

From January 2008 to December 2009, 17 patients fulfilled the entry criteria. Median age: 54.2 months. Of the 17 cases, 30% were infants younger than twelve months and most were boys (70.6%).

8/17 were receiving antimicrobial treatment. Diagnoses included 9/17 (52.9%) acute mastoiditis, 7/17 (41.2%) labyrinthitis and 1/17 (5.9%) facial nerve palsy. Intracranial complications were present in 17.6%. All required intravenous antimicrobial treatment. Myringotomy was performed in 16/17, drainage of subperiosteal abscess in 3/17 and tympanomastoidectomy in 2/17. Bacteriology was positive in 9/17 cases, isolating Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) in 44% of patients. Secuelaes: One unilateral sensorineural hearing loss.

Conclusions

Acute mastoiditis is the most common complication. Labyrinthitis was diagnosed in 41.2% of cases. S. pyogenes was prevalent in these serious invasive infections in our area. Associated intracranial complications were present in 17.6% cases. Resolution of AOM complications required surgical procedures in all cases (myringotomy, drainage of subperiosteal abscess or tympanomastoidectomy).

Artículo

Introducción

La otitis media aguda (OMA) se puede dividir en 5 etapas clínicas que se correlacionan directamente con el cuadro clínico y se superponen unas con otras:

Etapa de tubotimpanitis: ocasiona molestias, plenitud aural, membrana timpánica retraída y el reflejo luminoso se pierde. Puede observarse derrame seroso inicial.

Etapa hiperémica: se presenta con otalgia, molestia general y fiebre de hasta 39 grados. Membrana congestiva y opacidad del tímpano.

Etapa exudativa: presenta otalgia intensa que puede alterar el sueño. Náuseas, vómitos y anorexia; mialgias, artralgias y diarrea en ocasiones. Fiebre mayor de 39 grados. Hiperemia marcada de la membrana marcada con pérdida de referencias anatómicas.

Etapa supurativa: cursa con fiebre mayor o igual a 40 grados, otalgia intensa y pulsátil. Membrana abombada y tensa, con hiperemia periférica pronunciada y en ocasiones zonas amarillentas que denotan necrosis. Puede haber perforación espontánea de la membrana y otorrea de más de dos semanas de evolución.

Etapa de mastoiditis aguda: ya representa una complicación de la OMA por extensión infecciosa e inflamatoria hacia celdillas mastoideas1. Las complicaciones de la OMA son aún causa de hospitalización en pediatría a pesar de que la incidencia pasó de ser frecuente y habitualmente mortal a rara y con bajo índice de morbimortalidad a partir de la aparición de los antibióticos. En Argentina existe un alto número de casos no declarados de las complicaciones de otitis media2.

Clásicamente se las divide en intratemporales e intracraneales, siendo las primeras las más frecuentes y a las que dedicaremos nuestro trabajo.

Las complicaciones intratemporales de la OMA son la laberintitis, la parálisis facial periférica (PFP), la mastoiditis aguda (MA) y petrositis y síndrome de Gradenigo.

La laberintitis se debe a la extensión del proceso infeccioso o de las toxinas que este origina hacia el oído interno. Esta se divide de acuerdo a los niveles de severidad en perilaberintitis, laberintitis serosa y laberintitis supurativa. En ésta ya se presenta sintomatología coclear con hipoacusia neurosensorial rápidamente progresiva, acúfeno intenso de tonos agudos y plenitud aural. También se observan vértigo intenso, síntomas neurovegetativos y nistagmus inicialmente irritativo (hacia el lado afectado) que posteriormente se torna ablativo (contralateral). El vértigo intenso suele ser un dato de alarma. En casos de laberintitis supurada se requiere de la realización de mastoidectomía cortical amplia y antibioticoterapia intravenosa1.

La PFP se presenta cuando la porción timpánica del nervio facial se encuentra dehiscente (50% de la población general) y entra en contacto con el material infeccioso de la cavidad timpánica, produciendo una neuritis1. En estos casos además del tratamiento antibiótico intravenoso se requiere de timpanocentesis, miringotomía con o sin colocación de tubo de ventilación. También se manejan esteroides. Si no se trata oportunamente y en el espacio de tres días puede necesitarse mastoidectomía cortical con debridación alrededor del conducto de Falopio3.

