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doi: 10.1016/S1885-9046(09)27007-3

Anestesiología y gastroenterología

Willem J.S. de Villiers a,

a Division of Digestive Diseases and Nutrition, Department of Internal Medicine, University of Kentucky Medical Center, University of Kentucky College of Medicine, 800 Rose Street, Room MN649, Lexington, KY 40536, USA

Palabras Clave

Propofol indicado por el gastroenterólogo. NOTES. Sistema Halo. Resección endoscópica de mucosa. Enteroscopia con balón profundo. Cromoendoscopia.

Resumen

Una detección sistemática del cáncer colorrectal basada en la población requiere prácticas de colonoscopia eficientes que incorporen alta rotación, seguridad y satisfacción del paciente. Actualmente hay varias y diversas modalidades de sedación no administrada por anestesiólogos disponibles y en desarrollo que pueden satisfacer estos requisitos. Los procedimientos endoscópicos en gastroenterología actuales son complejos y exigen la atención completa del gastroenterólogo y la total colaboración del paciente. Muchos de estos procedimientos también necesitarán del conocimiento, de la destreza, de las habilidades, de las capacidades y de la experiencia del anestesiólogo para asegurar el fin óptimo del procedimiento y buenos resultados en los pacientes. El objetivo de esta revisión es: 1) proporcionar una perspectiva sobre la utilización de propofol en la práctica de endoscopias de gastroenterología, y 2) describir procedimientos novedosos de endoscopia gastrointestinal que realizan los gastroenterólogos que pudieran implicar a los anestesiólogos.

Artículo

Muchos gastroenterólogos consideran que la sedación y la analgesia son parte integrante del examen endoscópico. Por ejemplo, más del 98% de los endoscopistas en EE. UU. administran rutinariamente sedación durante las endoscopias superiores e inferiores.1 La sedación intenta sobre todo reducir la ansiedad y el malestar de un paciente, y mejorar, por tanto, su tolerancia y satisfacción durante el procedimiento. La sedación en endoscopias también minimiza el riesgo de lesión física del paciente durante el examen y provee al endoscopista de un ambiente ideal para un examen completo. A pesar de las ventajas de la sedación, su uso sigue siendo problemático. La sedación retrasa la recuperación y el alta de los pacientes, aumenta el coste total de un procedimiento endoscópico y aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares. A pesar de estas consideraciones, el uso de la sedación durante la endoscopia continúa aumentando en todo el mundo.1,2

Los costes elevados que supone la administración de la anestesia por los especialistas y la relativa falta de personal especializado en muchos países han llevado a ampliar la introducción de la sedación administrada por personal no anestesista. Tal sedación debería tener su objetivo en niveles moderados; sin embargo, el personal debería ser capaz de evitar—y rescatar a los pacientes de—niveles más profundos de sedación. El personal no anestesista debe satisfacer varias condiciones para proporcionar una sedación apropiada y segura para la endoscopia, especialmente cuando debe utilizarse propofol. Estas condiciones abarcan una formación oficial, la supervisión por el personal de anestesiología y la definición de estándares de procedimientos operativos en los ámbitos nacional y local.

El objetivo de esta revisión es: 1) proporcionar una perspectiva desde la gastroenterología sobre la utilización del propofol en la práctica de la gastroenterología endoscópica, y 2) describir los procedimientos más novedosos de la endoscopia gastrointestinal (GI) que realizan los gastroenterólogos que pudieran implicar a anestesiólogos. La comprensión y el respeto mutuos son requisitos fundamentales para la integración de los servicios de endoscopia gastrointestinal y de anestesia para optimizar los resultados de los pacientes.

Utilización de propofol en endoscopia gastrointestinal

La aceptación de la colonoscopia como el estándar de oro para la detección sistemática de los pólipos y el cáncer colorrectales ha aumentado de modo impresionante el número de estos procedimientos realizados cada año. También se ha producido un significativo aumento de los factores que podrían mejorar la aceptación del procedimiento y la satisfacción del paciente, así como la eficacia y el rendimiento del proceso en los centros de endoscopia. El propofol fue desarrollado y aprobado inicialmente en 1989 como agente hipnótico para la inducción y el mantenimiento de la anestesia. Por tanto, el prospecto del producto de la Food and Drug Adminstration (FDA) estadounidense establece «[propofol] debe ser administrado sólo por personas formadas en la administración de anestesia general».3 Desde su aprobación a finales de los años ochenta, sus aplicaciones clínicas se han ampliado para incluir la vigilancia anestésica monitorizada y la sedación procedimental. En comparación con la sedación convencional para endoscopias, se acepta que el propofol ofrece una recuperación más rápida y más completa al paciente, una mayor satisfacción del endoscopista y del paciente, y mejores resultados en pacientes difíciles de sedar.

