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Rev Esp Med Legal 2013;39:78-81 - DOI: 10.1016/j.reml.2012.11.005
Medicina forense práctica
Utilidad de la Lista de Palabras de la Wechsler Memory Scale-III para valorar la memoria episódica verbal en la evaluación forense
Usefulness of the word list of the Wechsler Memory Scale-III to assess verbal episodic memory during forensic evaluation
Montserrat Alegreta,??, , Ana Espinosaa, Marta Ibarriaa, Pilar Cañabatea, Mercè Boadaa,b
a Fundació ACE, Institut Català de Neurociències Aplicades, Barcelona, España
b Hospital Universitari Vall d’Hebron-Institut de Recerca, Universitat Autònoma de Barcelona (VHIR-UAB), Barcelona, España
Introducción

En la práctica clínica existen diversos tests neuropsicológicos de cribado ampliamente utilizados para valorar el estado cognitivo de los pacientes, tales como el Mini-Mental State Examination y el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC). Un estudio reciente de López y Martí (2011)1 demostró la utilidad del MEC en el ámbito forense como medida breve, sencilla, objetiva, cuantitativa y fiable del deterioro cognitivo. Sus reconocidas ventajas en el campo clínico y de investigación son aprovechables para valorar, de manera rápida y orientativa, a los sujetos implicados en procesos judiciales (víctimas, testigos, presuntos incapaces, etc.).

No obstante, cabe tener en cuenta que aunque los tests neuropsicológicos de cribado son de gran utilidad para valorar la gravedad del deterioro cognitivo, no sirven para determinar si una persona es capaz de tomar una decisión acertada sobre un problema en concreto. Para ello, se requieren pruebas neuropsicológicas sensibles a las funciones cognitivas relacionadas con la naturaleza del problema a resolver y que estén adaptadas a la población objeto de estudio.

Así, la correcta evaluación de las capacidades cognitivas requerirá de pruebas neuropsicológicas administradas por especialistas capaces de extrapolar la afectación de las funciones cognitivas sobre la capacidad de tomar decisiones referentes a temas que afectan la vida diaria del sujeto. Debemos tener en cuenta que para poder determinar si una persona tiene capacidad de decisión, no existe ninguna batería neuropsicológica ni test específico para dicha valoración. Esta afirmación es lógica, puesto que si nos detenemos a pensar en la cantidad de decisiones que la vida nos puede llevar a tomar, nos encontramos ante una amplia variedad de circunstancias.

En general, los requisitos necesarios para decidir adecuadamente consisten en tener la capacidad de prestar atención a la tarea decisoria, comprender los elementos que la integran, compararlos con la información autobiográfica, episódica y semántica almacenada en la memoria, valorar las posibles consecuencias de las diferentes decisiones posibles, integrarlo todo mediante procesos de razonamiento abstracto y expresar la decisión tomada de una forma comprensible.

En un intento de aproximación, se han publicado sugerencias sobre qué pruebas pueden ser más útiles para valorar las funciones cognitivas que intervienen en la toma de decisiones, pero en cada caso particular se deberá tener en cuenta el motivo de la evaluación, es decir, el tipo de toma de decisión al que se refiere, las funciones cognitivas implicadas y la situación que influye en dicha toma de decisión. El juicio sobre la capacidad debería realizarse de una forma global, teniendo en cuenta tanto la capacidad para tomar la decisión como de valorar sus posibles consecuencias sobre dicho problema. Así, por ejemplo, un paciente con demencia tipo Alzheimer podría no ser capaz de decidir sobre problemas referentes a su patrimonio, pero aún sería capaz de decidir si quiere vivir con su mascota hasta el final de sus días. Una decisión aparentemente poco trascendente, pero que implica aspectos emocionales para el bienestar de la persona. El Documento Sitges2 surgió de la necesidad de valorar sobre qué es capaz de decidir una persona a partir de los resultados de las valoraciones neurológica y neuropsicológica, y el contexto psicosocial, las cuales permiten valorar la capacidad para decidir y resolver un determinado tipo de problema en un determinado contexto.

En este artículo nos centraremos en una prueba útil para valorar la memoria episódica. Esta consiste en la capacidad de recuperar información sobre los hechos que nos han sucedido, o conocimientos que hemos adquirido recientemente o en un pasado lejano. Como se menciona en el Documento Sitges2, en la toma de decisiones interviene de manera decisiva la experiencia previa, y para ello la memoria es crucial. No obstante, en función del tipo de decisión a tomar, la memoria tendrá una mayor o menor implicación, con lo que la valoración del rendimiento amnésico y, en caso de alteración el patrón de afectación, ayudará a poder determinar si el sujeto es capaz de tomar una determinada decisión o no.

Indicaciones y administración de la Lista de Palabras de la Wechsler Memory Scale-III

La Lista de Palabras de la Wechsler Memory Scale, tercera edición (WMS-III)3 permite valorar la capacidad para aprender una lista de palabras mediante la repetición, así como la memoria a largo plazo, primero sin proporcionar ayuda al sujeto (es decir, por evocación libre) y, posteriormente, con ayuda (mediante una tarea de reconocimiento).