La MA se caracteriza por la extensión infecciosa e inflamatoria hacia celdillas mastoideas con acumulación de secreción purulenta, osteítis y destrucción de las trabéculas óseas formando una cavidad común. Anatómicamente puede extenderse a 6 sitios diferentes: lateral (a los tejidos blandos del oído externo); anterior (al conducto auditivo externo); posterior (al seno sigmoideo o a la fosa craneana posterior causando una trombosis de seno lateral); medial (al laberinto o punta del peñasco causando laberintitis, PFP o petrositis); superior (a la fosa craneal media causando un absceso epidural); inferomedial (a la punta mastoidea causando un absceso de Bezold)4. El absceso subperióstico y el absceso de Bezold son secundarios a la extensión subperióstica de la infección de una mastoiditis. En el absceso subperióstico se observa desplazamiento anterior del pabellón auricular, edema e hiperemia con dolor en la región mastoidea y en los cuadrantes posteriores del conducto auditivo externo. El absceso de Bezold es la extensión de la infección hacia el espacio subperióstico medial de la apófisis mastoides y que presenta extensión a cuello.

La petrositis y el síndrome de Gradenigo son la extensión del proceso infeccioso hacia las celdillas de la porción petrosa del hueso temporal, dando como sintomatología la tríada de Gradenigo: otitis media, parálisis del sexto par craneal y neuralgia del quinto par, caracterizada por dolor retroocular hemifacial intenso. Puede complicarse con extensión intracraneana1.

La trombosis del seno lateral puede ser complicación endocraneana de la OMA o de la mastoiditis. La patogénesis propuesta es la propagación de la infección desde las pequeñas venas de la mastoides hacia el seno sigmoideo con la consecuente propagación de la inflamación a través del hueso erosionado o coalescente, causando un absceso perisinusal. Se produce un trombo por adherencia de fibrina, células sanguíneas y plaquetas con la consecuente obliteración del seno lateral. Clínicamente la manifestación más común es la presencia de fiebre, también presentan otorrea, edema retroauricular, otalgia, cefalea, náuseas, vómitos y signos meníngeos. Puede asociarse a parálisis de VI y VII pares, y propagarse al bulbo yugular o en ocasiones al seno dural dando síntomas neurológicos5.

Material y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica y de historias clínicas en 17 pacientes con complicaciones intratemporales de OMA asistidos en el servicio de ORL de un hospital de pediatría durante dos años.

A todos los pacientes se les realizó otomicroscopía para diagnóstico de enfermedad otológica aguda coexistente. Se diferenció por antecedentes e imágenes timpánicas los casos con presunción de otitis crónica colesteatomatosa (OMCC), los cuales serían excluídos.

Se tomó material para cultivo por timpanocentesis o cultivo de absceso subperióstico mastoideo por punción previa al drenaje quirúrgico y, material purulento y granulomatoso de la cavidad mastoidea obtenido intraquirúrgicamente cuando se indicó antromastoidectomía.

Los criterios diagnósticos de los pacientes con complicaciones intratemporales de OMA fueron los siguientes para cada tipo de complicación:

Mastoiditis: presencia de eritema y edema retroauricular, protrusión de pabellón auricular, caída de la pared posterior del conducto auditivo externo. En los estudios por imágenes de tomografía computada (TC): presencia de ocupación de celdillas mastoideas con osteítis y destrucción de las trabéculas óseas.

Laberintitis: presencia de vértigo con o sin náuseas y vómitos, nistagmus, negativa a deambular por inestabilidad en la marcha.

Parálisis facial periférica: presencia de inmovilidad o disminución de la misma en la hemicara.

Se solicitaron estudios por imágenes habituales, TC con cortes axiales y coronales, con ventana ósea de ambos huesos temporales, y resonancia magnética nuclear (RMN) o angiorresonancia (ARMN) cuando se sospechó de complicación endocraneal.

Resultados

Entre enero de 2008 y diciembre de 2009 fueron asistidos 25 pacientes con complicaciones de otitis media. Se excluyeron 8/25 por tratarse de niños con OMCC por complicaciones intratemporales y endocraneales.

Se seleccionaron 17 pacientes con complicaciones intratemporales de OMA.

La edad media de los pacientes fue de 54,23 meses (rango: 1-152 meses). El 30% (5/17) eran menores de 12 meses. La distribución por sexo presentó un predominio del sexo masculino 12/17 pacientes sobre el femenino 5/17 pacientes.

El 47% (8/17) recibieron antibioticoterapia por OMA al momento de ser diagnosticada la complicación, 3/8 parenteral.

El diagnóstico otorrinolaringológico incluyó 9/17 (52,9%) MA, 7/17 (41,2%) laberintitis, y 1/17 (5.9%) PFP. El 17,6% (3/17) presentó complicaciones endocraneales (dos trombosis de seno sigmoideo y una meningitis).

Otomicroscópicamente se realizó el diagnóstico de OMA con retención de exudado purulento en 13/17 de los pacientes, de los cuales tres eran bilaterales, 7 izquierdas y 4 derechas. Por otra parte, 4/17 se presentaron con OMA supurada y perforación espontánea de la membrana timpánica insuficiente.