A lo largo de todo el mundo, la experiencia con la administración de propofol dirigida por el gastroenterólogo excede en la actualidad los 200.000 casos de pacientes sin ninguna mortalidad.4,5,6,7 Esto, combinado con mejoras en nuestra comprensión del ajuste de dosis y la valoración del efecto en sedación moderada, ha incitado a varias sociedades médicas profesionales a cuestionar la necesidad médica de restringir su uso a los profesionales de anestesiología. La American Gastroenterological Association, el American College of Gastroenterology y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy apoyan la administración del propofol por gastroenterólogos. En una declaración común, las tres sociedades declararon que «con la formación adecuada, la administración de propofol por el personal de enfermería dirigido por el gastroenterólogo puede realizarse con seguridad y con eficacia».3 Sin embargo, la American Society for Anesthesiology contradijo que el uso del propofol se debe restringir a aquellas personas con experiencia en habilidades (tales como intubación endotraqueal) necesarias durante una anestesia general.8 Gran parte de este debate, en una época de aumento de los costes de la atención médica y de disminución del salario del médico, parece reflejar cuestiones económicas más que clínicas.9

Han surgido dos modelos para la administración del propofol por endoscopistas: sedación con propofol administrada por el personal de enfermería (NAPS, del inglés nurse-administered propofol sedation) y sedación con propofol combinada (también designada como sedación dirigida por el gastroenterólogo). Ambas técnicas acentúan varios principios clave: 1) la utilización de un protocolo establecido para la administración del fármaco; 2) un equipo de sedación con la educación y formación apropiadas, y 3) la evaluación continua de los parámetros clínicos y fisiológicos del paciente durante el procedimiento.

La práctica de la NAPS implica a personal de enfermería autorizado y formado cuya única responsabilidad sea la monitorización del paciente y la administración del propofol. El bolo inicial recomendado de propofol varía de 10 a 60mg y se administran bolos adicionales de 10 a 20mg con al menos 20 a 30s entre las dosis. La dosificación de propofol y la profundidad de la sedación se individualizan según las necesidades de cada paciente. Debido a que el propofol no posee ningún efecto analgésico, muchos pacientes que reciben NAPS requerirán sedación profunda. Durante la NAPS deben monitorizarse el ritmo cardíaco, la presión arterial y la pulsioximetría. En la mayoría de los protocolos, se administra oxígeno suplementario a todos los pacientes.

Rex et al.7 publicaron una revisión retrospectiva de más de 36.000 endoscopias realizadas con NAPS en tres centros, dos en EE. UU. y uno en Suiza. No se especificó la profundidad de la sedación deseada y las dosis medias de propofol en cada centro fueron de 107, 158 y 245mg, y de 144, 209 y 287mg durante esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia, respectivamente. El índice de acontecimientos clínicamente importantes, definidos como episodios de apnea u otro compromiso de la vía aérea que requiera ventilación asistida (bolsa-mascarilla), varió desde aproximadamente 1 por cada 500 episodios a 1 por cada 1.000 episodios. En esta amplia serie de casos, la intubación endotraqueal no fue necesaria y ningún paciente sufrió lesión permanente o muerte.

Recientemente Tohda et al.10 publicaron los resultados de 27.500 endoscopias realizadas con NAPS durante un período de 6 años. Estos investigadores deseaban una sedación moderada más que profunda. No se proporcionó oxígeno suplementario de forma rutinaria. Las dosis medias de propofol durante las esofagogastroduodenoscopias y las colonoscopias fueron de 72 y 94mg, respectivamente. De forma notable, no se produjeron episodios cardiopulmonares graves en esta serie y ningún paciente necesitó ventilación con mascarilla, intubación endotraqueal o ninguna forma de reanimación.

Sedación con propofol dirigida por el gastroenterólogo

En la sedación con propofol combinada, también conocida como sedación con propofol dirigida por el gastroenterólogo, la responsabilidad de dosificación es compartida entre el médico y el personal de enfermería, y el propofol se combina con dosis muy pequeñas de una benzodiacepina y de un opiáceo.11 Así es posible maximizar las acciones terapéuticas deseables de cada agente mientras se reduce al mínimo la probabilidad de una reacción adversa relacionada con la dosis. Cuando el propofol se combina con pequeñas dosis de un analgésico opiáceo y de una benzodiacepina, se pueden alcanzar la analgesia y la amnesia con dosis subhipnóticas de propofol, eliminando así la necesidad de sedación profunda. Además, es posible un cálculo de dosis más exacto con bolos más pequeños de propofol (5–15mg) y se mantiene la posibilidad de reversión farmacológica utilizando naloxona o flumacenilo. Por tanto, la combinación de propofol proporciona las ventajas de la sedación mediada por propofol al mismo tiempo que reduce el riesgo de realizar una sedación excesiva, rápida e irreversible.12

Todos los protocolos publicados de sedación combinada con propofol comprenden una dosis de preinducción con un opiáceo (fentanilo, 25–75μg; meperidina, 25–50mg), una benzodiacepina (midazolam, 0,5–2,5mg) o ambos.5,11 Después se administra una dosis de inducción con propofol (5–15mg), seguida por bolos adicionales de 5 a 15mg ajustando la dosis según el efecto. El objetivo de la mayoría de los protocolos es la sedación moderada más que profunda. Monitorizar al paciente es la responsabilidad principal del personal de enfermería; sin embargo, al contrario que en la NAPS, este y el endoscopista participan en todas las decisiones de dosificación que impliquen administrar propofol. Además, el personal de enfermería responsable de la sedación también puede realizar tareas breves, que se pueden interrumpir, tales como ayudar en las biopsias. Los parámetros clínicos y fisiológicos se monitorizan en todos los casos y a veces se utiliza también la capnografía. Varios estudios han presentado resultados utilizando un régimen de varios fármacos. Estos y otros estudios apoyan la observación de que el propofol, combinado con un opiáceo y una benzodiacepina, es un método eficaz y seguro de sedación cuando es administrado por un endoscopista con la formación adecuada.11

Hay una creencia extensa entre los gastroenterólogos de que el propofol proporciona una sedación mejor para la endoscopia que una combinación de opiáceo/benzodiacepina. Se cree que sus beneficios sobre los agentes tradicionales de sedación incluyen una recuperación más rápida, un mejor efecto sedante y una mayor eficacia dentro de la unidad de endoscopias. Aunque los ensayos comparativos han demostrado la superioridad neta de propofol en términos de tiempo de recuperación y satisfacción del médico, ha sido más difícil probar una mejora similar en la satisfacción del paciente.

