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Hematuria. Actitud de urgencias en atención primaria

Hematuria. An emergency attitude in primary care

María José Clemente Millán a, Juana María González Barranco a, José de Burgos Marín a, Rocío García Luque a, Emilio Ildefonso García Criado b, José Torres Murillo c

a Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.
b Médico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avenida de América. Córdoba.
c Médico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.

Sr. Director: Denominamos hematuria a la presencia de sangre en orina y, en términos generales, casi siempre traduce una afección nefrourológica. Debe destacarse, no obstante, que esta mezcla de sangre en la orina deberá ser por encima del esfínter estriado de la uretra ya que, si no es así, se trataría de una uretrorragia (expulsándose al exterior por el meato uretral de forma espontánea e independiente al acto de la micción)1.

La hematuria resulta importante tanto para el paciente (por el hecho de ser un síndrome hemorrágico, con todo su contexto), como para el médico, ya que la causa más común en varones de 40 a 60 años es el tumor vesical, seguido de litiasis e infección del tracto urinario; en cambio, en las mujeres de la misma edad, la causa más frecuente es la infección urinaria y a continuación la litiasis y los tumores vesicales. En ambos sexos después de los 60 años la causa más común es el tumor vesical2.

Podemos clasificarlas de diferentes formas:

1. Según su intensidad

Microscópica o microhematuria. Se define como la presencia de más de 3 hematíes por campo en orina fresca. No obstante, aproximadamente un 3% de las personas presentan microhematuria sin ninguna significación clínica.

Macroscópica o macrohematuria. A partir de 100 hema tíes por campo se comienza a distinguir al ojo humano la hematuria, aunque el color puede variar desde el color rojo intenso en las hematurias antiguas.

2. Según el chorro de la micción o la prueba de los tres vasos de Guyon3,4.

Hematurias iniciales. Se sospecharán afección uretral, prostática o del cuello vesical.

Hematurias terminales. Indican un origen vesical.

Hematurias totales. Indican origen supravesical, aunque cuando la hematuria es muy intensa puede estar originada en cualquier zona del tracto urinario.

3. Según su estabilidad hemodinámica

Ligera. Es aquella que no produce repercusión analítica (de la serie roja) ni hemodinámica.

Moderada. Conlleva un descenso de los valores analíticos (de la serie roja), requiriendo transfusiones de menos de 6 unidades de concentrados de hematíes para su normalidad hemodinámica.

Grave. La hematuria que requiere transfusión de seis o más unidades de concentrados de hematíes para su control hemodinámico.

4. Según su etiología

a) Hematurias por nefropatías médicas:

­ Nefropatías por afectación del glomérulo: glomerulonefritis postestreptocócica, glomerulosclerosis focal, nefropatía IgA, etc.

­ Nefropatías a expensas del intersticio y sistema pielocalicial.

­ Nefropatías por lesión del sistema arteriolar renal: periarteritis nudosa, hipertensión arterial, angeítis de Wegener, etc.

­ Hematurias médicas sin nefropatías: hemofilias, leucemias, etc.

b) Hematurias por tumores:

­ Hematurias por infecciones.

­ Hematurias por traumatismos.

­ Hematurias por litiasis.

­ Hematurias secundarias a fármacos: analgésicos, ciclofosfamida, anticoagulantes, etc.

­ Hematurias secundarias a nefromegalias no neoplásicas: poliquistosis renal, hidronefrosis, etc.

­ Hematurias por patología venosa: trombosis.

­ Hematurias por enfermedad arterial: trombosis, embolia, etc.

­ Hematurias por fístulas arteriovenosas.

­ Hematurias por hipercalciurias.

­ Hematurias esenciales.

­ Hematurias por radiación.

­ Hematurias por estrés: hematurias de los deportistas.

­ Hematurias posparto.

­ Hematurias por ex vacuo.

En primer lugar, habrá que descartar aquellos casos que pudieran confundirse con una hematuria verdadera (tabla 1)5.