Todos requirieron procedimientos quirúrgicos y antibioticoterapia. Se realizó miringotomía en 16/17 (94,1%), drenaje de absceso subperióstico en 3/17 (17,6%), y antromastoidectomía en 2/17 (11,8%).

En todos los procedimientos se tomó muestra para estudio microbiológico. La bacteriología fue positiva en 9/17 (54%), aislándose S. pyogenes en el 44% de los casos. Dos casos desarrollaron Haemophylus influenzae (H. influenzae). El 47% (8/17) arrojaron resultados negativos, de los cuales 5 se encontraban bajo tratamiento antibiótico (dos con amoxicilina, uno con amoxicilina y ácido clavulánico, uno con ceftazidima y uno con ceftriaxona). En el 11,8% (2/17) de los casos se recuperaron gérmenes anaerobios. Cultivaron tres gérmenes, uno de ellos Fusobacterium necrophorum (F. necrophorum).

Clínicamente, solo el 47% (8/17) consultó por fiebre. De los 9 pacientes con MA tres presentaron fiebre, uno presentó cefalea, tres presentaron otalgia y dos trombosis del seno lateral como complicación endocraneana.

Una paciente presentó otalgia y supuración de dos semanas de evolución que progresó con flogosis mastoidea, fiebre y tortícolis. En la TC de ambos huesos temporales se observó velamiento de caja y mastoides izquierdas con coalescencia, erosión ósea a nivel de seno sigmoideo y engrosamiento de partes blandas retroauriculares. Se sospechó trombosis de seno sigmoideo, por lo que se realizó ARMN que evidenció una hipoplasia de seno sin trombosis.

Los 6 pacientes con laberintitis presentaron vértigo, 4/6 manifestaron náuseas, 4/6 síndrome febril y, 2/6 cefalea. Uno de los pacientes de 7 meses de edad presentó laberintitis como complicación de una meningitis otógena la cual se manifestó con nistagmus horizontal y retropulsión al intentar sentarlo. El cuadro mejoró a las 24 h de realizada la miringotomía junto al tratamiento endovenoso con ceftriaxona.

Un paciente consultó por PFP izquierda. Al interconsultarse con el servicio de ORL el paciente estaba recibiendo ceftriaxona endovenosa. Se diagnosticó OMA con retención de exudado purulento bilateral y fiebre. Se realizó miringotomía bilateral con lo que la PFP resolvió en 24 h.

Todos los pacientes tuvieron una buena evolución clínica luego de la miringotonía o drenaje retroaural en conjunto con el tratamiento antibiótico que en 14/17 fue endovenoso (con cefalosporinas de tercera generación en 13 casos).

Solo en tres pacientes la evolución fue tórpida al inicio, en dos pacientes con laberintitis con desarrollo de S. pyogenes, y un paciente con MA que desarrolló H. influenzae, S. viridans/prevotella y F. necrophorum.

No hubo ninguna complicación por los procedimientos efectuados. La única secuela fue un caso con hipoacusia neurosensorial unilateral por laberintitis.

Discusión

Es importante recordar que en los casos en que la obstrucción anatómica o funcional de la trompa de eustaquio y del additus ad antrum por edema del mucoperiostio se produce atrapamiento de las secreciones purulentas en el oído medio. La antibioticoterapia no es suficiente y debe drenarse la colección supurada mediante la miringotomía o timpanocentesis para evitar las complicaciones, sobre todo en los lactantes y en los niños pequeños6.

En nuestro estudio, la prevalencia de las complicaciones de OMA difiere notablemente en relación a la bibliografía. Nuestra serie mostró: 9/17 (52,9%) MA, 7/17 (41,2%) laberintitis, y 1/17 (5,9%) PFP. El 17,6% (3/17) presentó además complicaciones endocraneales (dos trombosis de seno sigmoideo y una meningitis).

La laberintitis diagnosticada en el 41,2% de los casos ocupa un lugar preponderante no descripto en la literatura revisada, Luntz et al.7 describen laberintitis en el 0,45% de su población; Suárez Castañón et al.8 en el 3,6% (1/28), y Tarantino et al.9 describen vómitos en el 15% (6/40) niños con mastoiditis.

En nuestro estudio, el 57,1% (4/7) de los niños con laberintitis presentaron náuseas y/o vómitos. En los casos febriles la signo-sintomatología laberíntica simula un síndrome meníngeo; en los afebriles, puede pasar desapercibida sobre todo en aquellos no deambuladores. El pronóstico con la terapia antibiótica y la miringotomía es generalmente favorable, siendo posible que muchos curen con el tratamiento de la OMA sin que se haya hecho el diagnóstico de la complicación19.