Implicaciones médicas y legales del propofol

Aunque el propofol se ha utilizado con seguridad y con eficacia bajo la dirección de endoscopistas para proporcionar la sedación durante la endoscopia, el prospecto de la FDA de restricción del producto ha disuadido a muchos gastroenterólogos debido a cuestiones de posible responsabilidad por negligencia médica.1 En la mayoría de las jurisdicciones, los prospectos de los productos aprobados por la FDA son admisibles como prueba ante el tribunal, así que a un jurado se le permitiría sopesar el hecho de que la sedación con propofol dirigida por el gastroenterólogo hubiera sido realizado al margen de la autorización. El prospecto del producto por sí solo generalmente no es suficiente para establecer un estándar del cuidado (la FDA no regula la práctica de la medicina), pero sería considerado por un jurado junto con un testimonio experto. Por otra parte, muchas jurisdicciones observan la regla de la minoría respetable, que sostiene que puede haber múltiples abordajes apropiados para un problema médico particular. Los numerosos estudios clínicos, las pautas profesionales de la sociedad y los editoriales de opiniones de expertos colocan esto como una práctica respetable de la minoría.13 Así, si está realizada apropiadamente, la sedación con propofol dirigida por el gastroenterólogo es razonable desde una perspectiva médica y legal.

La maximización de la seguridad del paciente y la reducción al mínimo de la responsabilidad al administrar propofol pueden lograrse mediante la adhesión a cinco principios de base. En primer lugar, el gastroenterólogo debe asegurar la conformidad con las pautas predominantes producidas por las sociedades profesionales, así como con las leyes y las regulaciones impuestas por los tribunales médicos y/o los cuerpos de calificaciones. En segundo lugar, la sedación con propofol dirigida por el gastroenterólogo se debe limitar a pacientes adecuados, con relativamente poco riesgo. En tercer lugar, los gastroenterólogos y el personal deberían estar formados en el reconocimiento y en el manejo de la depresión respiratoria, en las propiedades farmacológicas del propofol y en el soporte vital avanzado. En cuarto lugar, las unidades de endoscopia deben estar equipadas con equipo y fármacos de reanimación, así como del equipo de monitorización adecuado. Y, en quinto lugar, el consentimiento informado debe comunicar al paciente los riesgos, las ventajas y las alternativas (incluida la opción de que sea un anestesiólogo el que administre el propofol) a la sedación con propofol dirigida por un gastroenterólogo, así como los títulos y la experiencia con los que cuenta el endoscopista para administrar el fármaco. Además, el gastroenterólogo debe apreciar que el uso creciente de la endoscopia de acceso directo, en la cual el endoscopista puede no tener prácticamente contacto con el paciente antes del procedimiento, y el aumento del número de procedimientos pueden tener un impacto negativo en la obtención de un consentimiento informado completo.

Direcciones futuras en la sedación endoscópica

Se están desarrollando nuevas modalidades para la administración de fármacos a los pacientes sometidos a sedación para endoscopia. En la analgesia/sedación controladas por el paciente (A/SCP), la administración del fármaco controlada por el paciente permite a este controlar el momento de la misma. La colonoscopia, caracterizada por breves períodos de malestar intenso relacionados con el estiramiento o la distensión de la pared del colon, parecería ser especialmente adecuada para este método. El propofol, solo o combinado con un opiáceo, es el fármaco utilizado con más frecuencia y múltiples ensayos han demostrado que la A/SCP es segura y eficaz para la sedación endoscópica.14,15

Basadas en los estudios publicados, pueden delinearse varias conclusiones sobre la A/SCP y la endoscopia. Primero, los pacientes que reciben A/SCP presentan una satisfacción relacionada con el procedimiento al menos comparable, y en algunos casos mayor, que con sedación convencional. En segundo lugar, la recuperación es más rápida con A/SCP porque suele reducirse la dosis total de fármaco. En tercer lugar, la A/SCP puede no ser conveniente para todas las personas porque requiere buena disposición y la capacidad de aceptar las instrucciones. Varias características de los pacientes han demostrado predecir la mala tolerancia de la A/SCP, entre las que se encuentran la edad joven, el sexo femenino y la elevada ansiedad previa al procedimiento.