En el diagnóstico de las hematurias se deberá comenzar con6:

1. Anamnesis y exploración dirigida a:

a) Antecedentes:

­ Antecedentes patológicos: genitourinarios, litiásicos, biopsia renal, sondajes vesicales, etc.

­ Antecedentes no patológicos: ejercicio, masturbación, exposición al frío, fármacos, etc.

­ Antecedentes traumáticos.

­ Antecedentes familiares: hipertensión arterial, enfermedad de Alport, hemofilia, enfermedad renal, etc.

­ Otros: necrosis papilar, síndrome de Goodpasture, hemoptisis, intoxicación por ácido acetilsalicílico, glomerulonefritis postestreptocócica, etc.

b) Síntomas o signos acompañantes:

­ De tipo general: fiebre, edemas, síndrome constitucional, etc.

­ De tipo urinario: disuria, polaquiuria, estranguria, tenesmo, oliguria, dolor lumbar o en hipogastrio, etc.

2. Pruebas complementarias:

­ Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario (sobre todo para valorar la serie roja).

­ Estudio de coagulación.

­ Bioquímica. Fundamentalmente con urea, creatinina y potasio.

­ Orina completa y sedimento y, en ciertos casos, urea, creatinina, sodio y potasio urinario.

­ Urocultivo.

­ Radiografía de tórax y abdomen. Suele poner en evidencia la presencia de borramientos de la línea del psoas (por procesos perirrenales), siluetas renales deformadas por masas renales, presencia de imágenes litiásicas en el trayecto urinario, neumoluminograma renoureteral en casos de pielonefritis enfisematosa (signo patognomóni co), etc6. 402981

No obstante, deberemos conocer ciertos rasgos diferenciales de las etiologías para el diagnóstico de las hematurias3.

a) Nefropatías médicas glomerulares. Suelen ser hematurias sin coágulos (gracias a la urocinasa secretada por el riñón que impide la formación de los mismos). También se asocian a edemas e intensa proteinuria, cilindros hemáticos e irregularidad morfológica de los hematíes. No suelen presentar síntomas miccionales, y lo más importante en la historia clínica es la presencia de infección previa estreptocócica, presencia de hemoptisis (síndrome de Goodpasture), presencia de eritema o artritis o enfermedad multisistémica (lupus eritematoso sistémico, etc.), herencia y sordera (enfermedad de Alport), de IgA (enfermedad de Berger), etc.

b) Nefropatías tubulointersticiales o renovasculares. En este tipo de enfermedad la proteinuria suele ser de intensidad variable pero de menor cuantía que en las glomerulares. Los eritrocitos suelen ser de morfología normal y la historia clínica suele precisar su mecanismo: tratamiento con anticoagulantes, ejercicio físico, fibrilación auricular, consumo de analgésicos y otros fármacos, diabetes mellitus (necrosis papilar), etc.

c) Patología de la vía urinaria. En la hematuria de la vía urinaria el 75% tienen su origen en tumores, litiasis e infecciones, como ya nos hemos referido, siendo el 13% de los tumores renales y vesicales asintomáticos (sólo presentan microhematuria), por lo que ante este tipo de pacientes debe descartarse, en primer lugar, una enfermedad neoplásica.

d) Litiasis urinaria. La hematuria suele ser provocada por la lesión o erosión del tejido urotelial al movilizarse el cálculo (sobre todo con los movimientos). Frecuentemente suele asociarse a dolor, salvo en los cálices, que son indoloros. La hematuria suele ser de mayor cuantía si se asocia a sobreinfección.

e) Tumores de la vía urinaria. Deben considerarse en pacientes mayores de 40 años4.

­ Prostáticos. Este tipo de tumores la hematuria suele ir acompañada de semiología prostática (micción retardada, pérdida de fuerza, estranguria, goteo terminal, tenesmo vesical y polaquiuria), también presentan dolor lumbosacro y/o perineal, y el tacto rectal pone de manifiesto una próstata (firme, de consistencia petrea e irregular).

­ Vesicales. Suele ser una hematuria terminal y es el síntoma cardinal de este tipo de tumores. El 20% suele ser intensa y con coágulos provocando retención urinaria y también se asocia con infección.