El 70,6% (12/17) de los niños con complicaciones de OMA mejoraron y curaron luego de la timpanocentesis y miringotomía (procedimiento quirúrgico menor), como describen otros autores (Ghaffar et al.10 y Spratley et al.11 describieron mejoría en el 60% de sus casos, Bahadori et al.12 solo en el 40%).

Solo en el 17,6% (3/17) se realizó drenaje de absceso subperióstico mastoideo retroaural y, en 2/17 (11,8%) casos fue necesaria la antromastoidectomía para toilette quirúrgica de granulomas en celdillas mastoideas, antro y ático.

El S. pyogenes aislado en el 44% de los casos emerge como el patógeno más frecuente en nuestro medio, a diferencia de otras series publicadas (Harley et al.13 en el 2%; Segal et al.14 en el 3,1%; Spratley et al.11 en el 7%; Ghaffar et al.10 en el 8%; Luntz et al.7 en el 9,2%; Butbul-Aviel et al.15 en el 15%; Bahadori et al.12 en el 17,6%, y Niv et al.16 en el 23%). Segal et al.14 describen mayor riesgo de desarrollar MA en pacientes con OMA por S. pyogenes.

S. pneumoniae es el agente etiológico descrito como más importante en OMA e infecciones invasivas en pediatría. En nuestra casuística se aisló solo en el 11,8% de los casos.

En ningún caso se aisló P. aeruginosa como patógeno en MA como complicación de OMA como en las series publicadas de Butbul-Aviel et al.15 (25%) y Nussinovitch et al.17 (34%). Acordamos con el estudio de Van Den Aardweg et al.18 que concluyen en su revisión de 65 artículos sobre MA que algunos autores incluyen equivocadamente en su casuística los niños con MA por colesteatoma, una entidad con características bacteriológicas y clínicas muy distintas a la OMA complicada.

Una especial mención debe hacerse a la presencia de anaerobios, recuperados en el 11,8% (2/17) de los casos. Cultivaron tres gérmenes, uno de ellos F. necrophorum, un microrganismo que causa enfermedad necrótica como el síndrome de Lemierre, descrito como una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna secundario a mastoiditis. Es importante destacar que los resultados del laboratorio de microbiología suelen ser positivos para gérmenes anaerobios luego de los 7-15 días de procesadas las muestras.

Presentaron complicaciones endocraneales el 17,6% de los pacientes con MA. Este es un porcentaje muy superior respecto a lo publicado en otras series tales como las de Luntz et al.7 (8,5%), Harley et al.13 (1,7%), Ghaffar et al.10 (3,5%) y Spratley et al.11 (11,6%).

En cuanto a la frecuencia de las complicaciones de OMA en nuestro medio, ascienden a 8,5 casos por año, similar a la descrita en centros de otros países (Israel y Portugal). En los países desarrollados, la prevalencia en los diferentes estudios es de dos a 5 casos por año (Estados Unidos, Australia, Italia y España). Sin duda, las variables socio-económico-culturales y el limitado acceso a los centros primarios de salud tienen un rol fundamental en la alta prevalencia en nuestra población.

Conclusiones

La MA es la complicación más frecuente de OMA. Los signos y síntomas preponderantes son: presencia de eritema y edema retroauricular, protrusión de pabellón auricular y caída de la pared posterior del conducto auditivo externo.

La laberintitis diagnosticada en el 41,2% de los casos ocupa un lugar preponderante y su diagnóstico depende de un alto grado de sospecha.

La ausencia de fiebre no debe descartar afección otológica. En nuestro estudio, solo el 47% presentaba fiebre al diagnosticarse la complicación de OMA.

S.pyogenes aislado en el 44% de los casos, emerge como el patógeno más frecuente en nuestro medio. Hasta obtener la etiología bacteriana específica, el tratamiento antibiótico inicial debe cubrir microorganismos aerobios y anaerobios. Estos últimos aislados en el 11, 8% de los casos pueden entorpecer la evolución de la complicación si no se realiza el tratamiento antimicrobiano específico al inicio.

Debe sospecharse complicación endocraneal, ya que en nuestra serie el 17,6% de los casos las presentaron. La trombosis de seno sigmoideo y la meningitis fueron las más frecuentes.

La resolución de la OMA complicada requiere procedimientos quirúrgicos (menores o mayores) y antibioticoterapia parenteral en todos los casos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 1 Febrero 2011
Aceptado 15 Junio 2011

Autor para correspondencia. silvanapellegrini75@hotmail.com

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