Un sistema de infusión controlada por objetivos (ICO) se diseña para difundir un fármaco intravenoso utilizando una bomba de infusión y un ordenador.16 El ordenador, programado con un modelo farmacocinética específico de cada fármaco, basado en el tipo de población, calcula el ritmo de infusión que es necesario para alcanzar el objetivo o la concentración deseada del fármaco en la sangre. El ordenador da señales a la bomba de infusión para difundir la cantidad de fármaco necesaria para alcanzar la concentración predeterminada del mismo. Este sistema de ICO, diseñado para difundir una concentración objetivo del fármaco que ha sido seleccionada por un médico, es llamada de circuito abierto porque no hay retroalimentación del paciente. Un sistema relacionado de circuito cerrado utiliza la retroalimentación de una medida en tiempo real del efecto del fármaco, como la relajación muscular, los potenciales evocados auditivos u otra medida de sedación para regular la concentración de fármaco difundida. Este sistema debería proporcionar una sedación que es más individualizada, reduciendo la posibilidad de exceso o de defecto de sedación. El uso de la ICO, tanto con circuito abierto como cerrado, ha sido estudiado durante la endoscopia. La calidad de sedación fue considerada excelente tanto por los endoscopistas como por el personal de enfermería. La satisfacción de los pacientes y los tiempos de recuperación fueron comparables en los dos grupos.17

La sedación personalizada asistida por ordenador es un procedimiento que utiliza un dispositivo en investigación que combina la ICO de propofol con una unidad de monitorización fisiológica.18 El dispositivo se programa para reducir o suspender una infusión en respuesta a una indicación de sedación excesiva clínica (insensibilidad a estímulos auditivos/táctiles) o fisiológica (desaturación de oxígeno, hipoventilación). Cuando la sensibilidad del paciente ha vuelto y los parámetros fisiológicos se han normalizado, la entrega de fármaco se reanuda a un ritmo de mantenimiento reducido, basado en un algoritmo que recalcula la dosificación. La sedación personalizada asistida por ordenador se diseña para administrar propofol con seguridad y con eficacia cuando es utilizada por un equipo entrenado de médico/personal de enfermería.

La viabilidad de la sedación personalizada asistida por ordenador fue evaluada recientemente por investigadores de EE. UU. y Bélgica en dos estudios que utilizaron el mismo protocolo. Los datos preliminares sugieren que la sedación personalizada asistida por ordenador puede proveer a los endoscopistas de la capacidad de administrar propofol con seguridad y con eficacia sin la ayuda de un anestesiólogo. Actualmente está en marcha un ensayo central, amplio y multicéntrico.

El papel de la anestesiología en la endoscopia gastrointestinal actual y futura

Está bien demostrada la importante contribución de la anestesiología en la obtención de resultados satisfactorios de los pacientes en la endoscopia GI actual. La presencia de un anestesiólogo se debe considerar firmemente para pacientes de clase IV y V de la American Society of Anesthesiologists o para pacientes sometidos a endoscopia GI de urgencia por hemorragia digestiva alta con compromiso hemodinámico. Otras indicaciones posibles incluyen niños, pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o de otras sustancias, embarazo, obesidad mórbida, desórdenes neurológicos o neuromusculares y pacientes no colaboradores o con delirio. Los procedimientos endoscópicos específicos que pueden requerir a un anestesiólogo incluyen la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la ultrasonografía endoscópica y los procedimientos terapéuticos complejos, muy prolongados y posiblemente incómodos, tales como la colocación de endoprótesis en el tubo digestivo superior y la esofagogastroduodenoscopia con drenaje de seudoquistes. Estas indicaciones son descritas detalladamente por Goulson y Fragneto en este número.

Un importante papel adicional de la anestesiología es garantizar la calidad de la sedación y mejorar la seguridad de la asistencia. En cada instalación debería establecerse un sistema para evaluar la medición de los resultados y las complicaciones relacionadas con la sedación. Actualmente no se ha aceptado universalmente ningún sistema de indicadores clínicos importantes de la calidad para evaluar la adecuación de la sedación. El orden de prioridades está en el registro de episodios adversos relacionados con la sedación: hipoxemia que requiere intervención sobre la vía aérea, hipotensión o bradicardia que precisa intervención farmacológica, aspiración pulmonar, laringoespasmo, utilización no prevista de agentes antagonistas e ingresos inesperados. Todos estos acontecimientos adversos, así como otros sucesos similares, se deben divulgar y analizar para identificar y solucionar las áreas de vulnerabilidad.19

La endoscopia digestiva ha evolucionado rápidamente desde una modalidad de diagnóstico primaria a ser ampliamente utilizada como modalidad terapéutica en la gestión de enfermedades gastrointestinales. Las direcciones futuras en la endoscopia GI ilustran la evolución en curso de este campo como una especialidad multidisciplinaria que combina avances en diversas áreas (radiología, bioingeniería, cirugía y gastroenterología). La naturaleza compleja de los siguientes procedimientos endoscópicos descritos requerirá la implicación creciente de los profesionales de la anestesiología para asegurar unos buenos resultados.

Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales

El área de investigación endoscópica más intensa es la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, del inglés natural orifice transluminal endoscopic surgery), una mezcla de cirugía general y gastroenterología que marca el inicio de una era de abordajes de la cavidad peritoneal sin incisiones. Este término fue inventado durante la primera reunión del Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research en julio de 2005.20,21

Actualmente, la NOTES se realiza con videoendoscopios flexibles que están disponibles en el mercado, los cuales se hacen avanzar a través de un orificio natural y que se utilizan para crear una incisión transvisceral controlada que ofrezca el acceso a la cavidad peritoneal. Una vez que el endoscopio se introduce en la cavidad peritoneal, los dispositivos endoscópicos se hacen avanzar a través de los canales de trabajo de los endoscopios, permitiendo así la visualización y la manipulación de tejidos abdominales. Al terminar el procedimiento, el punto de acceso peritoneal se cierra con los dispositivos endoscópicos y el endoscopio es retirado a través del orificio natural, con lo que se evita la necesidad de realizar incisiones en la pared abdominal.