­ Renales y vía excretora alta. Se manifiesta como una hematuria total, insidiosa y espontánea, de carácter intermitente y abundante. A menudo presentan coágulos alargados que pueden desencadenar una clínica de cólico renoureteral4.

­ Procesos infecciosos de la vía urinaria. Es la causa más frecuente de hematuria, pero suele asociarse con otras enfermedades. La clínica suele basarse en la tríada de dolor, síndrome miccional y/o fiebre. La orina a veces es fétida y con olor amoniacal, y el sedimento pone en evidencia piuria y bacteriuria (tabla 2)7,8.

El tratamiento de las hematurias, como síntoma que es, debe enfocarse (salvo que haya repercusión hemodinámica) en el contexto de la enfermedad o de la etiología que la produzca, ya que sólo así se podrá acabar con su proceso. No obstante, deben aplicarse las medidas generales como aporte de líquidos y medidas locales, así como sondaje vesical con sonda de 3 vías antihematúrica, lavado vesical con suero fisiológico, etc.

En el ámbito de urgencias, el tratamiento de la hematuria será el siguiente2,5:

1. Tratamiento de las hematurias macroscópicas del tracto urinario alto:

a) Hematuria ligera:

­ Reposo relativo.

­ Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos (más de 3 l/día) salvo contraindicaciones cardíacas de sobrecarga de volemia.

­ Lavado vesical con suero fisiológico si lo requiere para evitar coágulos y problemas de retención; con su sondaje vesical de 3 vías (antihematúrica).

­ Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada y grave: 402982

­ Reposo absoluto.

­ Canalizar la vía venosa periférica y mantener con un suero cristaloide y/o para indicación de transfusión de serie roja.

­ Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

­ Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías permanente conectada a bolsa colectora.

­ Lavado vesical con suero lavador de fisiológico continuo para evitar coágulos.

­ Diagnóstico etiológico mediante hospitalización.

2. Tratamiento de las hematurias macroscópicas procedentes del aparato urinario inferior:

a) Hematuria ligera:

­ Reposo relativo.

­ Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

­ Lavado vesical continuo con suero fisiológico si lo requiere; con sondaje vesical de 3 vías (antihematúrica).

­ Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada o grave:

­ Reposo absoluto.

­ Canalizar vía venosa periférica y mantener con un suero cristaloide y/o para indicación de transfusión de concentrado de hematíes si lo requiere.

­ Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

­ Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías permanente conectada a bolsa colectora.

­ Lavado vesical con suero lavador de fisiológico permanente para evitar coágulos; si los hubiera habrá que extraerlos previamente con jeringa de 50 ml (de cono ancho).

­ Diagnóstico etiológico mediante hospitalización.

­ En la actualidad hay cada vez más autores que suelen asociar al tratamiento de las hematurias un antiséptico urinario (ácido pipemídico, norfloxacino, ofloxacino o ciprofloxacino) por su gran asociación con la enfermedad infecciosa del tracto urinario2,5,6.

Bibliography

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2.Prieto Castro R, Montero Pérez FJ, Requena Tapia MJ, Leva Vallejo M, Regueiro López JC, Jiménez Murillo L et al. Hematuria. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez J, editores. Protocolos de actuación en medicina de urgencias (1.ª ed.). Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1995; 221-224.
3.Messing EM, Young TB, Hunt UB. Hematuria home screening: repeat testing results. Urology 1995; 154: 57-61.
4.Stephen HT. Trastornos de los órganos genitales del varón. En: David M. Cline HC et al, editores. Medicina de urgencias (4.ª ed.). Vol. 1. McGraw-Hill Interamericana, 1998; 370-374.
5.Samblas García RJ, De Cabo Ripio M, Salinas Casado J. Hematuria. En: Manual para residentes "Urgencias en urología". Madrid: Jarpyo Ed., 1996; 98-108.
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8.Fitzwater DS, Wyatt RJ. Hematuria. Pediatr Rev 1994; 15: 102-109
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