La Lista de Palabras de la WMS-III consta de 12 palabras sin relación semántica ni fonética que se leen en voz alta al sujeto durante 4 ensayos consecutivos y este debe intentar recordar cada vez todas las que pueda, en cualquier orden. Transcurridos entre 25 y 35minutos, se pide al sujeto que evoque todas las palabras que recuerde. Finalmente, para facilitar el recuerdo de las palabras que no ha evocado libremente, se le lee en voz alta una lista de 24 palabras (las 12 de la lista anterior más 12 palabras nuevas) en las que tendrá que contestar «sí» si pertenecía a la lista de palabras de la prueba de memoria o «no» si no estaba. Como se puede observar en la figura 1, se registran las puntuaciones de la fase de aprendizaje, consistente en la suma de palabras evocadas libremente durante los 4 ensayos, de la retención verbal a largo plazo y de la tarea de reconocimiento (número de respuestas correctamente reconocidas y falsos reconocimientos) (fig. 1).

Figura 1.
(0.25MB).

Lista de Palabras de la Wechsler Memory Scale-III.

Aunque el test original constaba de una lista de interferencia, en este artículo proponemos utilizar una versión abreviada con una sola lista de palabras, cuyos datos normativos se han publicado recientemente en sujetos españoles a partir de 50 años4. Hemos elegido esta prueba porque es más breve que otras parecidas (p. ej.: Prueba de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey), evitando el cansancio en adultos mayores, relativamente fácil de administrar, disponemos de baremos correspondientes a la población diana y permite valorar el patrón de memoria afectado.

A continuación, las instrucciones de la prueba se presentan en cursiva, las cuales pertenecen al manual de aplicación de la WMS-III para la población española3. Se deben leer al sujeto en voz alta y clara, asegurándose de que las ha entendido. En caso contrario, se debería insistir hasta su correcta comprensión.

Voy a leerle una lista de palabras. Escuche atentamente. Cuando termine le pediré que repita todas las palabras que recuerde. No importa el orden, solo trate de recordar el mayor número de palabras posible. ¿Está preparado? Se leerá la lista A a razón de una palabra cada 1,5segundos, aproximadamente. Cuando acabe de leer la lista completa: Ahora dígame todas las palabras que recuerde. Para evitar un efecto práctica, en la visita de seguimiento es conveniente administrar una forma alternativa de la lista, es decir, la lista B.

Se repetirá el mismo procedimiento en los intentos 2 al 4, diciendo: Voy a leer otra vez las mismas palabras y cuando termine quiero que repita de nuevo todas las palabras que recuerde, incluidas las que ya dijo antes. No importa el orden. Recuerde el mayor número de palabras que pueda.

Para valorar la retención verbal, transcurridos entre 25 y 35minutos, se le dirá al sujeto: ¿Recuerda la lista de palabras que le leí 4 veces anteriormente? Ahora quiero que me diga, una vez más, todas las palabras que recuerde de esa lista.

Se marcará el lugar correspondiente a cada palabra recordada correctamente y se anotarán las intrusiones o falsas memorias, es decir, las respuestas que no correspondan a palabras de la lista leída.

En cuanto a la puntuación, se registrará un punto por cada respuesta correcta (las que tienen marcas) en cada ensayo y en la memoria a largo plazo, teniendo en cuenta que cada palabra recordada correctamente se puntúa una sola vez, es decir, las repeticiones de palabras correctas no se tienen en cuenta.

Una vez nos aseguremos de que el sujeto no puede recordar más palabras, se procederá a la tarea de reconocimiento: Ahora voy a decirle algunas palabras. Escuche atentamente. Diga «sí» si la palabra estaba en la primera lista de palabras, la que repetí 4 veces. Diga «no» si la palabra es nueva y no estaba en esa lista. Si el sujeto no contesta nada, se le debe decir: Conteste lo que crea que es correcto, aunque no esté seguro/a.

En la tabla 1 se muestran los rangos de puntuaciones de la Lista de Palabras de la WMS-III.

Tabla 1.