Los primeros procedimientos transluminales fueron realizados en un modelo porcino en el año 2000y se han realizado intervenciones transluminales múltiples en ensayos con animales, que posteriormente se han divulgado en resúmenes y artículos completos.21 Las intervenciones más frecuentes son la gastroyeyunostomía, la colecistectomía, la ligadura y resección de órganos pélvicos, y la reparación de hernias de la pared abdominal.22 Las intervenciones intraperitoneales en humanos a través del estómago y las apendicectomías comenzaron en la India en 2003.23 Hasta el momento, sólo se ha descrito un número limitado de procedimientos de NOTES en el ser humano en EE. UU., pero se han realizado más procedimientos transluminales en humanos en todo el mundo.23,24,25

El primer procedimiento de NOTES en humanos publicado describía el rescate transgástrico de una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea prematuramente descolocada.26 La intervención comenzó con la dilatación endoscópica oral de la zona de la gastrostomía previa con un globo de dilatación del esófago. Se hizo avanzar, entonces, el endoscopio por la gastrostomía hacia la cavidad peritoneal, se aspiró el líquido libre de la cavidad peritoneal, se pasó un cable guía a través del lugar de la gastrostomía externa endoscópica percutánea hacia la cavidad peritoneal y se cogió con un cepo endoscópico. El endoscopio, el cepo y el cable guía fueron retirados hacia el estómago y hacia fuera a través de la boca. La nueva sonda de gastrostomía endoscópica percutánea fue insertada sobre el cable guía mediante la técnica estándar.

Recientemente han sido publicadas dos apendicectomías transvaginales puramente endoscópicas por dos grupos independientes de investigadores de Alemania y de la India.23,24 Cada grupo realizó una apendicectomía utilizando un gastroscopio flexible estándar y accesorios endoscópicos (fórceps de biopsia caliente, agujas cortantes, suturas de endoscopia, lazos desmontables endoscópicos). No hubo complicaciones y ambos pacientes se recuperaron rápidamente, con un seguimiento sin complicaciones.

Otras intervenciones de NOTES en seres humanos publicadas fueron llevadas a cabo como procedimientos híbridos con incisión transluminal y avance del endoscopio flexible hacia la cavidad peritoneal, junto con visualización laparoscópica directa. Estas comprenden dos apendicectomías transvaginales y una transgástrica, siete colecistectomías transvaginales y tres transgástricas, 10 peritoneoscopias diagnósticas transgástricas y tres biopsias hepáticas.21

Las peritoneoscopia transgástrica y las biopsias hepáticas fueron técnicamente simples y seguras, y proporcionaron información comparable a la exploración abdominal laparoscópica.25 Además de la observación laparoscópica, las colecistectomías transvaginales y transgástricas en seres humanos también utilizaron los instrumentos de laparoscópica para la tracción de la vejiga o para facilitar el acceso a la arteria cística y al conducto cístico. Hasta la fecha no se ha publicado ninguna complicación durante o después de procedimientos de NOTES en humanos.23,24,25,26

A pesar del entusiasmo que genera la NOTES simplemente debido al nuevo abordaje que exige, existen argumentos sólidos para su desarrollo continuado. Entre las posibles ventajas de los abordajes de la NOTES a los tejidos quirúrgicos peritoneales están la eliminación de las infecciones de la herida quirúrgica dependientes de la flora de la piel y de las eventraciones por la incisión quirúrgica, la reducción del dolor de la incisión y la posibilidad de provocar menores adherencias intraabdominales debido a que se utilizan áreas de acceso más pequeñas. Los desafíos que se deben superar para que la NOTES llegue a ser universalmente aceptada incluyen el acceso peritoneal fiable, la prevención de la infección, el desarrollo de dispositivos de sutura y anastomosis, la facilidad de orientación espacial, el desarrollo de una plataforma para múltiples trabajos, la gestión de las complicaciones intraperitoneales y el cierre visceral fiable. Una consideración también importante es el nivel de anestesia que se necesita para cada procedimiento específico. Todos estos principios constituyen el centro de intensos estudios multicéntricos de investigación y desarrollo. Dado que la NOTES ocupa un nicho médico que incorpora la entrada de expertos en cirugía y gastroenterología, la mejor formación puede residir en una educación integrada de ambas disciplinas. De hecho, esto puede significar el final de la formación clásica en cada campo respectivo, dando paso a un campo híbrido de cirugía endoscópica.

Sistema spyglass de visualización directa pancreaticobiliar

El sistema de la visualización directa SpyGlass es un sistema de visor madre-hijo que utiliza un duodenoscopio estándar, una hija con un visor/catéter de calibre 10 con un canal de trabajo de 1,2mm, y una sonda de fibra óptica de 0,77mm de diámetro destinada a proporcionar una visualización directa para aplicaciones de diagnóstico y tratamiento durante procedimientos endoscópicos del sistema pancreático biliar, incluyendo los conductos hepáticos, para identificar cálculos y estenosis.27,28 La CPRE convencional es guiada utilizando las imágenes bidimensionales en blanco y negro suministradas por la fluoroscopia, que podría conducir a un diagnóstico clínico inexacto o poco concluyente, haciendo necesaria una prueba adicional. En ensayos iniciales en un modelo animal, el sistema SpyGlass fue eficaz para el acceso, la visualización directa y la biopsia de todos los cuadrantes hepáticos. Además, los procedimientos con SpyGlass pueden ser realizados por un solo operador, a diferencia de la endoscopia digestiva alta terapéutica convencional, que requiere un operador y un ayudante.

El procedimiento de colangioscopia con el sistema SpyGlass se realiza con el catéter de acceso y administración colocado justo debajo del canal de trabajo del duodenoscopio. Este se coloca enfrente de la papila y la esfinterotomía en la medida en que sea necesaria. El sistema SpyGlass se introduce en el duodenoscopio terapéutico. Se realiza la canulación del conducto biliar y se utiliza el catéter SpyScope para dirigir la punta de prueba de la visualización de SpyGlass en el árbol biliar. Se realizan maniobras con el catéter de SpyScope y la sonda SpyGlass hasta el área de interés deseada dentro del conducto con visualización directa. Además, los conductos y las ramas de interés seleccionados se pueden examinar durante el avance y la retirada repetidos del sistema. Puede introducirse un fórceps de biopsia SpyBite guiado por el catéter SpyScope y realizarse una biopsia dirigida por endoscopia. También se puede utilizar, si es necesaria, la litotricia electrohidráulica a través de una sonda de litotricia electrohidráulica de calibre 3 introducida a través del canal de trabajo de 1,2mm. Una vez completado esto, se utiliza una cesta o un globo de recuperación de cálculos estándar para despejar el conducto de cualquier fragmento de cálculos restante.27,28

Una serie reciente de casos comparó los resultados de la CPRE convencional frente a la colangiopancreatoscopia asistida por duodenoscopia con un solo operador utilizando el sistema de visualización directa SpyGlass. La visualización directa con SpyGlass alteró el diagnóstico de los médicos o la estrategia de tratamiento en 19 de 22 pacientes que habían sido previamente examinados sin éxito utilizando la CPRE pero con sospecha de abrigar tumores, estenosis de conductos hepáticos, cálculos de conductos biliares retenidos o lesiones del conducto cístico. En general, la exploración con SpyGlass con o sin biopsia se logró sin dificultad técnica en 20 de los 22 casos.27,28

Esta nueva tecnología permite ahora medios ópticos de diagnóstico y terapéutica directos donde antes sólo estaba disponible la proyección de imagen radiográfica indirecta para dirigir la intervención. Se está investigando la ampliación de la posible aplicación de esta tecnología a otras regiones anatómicas del cuerpo humano actualmente demasiado alejadas o frágiles para la navegación instrumental estándar.29

Sistema halo

El sistema Halo (Halo 360 y Halo 90) es un dispositivo nuevo diseñado para tratar y retirar por ablación circunferencial la mucosa del esófago de los pacientes que tienen esófago de Barrett sin dañar las capas visuales subyacentes. Autorizado por la FDA estadounidense en 2001, el sistema Halo está disponible en el mercado desde enero de 2005.

Utilizando técnicas endoscópicas estándares con el paciente bajo sedación consciente, el sistema Halo facilita la ablación rápida de segmentos largos y cortos del esófago de Barrett en tres pasos. Inicialmente, los puntos de referencia anatómicos y la longitud del epitelio de Barrett se identifican por esofagoscopia. Entonces se utiliza un balón de calibrado para medir el diámetro interno del esófago y para seleccionar el catéter de ablación de calibre adecuado. Finalmente, se despliega un catéter de ablación por radiofrecuencia, que retira por ablación un segmento de 3cm de largo de epitelio de Barrett en menos de 1s. Una profundidad constante de ablación de menos de 1mm evita el daño de las capas submucosas de tejido.30

Dos estudios recientes establecieron que la utilización del sistema Halo era segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con esófago de Barrett y la displasia de alto o bajo grado.30,31 Después de dos sesiones de tratamiento, 10 de 11 pacientes tenían una respuesta completa para la displasia. El paciente con displasia persistente cambió de alto a bajo grado de displasia y tenía sólo islotes residuales pequeños de mucosa de Barrett. En el mismo grupo de pacientes, el diámetro interno del esófago fue idéntico antes del tratamiento y 10 semanas después, lo que confirmó que la ablación por radiofrecuencia, en contraste con otras técnicas ablativas y resectivas, no provoca una cicatriz o estenosis importante. En el mayor ensayo clínico del sistema Halo hasta la fecha, la duración media del procedimiento era menor de 30min. En la evaluación del seguimiento durante 1 año, el 70% de los pacientes estaban libres de esófago de Barrett y no se detectó ninguna estenosis o glándula cubierta en 3.007 biopsias de control.30,31,32

Resección endoscópica de mucosa/disección endoscópica de submucosa

La resección endoscópica de mucosa se ha incorporado en Asia como tratamiento curativo para los carcinomas superficiales en el intestino delgado. La técnica incorpora el acceso a las lesiones mucosas a través de un endoscopio, dividiendo el plano mucosa/submucosa de un segmento del tubo digestivo y eliminando la lesión mucosa mientras que preserva la submucosa y la adventicia de la víscera hueca. La experiencia con esta técnica en Europa occidental y América es limitada debido a la detección sistemática y al diagnóstico infrecuentes de cánceres gástricos precoces en comparación con las poblaciones japonesa y coreana.