Ítems de la Lista de Palabras de la WMS-III

Item  Rango puntuación  Función 
Ensayo 1  0-12  Atención 
Suma ensayos 1-4  0-48  Aprendizaje verbal total 
Ensayo 4-1  0-12  Curva de aprendizaje verbal 
Retención  0-12  Memoria a largo plazo verbal 
Ensayo 4 - retención  0-12  Olvido 
Reconocimiento: respuestas correctas  0-12  Memoria de reconocimiento verbal 
Reconocimiento: falsas memorias  0-12  Memoria de reconocimiento verbal 
Reconocimiento total  0-24  Memoria de reconocimiento verbal 
Corrección e interpretación de las puntuaciones en la Lista de Palabras de la Wechsler Memory Scale-III

Nuestro equipo publicó recientemente los datos normativos de las puntuaciones en la Lista de Palabras de la WMS-III4. Para facilitar la corrección de esta prueba, en este artículo se detalla la media y desviación estándar del rendimiento en el primer ensayo (tabla 2), en la memoria a largo plazo, olvido (ensayo 4 - retención verbal) y tarea de reconocimiento (tabla 3). Esto permite concluir si un sujeto muestra el rendimiento esperable por su edad y nivel de escolaridad, basándonos en datos de la población diana. Además, en la tabla 4 se presentan los percentiles de las puntuaciones de la Lista de Palabras de la WMS-III, con lo que una puntuación correspondiente al percentil 10 estaría indicando que solo el 10% de la población diana tendría un peor rendimiento.

Tabla 2.

Puntuaciones estandarizadas del primer ensayo de la Lista de Palabras de la WMS-III por rangos de edad y escolaridad

  <65  65-74  >74 
Estudios mínimos  3,78 (0,97)  3,68 (1,31)  3,71 (1,53) 
Estudios primarios o bachillerato  4,75 (1,04)  4,67 (1,40)  3,91 (1,15) 
Estudios universitarios  5,32 (1,22)  4,95 (1,58)  4,67 (1,45) 
Tabla 3.

Puntuaciones estandarizadas de la memoria a largo plazo, olvido (ensayo 4 - retención verbal) y reconocimiento de la Lista de Palabras de la WMS-III por rangos de edad

  <65  65-74  >74 
Retención  7,84 (0,25)  7,22 (0,20)  6,02 (0,25) 
Olvido (ensayo 4 - retención)  1,91 (0,20)  2,22 (1,16)  2,64 (0,20) 
Reconocimiento total  23,06 (0,15)  22,87 (0,12)  22,39 (0,15) 
Tabla 4.

Percentiles de las puntuaciones en la Lista de Palabras de la WMS-III

Función  Percentiles
  10  25  50  75  90 
Aprendizaje total (ensayo 1 + 2 + 3 + 4)  22  26  30  33  37 
Retención  10 
Olvido (ensayo 4 - retención) 
Reconocimiento total  21  22  23  24  24 

Las puntuaciones obtenidas en la Lista de Palabras de la WMS-III permiten valorar la capacidad de aprendizaje de una lista de 12 palabras mediante la repetición y, posteriormente, la memoria audio-verbal a largo plazo, primero sin proporcionar ayuda al sujeto (es decir, por evocación libre) y, posteriormente, con ayuda (mediante una tarea de reconocimiento). Así, los resultados obtenidos en esta prueba permiten discernir entre una afectación de memoria de tipo: a) disejecutivo: implicaría circuitos fronto-subcorticales, en la que aunque el sujeto no recuerde la información espontáneamente, probablemente por un déficit de organización de la información, con ayuda, es capaz de recordarla o se beneficia claramente, y b) hipocámpico: implicaría áreas hipocámpico-límbicas, en la que por más ayudas que se le proporcionen, el sujeto no será capaz de recordar aquella información porque no la ha almacenado y, por tanto, la ha olvidado. Mientras que el sujeto con un patrón de afectación de tipo disejecutivo podrá recuperar la información y utilizarla para tomar una determinada decisión, el patrón de tipo hipocámpico causará una reducción de la información necesaria para decidir.

Aplicación en medicina forense

La versión abreviada de la Lista de Palabras de la WMS-III, al igual que ocurre con otras pruebas de amplio uso clínico e investigador, puede ser de utilidad en la medicina forense práctica para valorar la memoria episódica en adultos a partir de 50 años, tanto en enfermedades neurodegenerativas como la demencia tipo Alzheimer u otras demencias, como en otras afecciones neurológicas (cerebrovasculares, traumatismo craneoencefálico, etc.). Se trata de una prueba breve y relativamente fácil de administrar, que permite detectar la alteración de la capacidad de aprendizaje y retención verbales, así como determinar el patrón de memoria afectado para poder concluir si una persona es capaz de decidir sobre un tema concreto.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
J. López Miquel,G. Martí Agustí
Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)
Rev Esp Med Legal, 37 (2011), pp. 122-127
2
Documento Sitges 2009. Capacidad para tomar decisiones durante la evolución de una demencia: reflexiones, derechos y propuestas de evaluación,
3
D. Wechsler
Escala de memoria de Wechsler-III
Manual de aplicación y puntuación, TEA Ediciones SA, (2004)
4
M. Alegret,A. Espinosa,G. Vinyes-Junqué,S. Valero,I. Hernández,L. Tárraga
Normative data of a brief neuropsychological battery for Spanish individuals older than 49
J Clin Exp Neuropsychol, 34 (2012), pp. 209-219 http://dx.doi.org/10.1080/13803395.2011.630652
Autor para correspondencia. (Montserrat Alegret malegret@fundacioace.com)
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