La utilización de la resección endoscópica de mucosa, sin embargo, está aumentando fuera de Asia. Deprez et al.33 describen los resultados recientes de más de 170 pacientes belgas gestionados satisfactoriamente con la resección endoscópica de la displasia de esófago de alto grado o de carcinoma epidermoide y epitelio de Barrett o gástrico con alto grado de displasia o adenocarcinoma. Resultados similares fueron obtenidos por Ross et al.,34 quienes trataron a 16 pacientes entre 2003 y 2005. De los pacientes clasificados como T1aN0Mx utilizando ultrasonografía endoscópica previa al tratamiento y en los que se descubrió una histopatología compatible, ninguno presentó recurrencias en una evaluación de 17 meses de media después del tratamiento, según las biopsias endoscópicas de control. Recientemente Ell et al.35 divulgaron la remisión local completa de 99 de 100 pacientes sometidos a resección endoscópica de mucosa por presentar un adenocarcinoma de esófago de inicio limitado a la mucosa. Aunque el 11% sufrieron lesiones recurrentes o metacrónicas durante los 3 años siguientes al tratamiento, todos estos pacientes fueron tratados con éxito con la repetición de la resección endoscópica.

Los dispositivos innovadores han ido más allá de esta tecnología relativamente joven y Seewald et al.36 describieron su experiencia inicial con el recién introducido equipo Duette Multiband Mucosectomy Kit para el tratamiento precoz del carcinoma epidermoide de esófago. El dispositivo permite la ligadura y la resección repetida de regiones diana de mucosa sin la retirada y reinserción del endoscopio. Trataron con éxito a cinco pacientes con más que afectación semicircular de la pared del esófago y de una longitud media afectada de 2,8cm durante una sesión utilizando la resección endoscópica de mucosa. La estenosis después del tratamiento fue tratada con éxito utilizando sondas y no se observó ninguna recidiva 1 año después del tratamiento.

Además, se está introduciendo un dispositivo endoscópico rígido modificado para resecar mediante succión las lesiones mucosas. Este dispositivo funciona mediante succión de una gran área de mucosa a través de una ventana semicilíndrica transparente y perforada. La resección de la mucosa se realiza utilizando un anillo eléctrico con una profundidad constante de 1mm. Jaquet et al.37 realizaron la resección endoscópica de mucosa en una serie ensayos con animales utilizando mucosectomías semicirculares y circunferenciales de 2 a 6cm de largo. Se observó el margen profundo de la resección de las muestras para localizarlo exactamente en el nivel de la submucosa.

A pesar de los objetivos aparentemente directos de la resección endoscópica de mucosa, se ha informado de la dificultad de evaluar correctamente la profundidad de la invasión del tumor y de un aumento de las recidivas locales en casos de lesiones amplias, porque tales lesiones son a menudo resecadas de forma fragmentaria. Una innovación en la resección endoscópica de la mucosa estándar denominada disección endoscópica de submucosa permite la disección directa de la submucosa y la resección en bloque de lesiones amplias. Sin embargo, la disección endoscópica de submucosa no está limitada por el tamaño de la resección. Todavía se asocia a una incidencia más alta de complicaciones que la resección endoscópica de mucosa y requiere un alto nivel de habilidad endoscópica.38

La disección endoscópica de submucosa permite el mismo abordaje empleado para la resección mucosa, salvo que el plano submucoso más profundo de tejido se abre con la ayuda de la elevación del tejido utilizando soluciones como salino, glicerol, hialuronato sódico o fructosa inmediatamente antes de la disección. Aunque es técnicamente exigente, la disección endoscópica de submucosa es absolutamente eficaz. Imagawa et al.39 han publicado un índice de curación en las resecciones en bloque del 84% desde 2002 hasta 2005. El índice de perforaciones fue del 6% y todas las perforaciones se gestionaron por endoscopia. No se observó ninguna recidiva local de las 119 lesiones resecadas 1 año después de la disección. Esta técnica se ha aplicado con éxito incluso en pacientes sometidos a resección endoscópica de mucosa previa insuficiente. Oka et al.40 ha informado de la disección y la resección exitosas en 14 de 15 pacientes que tenían enfermedad residual después de la resección de la mucosa. No se observó ninguna recidiva durante un período medio de seguimiento de 18 meses. Actualmente se está evaluando esta técnica para la resección de tumores subepiteliales gástricos de la capa muscular propia, entre los que se encuentran los tumores gastrointestinales del estroma. Lee et al.41 han comunicado el éxito de la supresión de 9 de 12 lesiones resecables en 11 pacientes entre 2004 y 2006. Ninguno de los pacientes presentó perforación o hemorragia.

Endoscopia de alta resolución y aumento, y cromoendoscopia

Para identificar las lesiones tratables con el sistema Halo, la resección de mucosa endoscópica y las modalidades de tratamiento de disección endoscópica de submucosa, fueron necesarios avances en las capacidades de las técnicas de imagen endoscópicas. La endoscopia convencional está caracterizada por una resolución desde 100.000 hasta 300.000 píxeles. Las generaciones subsecuentes de técnicas endoscópicas precisan cámaras fotográficas de 400.000 e incluso 850.000 píxeles que se denominan endoscopios de alta resolución. Estos endoscopios están equipados con enfoque óptico integrado por lentes móviles impulsadas por motor. El cambio en el foco de la lente proporciona una ampliación considerable del área observada, de 80 a 200 veces. Se utiliza en el diagnóstico de anormalidades sutiles de la mucosa de 1 a 2mm de diámetro para detectar cambios tumorales precoces y para dirigir la biopsia exacta de cambios patológicos.42,43

La técnica de cromoendoscopia utiliza un colorante local que se aplica en la membrana de la mucosa durante la endoscopia para caracterizar los cambios mejor. Ha llegado a ser útil en el diagnóstico precoz de tumores y de otras enfermedades no neoplásicas. El método es barato, los agentes colorantes son de fácil acceso, no son tóxicos y no tienen efectos secundarios conocidos si se utilizan en las pequeñas cantidades recomendadas.

La cromoendoscopia llegó a ser más importante cuando se introdujeron los métodos de la endoscopia de alto aumento y de alta resolución.44,45 El contraste de la cromoendoscopia que tiñe las depresiones mucosas utiliza una solución de índigo carmín (pigmento azul) de 1 a 25ml al 0,1% hasta el 1%, dependiendo del tamaño de la zona examinada. La mucosa se examina inmediatamente después de que se ha administrado el colorante. El método se utiliza para detectar los tumores precoces del esófago, del estómago y del colon, y para diagnosticar el esófago de Barrett, para valorar la atrofia vellosa del intestino y para detectar pérdida discreta de mucosa.46,47

Diversos agentes colorantes que son absorbidos por cierto tipo de células se utilizan en la tinción absorbente. La solución de Lugol (un agente de color marrón oscuro) tiñe las células ricas en glucógeno del epitelio del esófago. Después de la administración, el epitelio del esófago normal, liso y no queratinizado se vuelve marrón oscuro o marrón verdoso. Es sugestivo de un epitelio anormal si el color no cambia, como en la esofagitis erosiva y en los focos tumorales de metaplasma o displasia. La imposibilidad de distinguir entre diversas enfermedades requiere biopsias repetidas de los cambios de la mucosa. El azul de metileno al 0,2% es un agente que tiñe de azul y es absorbido activamente por las células epiteliales del intestino delgado y grueso. El azul de toluidina se acumula en las células displásicas y anormales con proliferación creciente del ácido desoxirribonucleico (ADN). El azul de toluidina tiñe las células displásicas y neoplásicas, pero no las benignas, de azul marino o azul purpúreo oscuro. Otros agentes colorantes utilizados en cromoendoscopia de absorción son el violeta de genciana, que difunde en depresiones de la mucosa, y el violeta cristal, que tiñe focos de metaplasma intestinal. La cromoendoscopia de absorción se utiliza para diagnosticar los primeros estadios del cáncer de esófago y del esófago de Barrett, para localizar focos de metaplasma intestinal dentro del estómago, para identificar mucosa gástrica ectópica en el duodeno, y para detectar adenomas y el adenocarcinomas de colon.48 La aplicación de estos colorantes diversos prolonga la duración de los procedimientos endoscópicos considerablemente, lo que hace necesario prestar una mayor atención a las necesidades de la sedación.

Enteroscopia con balón profundo

La videoenteroscopia es una nueva técnica endoscópica de visualización del intestino delgado. Fue diseñada por Yamamoto et al. en 2001.49 Un enteroscopio típico de balón doble consta de un endoscopio de 200cm de largo, de un tubo externo semiplástico de 145cm de longitud y de dos globos de látex para fijar mejor el endoscopio dentro del intestino delgado y facilitar la penetración. El endoscopio se puede insertar a través del estómago o se puede utilizar en un abordaje desde la válvula ileocecal. La elección de la ruta depende de la localización prevista de la patología. Si se necesita examinar todo el intestino delgado, deben utilizarse ambas rutas de inserción después de marcar el punto de destino más lejano con un marcador de submucosa durante el primer examen. El alcance del punto marcado durante el examen siguiente utilizando la otra ruta implica que la toda la longitud del intestino delgado ha sido examinada. Se han descrito técnicas con balón doble o único, así como técnicas espirales de endoscopia. El examen de todo el intestino delgado suele llevar más de 2h de promedio, con una necesidad creciente de sedación y de administración de anestesia. La técnica es efectiva en el 80 al 90% de casos y su fallo más frecuente se debe a adherencias postoperatorias.50 La enteroscopia con balón profundo se recomienda en la evaluación de la enfermedad de Crohn que afecta al intestino delgado, en la identificación de un foco de sangrado, en la detección de estenosis y de cambios neoplásicos del intestino delgado, y en la investigación de causas poco claras de diarrea crónica y de malabsorción.51 Se han descrito pocas complicaciones, como pancreatitis y perforación o microperforación del intestino delgado, que fueron tratadas de forma conservadora.52,53 Además de las posibilidades de diagnóstico, la enteroscopia permite la biopsia de áreas afectadas y el tratamiento endoscópico. El método de la enteroscopia de balón doble se ha descrito ampliamente y en la actualidad se considera el «estándar de oro» en el diagnóstico y en el tratamiento endoscópico de las enfermedades del intestino delgado. La duración creciente del examen, de las necesidades de sedación y del empleo de la fluoroscopia puede plantear algunas limitaciones al procedimiento.

Resumen

Para que un cribado de detección sistemática del cáncer colorrectal de base poblacional resulte exitoso se requieren prácticas de colonoscopia eficientes que incorporen un alto rendimiento de procesamiento, así como que tengan en cuenta la seguridad y la satisfacción del paciente. En la actualidad existen diversas modalidades de sedación administrada por personal no anestesista, algunas disponibles y otras en desarrollo, que pueden satisfacer estos requisitos. Los procedimientos endoscópicos de gastroenterología modernos son complejos y exigen toda la atención del gastroenterólogo y la absoluta colaboración del paciente. Muchos de estos procedimientos también requerirán los conocimientos, las habilidades, las capacidades, y la experiencia del anestesiólogo para asegurar unos resultados óptimos del procedimiento y de los pacientes.

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